重癥患者心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病教學(xué)課件

重癥患者心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病

急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A(chǔ)上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度及激動次序異常所導(dǎo)致。急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學(xué)可能會產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)，可能會對患者生命構(gòu)成威脅，因此，需要及時辨認(rèn)及緊急處理。第一節(jié)ICU常見嚴(yán)重心律失常一、病因（一）器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等（三）電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)（四）醫(yī)源性因素致心律失常作用或心肌損害作用的藥物或有創(chuàng)操作（五）某些生理性因素自主神經(jīng)功能紊亂（六）物理和化學(xué)因素的作用與中毒嚴(yán)重中暑、電擊傷、某些有機(jī)溶劑類工業(yè)性毒物、有機(jī)磷類農(nóng)藥、動物毒素和有毒植物

對血流動力學(xué)有明顯影響對血流動力學(xué)有潛在影響對血流動力學(xué)無明顯影響早搏型室性心動過速雙向性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心室撲動心室顫動不易鑒別寬QRS波群心動過速Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速房性心動過速紊亂性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動多源性室性期前收縮成對性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮二、常見嚴(yán)重心律失常類型與心電圖特點(diǎn)ICU常見心律失常的分類1．早搏型室性心動過速（圖1）（1）≥3個室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。（2）頻率＞100～250次/分。（3）可見心室奪獲與室性融合波。圖1早搏型室性心動過速2．雙向性室性心動過速（圖2）圖2雙向性室性心動過速3．尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速（圖3）

（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。圖3

尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速4．心室撲動（圖4） （1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。 （3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā)生室顫。圖4心室撲動 5．心室顫動（圖5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。圖5心室顫動 6．不易鑒別寬QRS波群心動過速（圖6） （1）是指QRS波群時間＞0.12S，頻率超過正常范圍的心動過速 （2）80%以上為室性心動過速，特別QRS波群時間＞0.14S者 （3）20%為室上性心動過速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫（預(yù)激伴室上速）（陣發(fā)房顫伴差傳）圖6不易鑒別寬QRS波群心動過速 7．嚴(yán)重的緩慢型心律失常 （1）Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖7）

①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。 ②QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。 ③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。圖7Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 （2）高度房室傳導(dǎo)阻滯（圖8）

指P波與QRS波群的傳導(dǎo)比率＞3：1的傳導(dǎo)阻滯。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯

①間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。 ②P波傳導(dǎo)與QRS波群無關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律。 ③P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，之后或與其重疊。 ④QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。 ⑤逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時，QRS波群常增寬畸形。圖8

三度房室傳導(dǎo)阻滯 1．竇性心動過速（圖9）

（1）P波規(guī)律發(fā)生，頻率＞100次/分。 （2）Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。 （3）P-R間期0.12～0.20S。 （4）P-P間隔＜0.12S。 （5）頻率＞150次/分以上時，P波可與其前T波相重疊。圖9

竇性心動過速

2．房性心動過速（圖10）

（1）多由房性早搏誘發(fā)，P’波與竇性P波形態(tài)不同 （2）頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P’-R間期≥0.12S

（3）伴有不程度的房室傳導(dǎo)阻滯，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1傳導(dǎo)最為常見。 （4）QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群可增寬、畸形。圖10

房性心動過速

3．紊亂性房性心動過速（多源性房性心動過速，圖11）

（1）同一導(dǎo)聯(lián)可見三種以上不同形態(tài)的P波。 （2）P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等。 （3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左右。 （4）P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯波型。圖11

紊亂性房性心動過速1．P波的有無及位置對心律失常診斷鑒別的意義5．心率大多緩慢。對血流動力學(xué)無明顯影響5．單源性室性期前收縮（圖24）靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。8．成對性室性期前收縮（圖16）2.對反復(fù)或頑固性VF或VT患者應(yīng)在初始用藥劑量后，再增加150mg劑量靜脈推注，隨后按1mg/min的速度靜脈滴注6小時，再減量至0.缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等2.對發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過度或屏氣，在患者排便時要加強(qiáng)心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測，必要時也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.2．雙向性室性心動過速（圖2）圖6不易鑒別寬QRS波群心動過速維持量25－50μg·kg-1.心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、（2）建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。（3）易引起心室顫動。（2）腎臟彩超慢性腎功能障礙者常伴有腎臟萎縮，而嗜鉻細(xì)胞瘤者常有腎上腺區(qū)的占位性改變。②收縮壓＜100mmHg；急性心律失常是ICU急救中較常見的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對血流動力學(xué)可能會產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時伴發(fā)，可能會對患者生命構(gòu)成威脅，因此，需要及時辨認(rèn)及緊急處理。

