神經(jīng)皮膚綜合征(含病例)

神經(jīng)皮膚綜合征

神經(jīng)皮膚綜合征（又稱斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤?。┲钙鹪从谕馀邔拥慕M織和器官發(fā)生的疾病，常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和眼同時(shí)受累，也可引起中胚層和內(nèi)胚層的組織，如心、肺、腎、骨和胃腸等不同程度的損害，至今已報(bào)道40多種疾病，多數(shù)屬于遺傳性疾病。脊椎動(dòng)物三胚層形成的部分器官知識(shí)點(diǎn)回顧：三胚層分化（電鏡）原溝外胚層中胚層內(nèi)胚層外胚層神經(jīng)管體壁中胚層臟壁中胚層內(nèi)胚層（1）外胚層的分化中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。皮膚表皮及其附屬器。角膜上皮、晶狀體、腺垂體、腎上腺髓質(zhì)。（2）中胚層的分化體壁中胚層：與外胚層鄰近，分化為體壁、肢體骨骼、肌肉、血管等結(jié)締組織及腎。臟壁中胚層：與內(nèi)胚層鄰近，分化為呼吸道、消化道的肌肉、血管等結(jié)締組織。（3）內(nèi)胚層的分化消化管、消化腺呼吸道及肺的上皮等

外胚層與中胚層（特別是體壁中胚層）分化時(shí)鄰近，所以發(fā)生于外胚層組織（腦、脊髓、視網(wǎng)膜、皮膚）的神經(jīng)皮膚綜合征，有時(shí)會(huì)累及中胚層器官：如腎、骨等。神經(jīng)管外胚層體壁中胚層臟壁中胚層最常見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2）結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TS）腦顏面神經(jīng)血管瘤?。⊿turge—Weber綜合征）小腦視網(wǎng)膜血管瘤病（vonHippel—Lindau綜合征VHL）共濟(jì)失調(diào)——毛細(xì)血管擴(kuò)張神經(jīng)纖維瘤?。∟F）神經(jīng)纖維瘤?。∟F）是由于起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞異常所導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病，可分為兩種類型：NF-1型是由于染色體17q11.2缺失所致，主要病理特征為：分布在脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、皮膚或皮下組織的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，以及表皮基底細(xì)胞內(nèi)黑色素沉積而致皮膚色素斑（牛奶—咖啡斑）。NF-2型是由染色體22q12.2缺失所致，主要病理特征為：前庭神經(jīng)鞘瘤，常合并有腦膜瘤、脊膜瘤、星形細(xì)胞瘤以及脊旁后根神經(jīng)鞘瘤，皮膚腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為主。診斷標(biāo)準(zhǔn)●符合下列2條或2條以上者即可診斷NF-1型:(1)6個(gè)及以上直徑>5mm的皮膚咖啡牛乳色斑;(2)2個(gè)及以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤;(3)腋窩或腹股溝區(qū)雀斑;(4)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤;(5)2個(gè)及以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié));(6)特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變薄;(7)直系一級(jí)親屬中有NF-1型家族史。●有以下任何1種異常表現(xiàn)的即可診斷為NF-2型:(1)CT或MRI顯示橋小腦區(qū)腫塊（無(wú)需組織學(xué)依據(jù)）;(2)患者直系親屬并以下疾病的任意兩種表現(xiàn):神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、施萬(wàn)細(xì)胞瘤(神經(jīng)鞘瘤)、青少年晶狀體后包膜下混濁。知識(shí)點(diǎn)回顧外周神經(jīng)干組成：最外層為神經(jīng)外膜，把神經(jīng)分叉束者為神經(jīng)束膜，而在神經(jīng)束內(nèi)充滿于每根神經(jīng)纖維直徑者叫神經(jīng)內(nèi)膜，有髓神經(jīng)軸突與神經(jīng)內(nèi)膜之間為髓鞘（施萬(wàn)細(xì)胞）。由外至內(nèi)：神經(jīng)外膜——神經(jīng)束膜——神經(jīng)內(nèi)膜——髓鞘(施萬(wàn)細(xì)胞)——軸突神經(jīng)纖維瘤Vs神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)纖維瘤：起源于神經(jīng)束膜細(xì)胞,有增生的神經(jīng)膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成，交織排列，伴大量網(wǎng)狀纖維和膠質(zhì)纖維及疏松的粘液樣基質(zhì)，腫瘤沿神經(jīng)干呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，與受累神經(jīng)無(wú)明顯界限。

