類風濕性關節(jié)炎診療指南課件

定義與流行病學病因與病理臨床表現(xiàn)輔助檢查類風關的診斷治療方案及原則類風濕性關節(jié)炎的預后提綱類風濕性關節(jié)炎的定義一種以致殘性多關節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。本病以慢性、對稱性、破壞性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，其中雙手、腕、膝、踝和足關節(jié)受累最常見。RA患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結節(jié)及淋巴結腫大等關節(jié)外表現(xiàn)。RA如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病情會逐漸發(fā)展，甚至導致關節(jié)殘毀畸形，功能喪失，具有很高的致殘率。

流行病學類風濕性關節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0.01%-0.05%之間，患病率為0.18%-1.07%不等。其發(fā)病具有一定的種族差異，印第安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。類風濕性關節(jié)炎在各個年齡中皆可發(fā)病，發(fā)病高峰在30-50歲。一般女性發(fā)病高于男性，男女之比為1:3。病因學類風濕性關節(jié)炎是一種抗原驅動、T細胞介導的全身性自身免疫性疾病。感染和自身免疫反應是類風濕性關節(jié)炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，而遺傳、內分泌和環(huán)境因素則增加了患者的易感性。發(fā)病機制病理病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成，并出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。臨床表現(xiàn)RA的主要臨床表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕、肘和足趾關節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關節(jié)強直和掌指關節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關節(jié)向尺側偏斜。除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結節(jié)，稱為類風濕結節(jié)；心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)等受累。對需要分辨關節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的RA患者可選用CT檢查。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。RA患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率(ESR)增快、C反應蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。非甾體類藥物使用注意1在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。是TNF-α的單克隆抗體一種以致殘性多關節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。治療目的：①緩解疼痛，②減輕炎癥，③保護關節(jié)結構，④維持功能，⑤控制系統(tǒng)受累。同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。類風濕性關節(jié)炎的診斷1④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。RA如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病情會逐漸發(fā)展，甚至導致關節(jié)殘毀畸形，功能喪失，具有很高的致殘率。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。這些實驗室檢查對RA的診斷和預后評估有重要意義。該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs；早期X線表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質疏松；梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜實驗室檢查RA患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率(ESR)增快、C反應蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。這些實驗室檢查對RA的診斷和預后評估有重要意義。影像學檢查11.X線檢查：雙手、腕關節(jié)以及其他受累關節(jié)的X線片對本病的診斷有重要意義。早期X線表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合或脫位。根據(jù)關節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期。X線表現(xiàn)影像學檢查22.磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來越多地應用到RA的診斷中。MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。3.CT：CT檢查可清晰顯示RA關節(jié)周圍軟組織腫脹及其密度改變，以及骨端關節(jié)面小的侵蝕性破壞和骨質破壞。對需要分辨關節(jié)間隙、椎間盤、椎管及椎間孔的RA患者可選用CT檢查。類風濕性關節(jié)炎的診斷1如右圖，在1-4內，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個小關節(jié)和4個大關節(jié)受累，評分為3分。評分算法：以上幾項的評分相加；患者如果按以上標準評分≥6分，明確診斷為類風濕性關節(jié)炎.雖然有些患者評分不足6分的不能確診為類風濕關節(jié)炎，但是他們的狀態(tài)可以再次評價，隨著時間推移，可能會符合診斷。類風濕性關節(jié)炎的診斷2緩解標準判斷RA的緩解標準有多種。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標準，但有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質量下降或發(fā)熱，則不能認為臨床緩解。鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎的治療治療目的：①緩解疼痛，②減輕炎癥，③保護關節(jié)結構，④維持功能，⑤控制系統(tǒng)受累。治療原則：①早期治療，②聯(lián)合用藥，③個體化治療，④功能鍛煉。一般治療休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療類風濕性關節(jié)炎的診斷1但是，長期控制病情的作用尚待進一步研究。磁共振成像(MRI)：MRI在顯示關節(jié)病變方面優(yōu)于x線，近年已越來越多地應用到RA的診斷中。作用機制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。糖皮質激素(簡稱激素)能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。是TNF-α的單克隆抗體③其他治療方法效果不佳的RA患者。表4列出了ACR提出的RA臨床緩解的標準，但有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質量下降或發(fā)熱，則不能認為臨床緩解。但是，長期控制病情的作用尚待進一步研究。一種以致殘性多關節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療?；颊呷绻匆陨蠘藴试u分≥6分，明確診斷為類風濕性關節(jié)炎.使用激素必須同時應用DMARDs。③一般先選用一種NSAID。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；RA患者可有輕至中度貧血，紅細胞沉降率(ESR)增快、C反應蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多數(shù)患者血清中可出現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗修飾型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗體、抗P68抗體、抗瓜氨酸化纖維蛋白原(ACF)抗體、抗角蛋白抗體(AKA)或抗核周因子(APF)等多種自身抗體。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕、肘和足趾關節(jié)最為多見；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；非甾體類藥物使用注意2④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；1.非甾體抗炎藥作用機制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。非甾體抗炎藥對緩解患者的關節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。但因其不能阻止疾病的發(fā)展，因此在使用時應加用改善病情的抗風濕藥。非甾體類常用藥物非甾體類藥物使用注意1①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至I周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；非甾體類藥物使用注意2⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應謹慎選用NSAID，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。2.改善病情抗風濕藥該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常用藥物使用注意臨床上對于RA患者應強調早期應DMARDs。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。3.糖皮質激素糖皮質激素(簡稱激素)能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對的關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。激素的適應癥下述情況可考慮使用激素：①伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關節(jié)腔內注射)。激素使用注意事項激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。非甾體類藥物使用注意1如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成，并出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。使用激素必須同時應用DMARDs。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，腕、肘和足趾關節(jié)最為多見；關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。非甾體類藥物使用注意2類風濕性關節(jié)炎是一種抗原驅動、T細胞介導的全身性自身免疫性疾病。非甾體類藥物使用注意2④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs；一般女性發(fā)病高于男性，男女之比為1:3。作用機制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。類風濕性關節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0.使用激素必須同時應用DMARDs。一種以致殘性多關節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。下述情況可考慮使用激素：①伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。經(jīng)正規(guī)內科治療無效及嚴重關節(jié)功能障礙的患者，外科治療是有效的治療方法。糖皮質激素(簡稱激素)能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。評分算法：以上幾項的評分相加；③一般先選用一種NSAID。其發(fā)病具有一定的種族差異，印第安人高于白種人，白種人高于亞洲黃種人。使用激素必須同時應用DMARDs。非甾體類藥物使用注意1大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內科治療可以臨床緩解。同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；作用機制：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。是TNF-α的單克隆抗體可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。治療目的：①緩解疼痛，②減輕炎癥，③保護關節(jié)結構，④維持功能，⑤控制系統(tǒng)受累。使用激素必須同時應用DMARDs。5mg/d)僅適用于少數(shù)RA患者。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結節(jié)，稱為類風濕結節(jié)；患者如果按以上標準評分≥6分，明確診斷為類風濕性關節(jié)炎.②盡可能用最低有效量、短療程；類風濕性關節(jié)炎的診斷1類風濕性關節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0.4.生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等?？鼓[瘤壞死因子-α(TNF-α)