4．陣發(fā)性室上性心動過速（圖12） （1）QRS波群3個或3個以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時限正常。 （2）頻率多在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。 （3）P波不易辨認(rèn)，可見P′波，大多重疊于QRS波群內(nèi)或其終末部位。圖12

陣發(fā)性室上性心動過速

5．心房撲動（圖13）

（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。 （2）F波頻率多在250～350次/分。 （3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。 （4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。圖13

心房撲動

6．心房顫動（圖14）

（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波。 （2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。 （3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。 （4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。 （5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。 （6）R-R間距絕對不規(guī)則。圖14

心房顫動

7．多源性室性期前收縮（圖15） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一。 （2）符合室性期前收縮的基本特征。 （3）易引起室性心動過速或室顫。圖15

多源性室性期前收縮

8．成對性室性期前收縮（圖16） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群成對連續(xù)發(fā)生。 （2）符合室性期前收縮特征。 （3）可誘發(fā)室性心動過速或室顫。圖16

成對及多源室早

9．聯(lián)律型室性期前收縮（圖17、18）

（1）心電圖基本符合竇性心律。 （2）提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征。 （3）提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長的心動周期之后。 （4）提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律地發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律。圖17

室早二聯(lián)律圖18

室早三聯(lián)律 10．RonT型室性期前收縮（圖19） （1）提前發(fā)生的QRS波落在前一個T波尖峰的前30ms處。 （2）符合室性期前收縮的QRS波群特征。 （3）易引起心室顫動。圖19RonT型室性期前收縮 1．竇性心動過緩（圖20） （1）P-QRS-T波型符合正常竇性心律的心電圖特征。 （2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。圖20

竇性心動過緩 2．Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯（圖21） （1）主要表現(xiàn)為P～R間期延長≥0.21s。 （2）P波后伴隨有QRS波群。 （3）與原心電比較，心率相同情況下，P～R間期較原來延長。 （4）心率過快或P～R間期過度延長，P波與前面T波重疊時，易發(fā)生誤診。圖21Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯 3．單源性房性期前收縮（圖22）

（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。 （2）P～R間期＞0.12s。 （3）QRS波呈室上型，P波落入前一個心動周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱為房性期前收縮未下傳。 （4）代償間歇常不完全。圖22

單源性房性期前收縮 4．房室交界性期前收縮（圖23） （1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波。 （2）在提前的QRS波前后可見P’波，P’波也可埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形。 （3）代償間歇多較完全（早搏前后的兩個竇性P～P間歇等于正常竇性.P～P間距的兩倍）。圖23

房室交界性期前收縮 5．單源性室性期前收縮（圖24） （1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群。 （2）提早的QRS波形態(tài)寬大畸形，時間＞0.12s。 （3）提早的QRS波其前無P波。 （4）T波方向與提早的QRS波相反。 （5）代償間歇完全。圖24

單源性室性期前收縮三、心電圖的分析與鑒別診斷1．P波的有無及位置對心律失常診斷鑒別的意義（1）心電圖無P波，常提示為心房顫動或撲動。（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動過速或房室結(jié)性心律。（3）逆行P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示為房室折返性心動過速。4．部分患者可伴有急腹癥或血尿。急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內(nèi)禁用洋地黃類藥物；（1）對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，（2）Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。近期有活動性出血，特別是有腦出血史者ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。③慎用異搏定或洋地黃類藥物。冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、5.冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、（三）臨床特點(diǎn)與鑒別

1.注意事項(xiàng)不做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用；（1）QRS波群3個或3個以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時限正常。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。此類患者主要特征為尿常規(guī)改變及BUN、CREA增高，血電解質(zhì)紊亂；圖16成對及多源室早3．尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速（圖3）各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯2．房性心動過速（圖10）2．RR間隔的規(guī)律性對鑒別的意義（1）RR間隔完全不規(guī)則伴細(xì)小f波，一般提示為心房顫動。（2）伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的F波一般提示為心房撲動。（3）預(yù)激綜合征伴心房顫動不易于室性心動過鑒別，須仔細(xì)辨認(rèn)。 3．寬QRS波群對心律失常診斷的鑒別 寬QRS波群心動過速一般提示為室性心律失常，但需與室上性心動過速鑒別。大多情況下室上性心動過速多為窄QRS

，如果寬QRS波伴有房室解離可確定為室性心動過速或?yàn)槭疑闲孕膭舆^速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)以及預(yù)激綜合征。 （1）能看見提前出現(xiàn)P波是房性心動過速。 （2）出現(xiàn)逆行P波多為房室結(jié)折返性心動過速。 （3）房室折返性心動過速時P＇波與QRS波是分離的，通常RP＇/P＇R在1以下。 （4）如若存在房室解離大多為室性心動過速。4．預(yù)激綜合征伴房顫（假性室性心動過速）（1）此種心電圖多呈寬QRS波群時有被誤認(rèn)為室性心動過速的可能性。（2）能看見△波的RR間隔絕對不等。四、搶救原則與措施（一）對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理1.處理原則：（1）對血流動力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時對急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，（2）總體治療原則：盡快使用有效的抗心律失常藥物；藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時起搏術(shù)；盡快查找病因并采取針對性治療。2.常用藥物與方法室性心動過速常用藥物及方法（i.v）藥物劑量推注時間重復(fù)給藥時間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮（心律平）70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min（1）室顫與無脈性室速①首選電除顫，在準(zhǔn)備電除顫過程中應(yīng)持續(xù)CPR；準(zhǔn)備好除顫儀后給予360J（單向波除顫儀）或200J（雙向波除顫儀）電除顫。電除顫后立即給予5個循環(huán)的CPR，并開始?xì)夤懿骞?，建立靜脈通路。②可經(jīng)靜脈推注腎上腺素1mg，30～60秒后再給予360J電除顫。③胺碘酮：CPR、2-3次除顫或給予腎上腺素、血管加壓素，VF/無脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予胺碘酮。用藥方法：初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)靜脈推注或骨髓腔內(nèi)推注；對反復(fù)或頑固性VF或VT患者應(yīng)在初始用藥劑量后，再增加150mg劑量靜脈推注，隨后按1mg/min的速度靜脈滴注6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。④利多卡因：對電除顫或腎上腺素?zé)o效的VF或無脈性VT也可給予大劑量的利多卡因（1.5mg/kg）沖擊治療，并依病情需要可重復(fù)使用；一般用藥總劑量不超過3mg/kg（或＞200～300mg/h）⑤如果除顫成功，為防止復(fù)發(fā)可給予利多卡因1～2mg/min或胺碘酮（劑量同上）持續(xù)靜點(diǎn)。⑥若除顫不成功應(yīng)注意查找原因，注意是否存在低氧血癥、高碳酸血癥以及電解質(zhì)紊亂等，并應(yīng)給予緊急糾正。⑦在難以復(fù)律時可考慮使用鎂鹽1～2g靜推，或普魯卡因酰胺30mg/分靜脈推注。（2）心臟停博和無脈性電活動（PEA）①心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立。②心臟停博需要至少兩個導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時起搏。③無效時給予腎上腺素1mg靜推，每3～5分鐘或按需重復(fù)使用。④阿托品1mg靜脈推注，每3～5分鐘可重復(fù)使用（總量0.04mg/Kg）。（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①Q(mào)-T間期延長的扭轉(zhuǎn)型室速處理。先天性病因所致者首選β受體阻斷劑，詳見本章常用的β受體阻斷劑。獲得性病因所致者首選硫酸鎂，1-8mg/min靜脈滴注；或異丙腎上腺素1-4mg/min靜脈滴注。必要時試用Ⅰb類抗心律失常藥物，如利多卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥物。②Q-T間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速處理a.聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物。

b.聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注；次選心臟起搏術(shù)。（4）一時識別不清的寬QRS波群心動過速處理①首選直流電復(fù)律。②心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。③慎用異搏定或洋地黃類藥物。（5）嚴(yán)重緩慢型心律失常的處理①阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；靜注0.5～1mg/次，總量0.04mg/kg體重。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。②異丙腎上腺素：主要用于原發(fā)性或除顫后心動過緩的治療，推薦劑量：以0.5～1.0mg加入靜點(diǎn)液體中，藥物靜滴速度為2～10ug/min，依心率維持的具體情況調(diào)整。緊急處理時應(yīng)注意的問題：有起搏設(shè)備時對心跳停頓、嚴(yán)重心動過緩、無脈性電活動應(yīng)即刻行體外經(jīng)皮心臟臨時起搏，無體外心臟起搏器時，可越過此程序而直接使用藥物治療。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)。血小板計(jì)數(shù)＜10*109/L對發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過度或屏氣，在患者排便時要加強(qiáng)心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測，必要時也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.（三）高血壓伴急性左心功能不全