（1）infliximab英福利西（類克）是TNF-α的單克隆抗體

（2）益賽普是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白5.植物藥目前，已有多種用于RA的植物藥劑，如白芍總苷及雷公藤等。部分藥物對緩解關節(jié)腫痛、晨僵均有較好作用。但是，長期控制病情的作用尚待進一步研究。6.外科治療經(jīng)正規(guī)內科治療無效及嚴重關節(jié)功能障礙的患者，外科治療是有效的治療方法。范圍包括肌腱修補術、滑膜切除及關節(jié)置換術等。類風濕性關節(jié)炎的預后RA患者的預后與病程長短、病情程度及治療有關。對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。大多數(shù)RA患者經(jīng)規(guī)范內科治療可以臨床緩解。謝謝！X線表現(xiàn)鑒別診斷非甾體類藥物使用注意1①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAID。應用數(shù)日至I周無明顯療效時應加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX一2抑制劑或其他NSAID加質子泵抑制劑；2.改善病情抗風濕藥該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。激素使用注意事項激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。是TNF-α的單克隆抗體一種以致殘性多關節(jié)滑膜為特征的自身免疫病。⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；③一般先選用一種NSAID。病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成，并出現(xiàn)關節(jié)軟骨和骨破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。本病以慢性、對稱性、破壞性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，其中雙手、腕、膝、踝和足關節(jié)受累最常見。RA如果不經(jīng)過正規(guī)治療，病情會逐漸發(fā)展，甚至導致關節(jié)殘毀畸形，功能喪失，具有很高的致殘率。⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。根據(jù)關節(jié)破壞程度可將X線改變分為4期。使用激素必須同時應用DMARDs。對具有多關節(jié)受累、關節(jié)外表現(xiàn)重、血清中有高滴度自身抗體和HLA-DR1／DR4陽性，以及早期出現(xiàn)骨破壞的患者應給予積極的治療。非甾體類藥物使用注意2例如，患者有5個小關節(jié)和4個大關節(jié)受累，評分為3分。類風濕性關節(jié)炎的診斷1使用激素必須同時應用DMARDs。類風濕性關節(jié)炎的診斷1針對的關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.類風濕性關節(jié)炎在不同人群中的發(fā)病率在0.該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥（SAARDs）。表4列出了ACR提出的R