無論收縮壓舒張壓單獨(dú)明顯升高或同時明顯升高，都可使心臟前后負(fù)荷受累驟然加劇，引起急性左心功能不全或急性肺水腫。對血流動力學(xué)有明顯影響2．最典型的癥狀為初發(fā)夾層部位的突發(fā)性、難以忍受的劇烈疼痛，以胸部最為多見，疼痛從出現(xiàn)即達(dá)高峰，有時不易與急性心肌梗死的胸痛區(qū)分。①硝苯地平（心痛定）舌下含服5～10mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。（3）可誘發(fā)室性心動過速或室顫。（3）提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長的心動周期之后。（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。②心臟停博需要至少兩個導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時起搏。（3）頻率大約為250次/分。床邊監(jiān)測儀或中心站監(jiān)測系統(tǒng)由護(hù)士進(jìn)行管理。（4）酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.注意事項(xiàng)依病情采用間斷、短程、小劑量原則；急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內(nèi)禁用洋地黃類藥物；（2）提早的QRS波形態(tài)寬大畸形，時間＞0.急性心肌梗死定位診斷方法（二）對血流動力學(xué)有潛在影響的急性心律失常的處理1．處理原則此類急性心律失常由于對血流動力學(xué)有潛在性影響，有時甚至可引起致命性心律失常的發(fā)生，因此在急救中應(yīng)采取針對病因治療。對某些可控性好的突發(fā)性快速型心律失?？刹捎盟幬镏委煷胧?，及時消除或控制心律失常向惡性類型發(fā)展。2.常用藥物（1）室上性心動過速的常用藥物藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作時間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s＜40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h＞80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%（2）心房顫動的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時，口服＜400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮（乙胺碘呋酮）200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次（3）常用的β受體阻斷劑藥名用量及用法藥物達(dá)峰時間藥物半衰期β-受體阻滯程度普萘洛爾①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要時，靜推2小時3-4小時1烯丙洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要時，靜推1-3分鐘10分鐘4小時2小時吲哚洛爾①2.5mg-5mg，3次/日，口服②0.2mg，必要時，靜推2小時2-5分鐘2小時2-5分鐘10索他洛爾20mg-80mg，3次/日，口服5-13小時0.3醋丁洛爾200mg-400mg，1-2次/日，口服2-4小時3-6小時0.3阿替洛爾50mg-200mg，1-2次/日，口服2-4小時4-5小時1美托洛爾①

25mg-50mg，3次/日，口服②

5mg，必要時，靜脈推注（無效時間隔5-10min可重復(fù)使用）3-4小時1艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg-1.min-1

靜注（1min）維持量25－50μg·kg-1.min-1（4min）最大劑量300μg·kg-1·min-15分鐘20分鐘0.8比索洛爾初始量2.5－5mg，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服40心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進(jìn)型高血壓病心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、高血壓危象心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔慢性嚴(yán)重性貧血急性乳頭肌功能不全、肺心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后急性壞死性胰腺炎引發(fā)急性心力衰竭的常見原因一、病因與誘因（一）常見病因第二節(jié)急性心力衰竭（二）誘發(fā)因素急性心衰大部分患者在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素。積極查找發(fā)病誘因，并給予針對性處理，常常對患者的救治可以起到事半功倍的效果。臨床常見的誘因：各種原因所致的感染；激烈的體力活動或勞動；過度的情緒激動或緊張；輸血、輸液速度過快或過量；急性大失血或嚴(yán)重貧血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。二、診斷與鑒別診斷思維要點(diǎn)（一）急性心衰發(fā)病一般均有原發(fā)性心臟病的病史，詢問相關(guān)病史對確定病因有重要意義。 高血壓急癥、冠血管急癥等是急性心衰較常見的原因或誘因。（二）如能除外其他原因引起的病床上稍微活動（包括床鋪整理、翻身叩背）后呼吸困難或平臥時出現(xiàn)明顯氣急是ICU病房患者急性左心衰最早期的表現(xiàn)；急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)?？确奂t色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。（三）感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的最常見誘因，也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見的基本疾病或并發(fā)癥，特別對于肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰時應(yīng)注意與急性心衰的鑒別。（四）對手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU病房的患者一定要注意仔細(xì)詢問本次進(jìn)入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)，以及過量或快速輸液史。（五）ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應(yīng)注意到急性左心衰的可能。三、搶救與治療措施（一）搶救程序急性左心衰的搶救程序（二）搶救措施1.體位迅速將患者頭側(cè)位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂?fàn)睿詼p少回心血量。2.吸氧迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。乏氧嚴(yán)重患者可給予人工機(jī)械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機(jī)械通氣的患者可加大氧氣濃度或調(diào)整呼吸模式。3.鎮(zhèn)靜劑（1）安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，靜脈注射。安定靜脈注射不宜過快或劑量過大，有呼吸中樞受抑制（未給予機(jī)械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。（2）嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對同時伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。（3）哌替啶（杜冷?。?0-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動過緩者。4.快速利尿劑呋喃苯氨酸（速尿）20～60mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、急性心肌梗死、主動脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)。

5.血管擴(kuò)張劑（1）硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重復(fù)使用。5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開始劑量0.3～0.6μg/kg·min，逐漸加量至0.5-0.8μg/kg·min。（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。（3）硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.5～0.8μg/kg·min。（4）酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.1～0.2mg/min。6.強(qiáng)心劑（1）洋地黃類毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)注意詢問本次給藥前有否用過此類藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑；原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4～6小時，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時間；急性心肌梗死引起的急性心衰24小時內(nèi)禁用洋地黃類藥物；老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥；急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類藥物；高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類藥物。（2）非洋地黃類強(qiáng)心劑

①胺吡酮（氨力農(nóng)）首次負(fù)荷0.75～1.0mg/kg，10～15分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以5～10μg/min靜脈滴注維持。

②米力酮（米力農(nóng)）首次負(fù)荷25～50ug/kg，10～15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25～0.75μg/kg·min。

③多巴酚丁胺20～200mg加入250ml液體中稀釋后以2～20μg/kg·min靜脈滴注。

注意事項(xiàng)依病情采用間斷、短程、小劑量原則；加強(qiáng)使用過程中的心電監(jiān)測。

7.氨茶堿

氨茶堿0.25～0.5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。

注意事項(xiàng)不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時；可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時；靜脈注射給藥時不宜過快（＞15分鐘）或濃度過高（＜25μg/ml）；急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。

8.腎上腺皮質(zhì)激素類

①地塞米松10～20mg，靜脈注射。

②甲基強(qiáng)的松龍80～160mg，靜脈注射。

注意事項(xiàng)不做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用；使用中應(yīng)注意激素副作用；要注意或預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠狀動脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。ACS可以說是介于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是急救中常遇到的冠血管急癥，發(fā)生率約占冠心病患者50%以上。第三節(jié)急性冠狀動脈綜合征

（一）常見癥狀

1．胸痛

急性冠狀動脈綜合征最常見的首發(fā)癥狀為胸痛，此種胸痛具有一定的特征性，常表現(xiàn)為胸骨后中上段、手掌大小范圍、短時間的壓榨性或窒息性疼痛。此種疼痛常可由于使用擴(kuò)冠藥物而緩解。

2．胸悶、氣短

陣發(fā)性的、范圍敘述不詳?shù)男貝?，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。

3．呼吸困難

陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動脈綜合征常有的主訴之一，問診時應(yīng)注意呼吸困難的特征及伴隨癥狀，以利于同氣管或肺部疾病相鑒別。一、診斷思維程序

（二）發(fā)病誘因

急性冠狀動脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，但部分患者也可能誘因不清，ICU患者較常見的誘因見于

1.情緒激動或緊張；

2.用力排便；

3.氣溫驟變或過度寒冷；

4.血壓突發(fā)性過高或降低；

5.突發(fā)性快速型或嚴(yán)重過緩型心律失常；

6.創(chuàng)傷或劇烈疼痛；

7.嚴(yán)重的低血糖；

8.休息與睡眠不足；

9.某些藥物影響；

10.急性冠脈缺血或進(jìn)行性貧血；

11.嚴(yán)重感染；

12.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

13．手術(shù)或麻醉影響。

（三）臨床特點(diǎn)與鑒別

1.不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來處理。

2.急性心肌梗死（AMI）

是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動脈綜合征中的危重類型，由于并發(fā)癥較多，死亡率較高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時之內(nèi)，最常見的原因是心室顫動。

AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于①疼痛時間更長，往往超過30分鐘，或可長達(dá)數(shù)小時；②疼痛程度較心絞痛更嚴(yán)重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

典型AMI的診斷要點(diǎn)為①演進(jìn)性或特征性心電圖改變心電圖上可見有病理性Q波，弓背向上型ST段上移；②序列性心肌酶學(xué)變化典型者心肌酶學(xué)變化順序一般為，肌紅蛋白、CKMB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。

3.原發(fā)性心臟驟停

是急性冠狀動脈綜合征中最危險(xiǎn)的類型。

（四）輔助檢查與鑒別的意義

1.心電圖檢查

（1）不穩(wěn)定型心絞痛

心電圖是否有變化常依患者冠狀動脈病變的程度及患者對疼痛耐受性密切相關(guān)。典型患者心電圖變化的特點(diǎn)為，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T波低平、雙向或倒置，呈一過性，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST、T改變在原有改變的基礎(chǔ)上變化上更明顯，發(fā)作后恢復(fù)至原來水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進(jìn)行對比，則更有利于做出診斷。需要指出的是部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來確定診斷。部分患者也可表現(xiàn)為ST段上抬；如果發(fā)作持續(xù)時間較長，緩解后ST段雖然可以恢復(fù)正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過深持續(xù)24小時未恢復(fù)正常時，需做心肌酶學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死。

（2）急性心肌梗死

①對疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)迅速描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9，V3RV5R），以便為進(jìn)一步治療爭取時間。

②典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見下表。

③超急期心電改變部分患者出現(xiàn)癥狀時可能處于AMI極早期，心電尚無典型改變，因此容易漏診，此期由于電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，患者易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強(qiáng)床旁心電圖監(jiān)測。此期心電圖主要特點(diǎn)表現(xiàn)為（1）T波高聳定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較ST段改變出現(xiàn)更早；（2）ST段損傷型抬高定位導(dǎo)聯(lián)ST段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈現(xiàn)為“對稱性”下移。（3）急性損傷阻滯定位導(dǎo)聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動時間≥0.045s，QRS波幅增高，時限延長至0.12s以上。

④心內(nèi)膜下心肌梗死心電改變無Q波性AMI的類型之一，心電圖無異常Q波，但可顯示ST段普遍或在梗死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯壓低≥0.2mv，繼而T波倒置呈梗死性演變過程，由于此種情況有時不易與嚴(yán)重心肌缺血鑒別，故在處置時需結(jié)合臨床癥狀、心肌酶學(xué)及治療后心電圖變化區(qū)分，尤其心電變化過程需有一定時間的觀察，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁心電監(jiān)測。

⑤無Q波心肌梗死與心內(nèi)膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應(yīng)的定位導(dǎo)聯(lián)中R波電壓呈進(jìn)行性下降，ST段輕度抬高，并有典型的T波衍變過程，此種心肌梗死需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和血清心肌酶學(xué)改變來綜合鑒別。急性心肌梗死定位診斷方法部位導(dǎo)聯(lián)病變血管前壁前間壁V3-V5V1-V3前降支前降支前側(cè)壁V5-V7、I、AVL廣泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脈主干下壁II、III、AVF下間壁II、III、AVF、V1-V3下側(cè)壁II、III、AVF、V5-V7高側(cè)壁I、AVL后壁V7-V9右室V3R-V5R

2.心肌酶學(xué)檢查

（1）CK及CKMB單純CK水平升高，不具AMI診斷意義，需結(jié)合具體情況分析，如同時伴CKMB升高則有肯定的意義。一般在AMI后4～6小時開始升高，峰值大多出現(xiàn)在18～24小時，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的2～10倍），72小時左右恢復(fù)正常。

（2）AST及mASTAST廣泛存在于各種細(xì)胞中，單純升高缺乏對AMI的診斷價值，mAST有一定的特異性，同時升高時對診斷有一定參考價值，AMI時多在8～12小時開始升高，24～48小時達(dá)峰值，3～6天恢復(fù)正常。

（3）TnI及TnT特異性與敏感性較CKMB更強(qiáng)，出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，對溶栓早期再通有較好的提示，多在3～6小時開始升高，18～24小時達(dá)峰值，7～14天恢復(fù)正常。

（4）Mb（肌紅蛋白）4小時即可升高，24小時左右恢復(fù)正常。

（5）LDH及LDH1與AST及mAST的意義相似，大多在AMI后12～24小時開始升高，峰值多出現(xiàn)在3～4天，約7～14天恢復(fù)正常。

（一）搶救原則

減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，及時再灌注，促進(jìn)冠脈再通。

（二）搶救程序

二、搶救原則與措施緊急建立靜脈通路急性冠脈綜合征心電圖檢查即刻吸氧心肌酶學(xué)檢查硝酸酯類藥物含服急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑常規(guī)用藥血壓正常者靜點(diǎn)硝酸酯類藥物血壓低或休克靜點(diǎn)多巴胺類藥物病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測心肌酶學(xué)監(jiān)測無禁忌者30天內(nèi)溶栓治療有條件者可行緊急PTCA繼續(xù)擴(kuò)冠藥物治療肝素類抗凝治療（三）搶救措施

1.一般性處置適用于所有冠血管急癥

（1）對疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。

（2）建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。

（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

①首選安定10mg肌注；或罌粟堿30～60mg肌注。

②如效果不佳或已肯定的AMI者可使用嗎啡3～5mg靜脈注射或5～10mg皮下注射；或哌替啶（杜冷?。?0～100mg肌注；或曲嗎多50100mg肌注。

嗎啡使用的禁忌為低血壓癥或休克、老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。2.不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥

（1）硝酸酯類藥物

①硝酸甘油舌下含服0.3～0.6mg，咀嚼后含化，急救時最方便的方式。靜脈注射一般多以5～10mg加入250ml的溶液中，5～10ug/min，并以每隔5～10分鐘逐漸加量至10ug/min，直至臨床癥狀緩解或出現(xiàn)頭痛及收縮壓較治療前下降30mmHg等限制性副作用的發(fā)生，待心絞痛消失24小時后，可改為口服制劑、皮膚貼敷劑或氣霧劑。

②硝酸異山梨醇酯（消心痛）舌下含服5mg，咀嚼后含化。靜脈滴注（異舒吉、魯南欣康）10～20mg加入250ml的溶液中，2～7mg/min?？谇粐婌F1.25mg噴于口腔頰部粘膜。

硝酸酯類藥物使用注意事項(xiàng)下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明顯血壓偏低（收縮壓＜90mmHg）尤其合并心動過緩時，不宜舌下含服硝酸甘油；小劑量硝酸酯類藥物也可能產(chǎn)生突發(fā)性低血壓或心動過緩而危及生命，應(yīng)注意早期血流動力學(xué)監(jiān)測。

（2）鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀，但不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生或降低病死率，除外有明確的適應(yīng)證，否則不作為首選藥物，一般應(yīng)做為次選藥物使用。

①硝苯地平（心痛定）舌下含服5～10mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。

②地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬爾心）適用于心絞痛急性發(fā)作伴陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速型房顫。首次用0.25mg/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，未能達(dá)到治療效果后者，15分鐘后可重復(fù)給藥0.35mg/kg，靜脈推注。

③維拉帕米（異搏定）適用于心絞痛急性發(fā)作伴多發(fā)房性早搏或陣發(fā)性快速型房顫、室上性心動過速，5～10mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。

（3）β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，特別適用于心絞痛伴發(fā)精神因素所致的竇性心動過速、血壓偏高、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速或陣發(fā)性快速房顫。如與硝酸酯類合用可減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，有較好的臨床療效。

①美托洛爾25～50mg，1～2次/日，口服。

②阿替洛爾25～50mg，每日一次口服。

③普萘洛爾10～20mg，3次/日，口服。

3.急性心肌梗死的急救用藥

（1）阿斯匹林無禁忌癥提倡早期用藥，300mg嚼后服用，以后每天服藥一次。

（2）β受體阻滯劑早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴(yán)重心律失常發(fā)生率，預(yù)防猝死。常用藥物同心絞痛β受體阻滯劑，用藥劑量應(yīng)采用遞增方法，逐漸達(dá)到有效的治療量。

禁忌癥①心率＜60次/min；②收縮壓＜100mmHg；③中、重度急性左心衰；④房室傳導(dǎo)阻滯；⑤支氣管哮喘；⑥胰島素依賴性糖尿病。

（6）靜脈溶栓再灌注

①尿激酶100150萬u，一小時內(nèi)快速滴注。

②鏈激酶100150萬u，一小時內(nèi)快速滴注。

③rtPA（組織型纖溶酶原激活劑）負(fù)荷量10mg2分鐘內(nèi)靜脈推注；然后以50mg靜脈滴注一小時，再減至20mg/h靜脈滴注二小時，三小時用藥總量100mg。此藥常需與肝素合用，用藥前先以肝素5000IU靜脈推注，繼以8001000IU/h續(xù)點(diǎn)。AMI溶栓治療指標(biāo)適應(yīng)證1胸痛符合AMI特點(diǎn)，持續(xù)時間＞30分鐘2心電圖至少有2個相鄰導(dǎo)聯(lián)或多個導(dǎo)聯(lián)S—T段抬高＞0.2mv3距癥狀發(fā)作時間≤6小時4年齡＜65歲絕對禁忌證1心肺復(fù)蘇術(shù)后2血壓≥200/120mmHg3可疑主動脈夾層4近期有活動性出血，特別是有腦出血史者52周內(nèi)曾有大手術(shù)或外傷史6妊娠者7房顫同時疑為心腔血栓者8有嚴(yán)重肝腎功能損害者相對禁忌證1有活動性消化性潰瘍2糖尿病伴嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變3血小板計(jì)數(shù)＜10*109/L（四）急性心肌梗死早期救治的ICU護(hù)理管理

1.床邊監(jiān)測

急性期患者由于心肌嚴(yán)重性缺血或壞死，常常導(dǎo)致心臟電生理異常，易發(fā)生猝死，或由于心肌收縮力下降引起的急性泵功能不全，臨床常常出現(xiàn)心源性休克或急性左心衰。因此，在ICU病房需對患者給予重要生命指標(biāo)的常規(guī)檢測，部分患者甚至需要進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。特別對行急診PTCA及安放冠脈支架的患者更應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。床邊監(jiān)測儀或中心站監(jiān)測系統(tǒng)由護(hù)士進(jìn)行管理。對重要生命指征應(yīng)有系統(tǒng)的或臨時的記錄以供醫(yī)生分析病情時參考。一般無明顯并發(fā)癥者大多常規(guī)監(jiān)測3～5天，病情危重者常需延長監(jiān)測時間，這些重要生命指標(biāo)的監(jiān)測對于患者治療起著指導(dǎo)性的價值。

2.吸氧與人工通氣

AMI患者即使無合并癥，發(fā)病之初也常伴有不同程度的缺氧，因此，需常規(guī)給予吸氧。吸氧可以增加血氧濃度，有利于缺血心肌氧供，縮小梗死范圍，同時緩解心肌缺血壞死引起的疼痛，減少心律失常發(fā)生率，并有利于急性左心衰及心源性休克等并發(fā)癥的恢復(fù)。①最好使用患者易于耐受的吸氧面罩，②持續(xù)高流量給氧6L/min，持續(xù)24～48小時，當(dāng)患者胸痛緩解或消失后也可將氧流量減至3～4L/min或采用間歇性吸氧。③對需人工通氣者應(yīng)與醫(yī)生及時聯(lián)系，使用人工呼吸機(jī)。

3.早期溶栓的觀察

早期溶栓治療是目前無創(chuàng)條件下使梗塞冠狀動脈再通，恢復(fù)梗塞區(qū)血流的最有效方法。臨床多采用大劑量短程靜脈給藥，全部劑量在60min內(nèi)輸入。因此，護(hù)理人員不但要注意調(diào)整注射泵給藥速度，而且要注意用藥后的反應(yīng)，特別是使用鏈激酶溶栓時更要注意發(fā)生過敏反應(yīng)，同時也要注意床邊監(jiān)測溶栓后有無再灌注心律失常的發(fā)生。還要注意觀察溶栓過程中或溶栓后有無出血并發(fā)癥，如皮膚、粘膜出血、血痰或咯血、血尿及消化道出血癥狀，尤其有否顱內(nèi)出血，有特殊情況時要及時與醫(yī)生聯(lián)系便于處理。

4.輸液量與靜點(diǎn)速度

大多數(shù)AMI患者均存在相對容量不足，但由于心臟泵功能的下降，在搶救階段外源性液體補(bǔ)給量一般受到限制。實(shí)際治療過程中即使總液體量并不多，但靜脈滴注速度與單位時間內(nèi)進(jìn)入循環(huán)中的液體量密切相關(guān)，因此，對于此類患者最好以容量泵控制液體輸入速度。

5.搶救設(shè)備與藥物

急性心梗的初發(fā)階段，特別是發(fā)病生24小時～72小時之間是并發(fā)癥的多發(fā)階段，尤其是致死性心律失常、急性心功能衰竭、心源性休克、急性乳頭肌功能不全、室間隔或心臟破裂等均可能導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。為預(yù)防猝死的發(fā)生，除治療上要積極施以適當(dāng)措施外，還應(yīng)加強(qiáng)床邊監(jiān)護(hù)觀察，準(zhǔn)備好常用的搶救設(shè)備，如除顫儀、起搏儀、氣管插管、人工呼吸機(jī)等，同時還應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，偶有意外發(fā)生可隨時投入搶救。

6.休息與活動

急性期患者需絕對臥床休息，拒絕或限制探視，嚴(yán)格限制活動一周，肢體可由護(hù)理人員給予適當(dāng)被動活動或進(jìn)行簡單按摩。無并發(fā)癥或梗死范圍較小者一周后可在床上適當(dāng)活動，（如自行飲食、洗漱、半臥坐起、適當(dāng)手足運(yùn)動），二周后可在床邊短時站立，逐漸過渡到在室內(nèi)緩步走動。病情較重或有嚴(yán)重合并癥者應(yīng)延長臥床時間

7.飲食與排便

食物以含必需熱量和營養(yǎng)、富含纖維素，清淡易消化的低鹽、低脂肪食品為主，可以少食多餐的方法調(diào)整飲食習(xí)慣，特別禁忌飽餐，適當(dāng)讓患者增加飲食結(jié)構(gòu)中的蔬菜和水果比例，以防便秘。對發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過度或屏氣，在患者排便時要加強(qiáng)心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測，必要時也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.3mg。

8.情緒與睡眠

由于患病后思想、心理等方面的壓力較大，常常情緒不穩(wěn)定，對自身行為控制能力下降，這將對疾病的治療過程有嚴(yán)重影響，因此，需要護(hù)理人員給予耐心的解釋及心理護(hù)理，減少情感應(yīng)激所形成的β受體功能亢進(jìn)。對于精神過度緊張者可以適當(dāng)使用安定劑，對由于嚴(yán)格臥床造成老年患者白天睡眠過多，可以適當(dāng)聊天或聽輕音樂協(xié)助患者自我調(diào)節(jié)。晚間應(yīng)保證足夠的睡眠，降低心臟的氧耗和作功，有利于壞死組織的吸收和心臟功能的恢復(fù)。第四節(jié)高血壓急癥高血壓急癥的分類需立即緊急處理的高血壓急癥允許在短時間內(nèi)控制的高血壓急癥

高血壓腦病急進(jìn)型高血壓高血壓危象