神經(jīng)鞘瘤（施萬(wàn)細(xì)胞瘤）：起源于神經(jīng)鞘的施萬(wàn)細(xì)胞，主要由束狀型和網(wǎng)狀型兩種細(xì)胞構(gòu)成，?；旌洗嬖?，血管豐富，有包膜，不侵犯神經(jīng)纖維。

惡性神經(jīng)鞘瘤（也稱間變性神經(jīng)纖維瘤）：多由神經(jīng)纖維瘤惡變所致。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）臨床表現(xiàn)：(1)牛奶咖啡斑：大約占50%，常常在出生時(shí)即出現(xiàn)，開(kāi)始數(shù)量少，顏色淺，隨后數(shù)量逐漸增多，顏色加深。(2)Lisch結(jié)節(jié):是由于眼球葡萄膜異常形成境界清楚的小結(jié)節(jié)(虹膜結(jié)節(jié))。(3)其他:蝶骨大翼發(fā)育不良、骨縫缺損、脊柱側(cè)彎畸形、腦膜膨出，叢狀神經(jīng)瘤，顱骨和脊柱之外的肌肉骨骼病變等。牛奶咖啡斑Lisch結(jié)節(jié)（鞏膜錯(cuò)構(gòu)瘤）影像表現(xiàn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像表現(xiàn)：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；其他腦實(shí)質(zhì)的錯(cuò)構(gòu)瘤及腫瘤樣變；T2加權(quán)像上高信號(hào)的白質(zhì)病變；蒼白球區(qū)T1序列呈高信號(hào)；脊髓病變：椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤、髓內(nèi)微小錯(cuò)構(gòu)瘤。（2）中樞神經(jīng)以外的影像學(xué)表現(xiàn)：叢狀神經(jīng)纖維瘤；蝶骨大翼發(fā)育不良；骨縫缺損；脊柱側(cè)彎畸形、腦（脊）膜膨出；虹膜Lisch結(jié)節(jié)。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：局限于一側(cè)視神經(jīng)或累及雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉。MRI表現(xiàn)為TIWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)后部分強(qiáng)化;CT表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，界清，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化。T2加權(quán)像上白質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)病灶，無(wú)占位效應(yīng)，多見(jiàn)于小腦腳，其次是腦干。增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化，它們最終可能表現(xiàn)為異常的髓鞘形成或一些錯(cuò)構(gòu)瘤改變。T1加權(quán)像上基底節(jié)區(qū)高信號(hào)：通常累積雙側(cè)蒼白球、內(nèi)囊，對(duì)稱性發(fā)生，無(wú)占位效應(yīng)、水腫。多認(rèn)為高信號(hào)由移位的施萬(wàn)細(xì)胞或黑色素所致。脊髓表現(xiàn)

髓內(nèi)微小錯(cuò)構(gòu)瘤、星型細(xì)胞瘤表現(xiàn)為髓內(nèi)的異常信號(hào)占位影，局部脊髓增粗，病變呈TlWI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，邊界清晰或不清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)可無(wú)明顯強(qiáng)化、輕度條片狀強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化。

椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤多位于髓外硬膜下腔，表現(xiàn)為圓形或類圓形異常信號(hào)占位，TlWI為等或低信號(hào)，T2WI為等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，脊髓可受壓，可沿一側(cè)椎間孔向椎管外生長(zhǎng)。（病變好發(fā)胸部，原因是因?yàn)樾刈禌](méi)有椎旁肌肉覆蓋神經(jīng)空，導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓和蛛網(wǎng)膜下隙的正常腦脊液壓力之間有較大的壓差所致）

外周神經(jīng)分布區(qū)多發(fā)軟組織腫塊影，而且大部分沿神經(jīng)干走行，多呈圓形、卵圓形或梭形，邊界清晰。CT表現(xiàn)為等或稍低密度，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化;在MRITlWI上病變多與脊髓和肌肉信號(hào)相似，T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)病變實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。蝶骨大翼發(fā)育不良、骨縫缺損、腦(脊)膜膨出虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病（NF2）臨床表現(xiàn)：NF-2型的臨床表現(xiàn)即雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，正常人群中發(fā)病率為1:50000，發(fā)生年齡較大，常見(jiàn)于20~40歲。NF-2型患者皮膚病損表現(xiàn)不明顯且不具有特異性，所以NF-2型在初診時(shí)較遲。影像表現(xiàn)（1）雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；（2）其他顱神經(jīng)瘤如：雙側(cè)三叉神經(jīng)瘤、雙側(cè)副神經(jīng)瘤；（3）腦膜瘤；（4）脊柱及脊髓表現(xiàn)（髓內(nèi)室管膜瘤，多發(fā)脊膜瘤，椎間孔擴(kuò)大等）

雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤:大多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤表現(xiàn)為以內(nèi)聽(tīng)道為中心占位病變，與巖骨呈銳角，其邊界清楚。CT表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)類圓形腫塊，密度較均勻，病灶較大者可擠壓小腦、腦干使之變形，可伴有囊變出血，鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，骨窗可見(jiàn)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大或正常;MRI表現(xiàn)為T1WI低、等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變出血信號(hào)可不均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。小聽(tīng)神經(jīng)瘤僅依靠平掃很容易漏診，應(yīng)常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為聽(tīng)神經(jīng)束增粗，明顯強(qiáng)化。多發(fā)腦膜瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置，大多余硬模呈寬基底相連，也可發(fā)生在腦室內(nèi)，T1、T2表現(xiàn)余腦實(shí)質(zhì)等信號(hào)的信號(hào)強(qiáng)度，若不做增強(qiáng)容易漏掉。有明顯占位效應(yīng)，周圍可有不同程度的水腫，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，伴腦膜尾征。雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，多發(fā)腦膜瘤腦室內(nèi)腦膜瘤多發(fā)脊膜瘤，由于臨近神經(jīng)根腫瘤的壓迫結(jié)節(jié)性硬化結(jié)節(jié)性硬化（TS）是一種遺傳系統(tǒng)性疾病，伴有明顯的皮膚、臟器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。多數(shù)病變?yōu)殄e(cuò)構(gòu)瘤，其生長(zhǎng)緩慢。以往：認(rèn)為TS診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型的臨床三聯(lián)征：皮質(zhì)腺瘤、癲癇和智力障礙?，F(xiàn)在：無(wú)任何臨床癥狀或體征的患者，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)也可作出TS的診斷，如：多發(fā)室管膜下結(jié)節(jié)和皮質(zhì)結(jié)節(jié)（尤其是伴有皮質(zhì)下白質(zhì)水腫者）。結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC）診斷指標(biāo)主要特征有11個(gè)：面部血管纖維瘤非創(chuàng)傷性趾指甲周纖維瘤色素減退斑（3個(gè)以上）多個(gè)視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)鯊魚皮樣斑皮質(zhì)結(jié)節(jié)室管膜下結(jié)節(jié)室管膜下星形細(xì)胞瘤心臟橫紋肌瘤淋巴血管平滑肌瘤和腎血管平滑肌脂瘤；次要特征有9個(gè)：多囊腎牛奶咖啡斑直腸錯(cuò)構(gòu)瘤息肉骨囊腫牙齦纖維瘤腦白質(zhì)放射狀移行線眼底色素脫失斑非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤和多發(fā)性牙釉質(zhì)小凹確診TSC:2個(gè)主要特征或1個(gè)主要特征加2個(gè)次要特征可能TSC:1個(gè)主要特征加1個(gè)次要特征可疑TSC:1個(gè)主要特征或2個(gè)或2個(gè)以上次要特征臨床表現(xiàn)（面部）血管纖維瘤表皮下纖維瘤結(jié)節(jié)性硬化影像表現(xiàn)1、室管膜下結(jié)節(jié)（特別是鈣化結(jié)節(jié)）：結(jié)節(jié)為組織構(gòu)成紊亂的錯(cuò)構(gòu)瘤樣改變，結(jié)節(jié)不會(huì)生長(zhǎng)，而且20歲之前100%會(huì)鈣化。由于病灶多有鈣化，T1也可表現(xiàn)為高信號(hào)。2、多發(fā)皮層結(jié)節(jié)：多發(fā)皮層結(jié)節(jié)對(duì)TS具有診斷性意義，結(jié)節(jié)的細(xì)胞成分與室管膜下結(jié)節(jié)相同（側(cè)面反映了大腦皮層是由室管膜移行而來(lái)的），結(jié)節(jié)多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，周圍可見(jiàn)水腫影，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。室管膜下、皮層下結(jié)節(jié)多同時(shí)發(fā)生3、室管膜下巨細(xì)胞膠質(zhì)瘤：是一種真性腫瘤，多發(fā)生于孟氏孔周圍，生長(zhǎng)緩慢，WHOⅠ級(jí)，其內(nèi)多有鈣化，增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化，可阻塞孟氏孔造成腦積水。4、常伴發(fā)多發(fā)肺淋巴管肌瘤病、腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤、多發(fā)腎囊腫。肺淋巴肌瘤病是一種沿肺動(dòng)脈分布的良性平滑肌增生，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，甚至肺源性心臟病。CT表現(xiàn)與肺氣腫相似，呈“蜂窩”狀改變。肺淋巴管肌瘤病雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤病例1患者男24歲病史：以“意識(shí)不清半小時(shí)”為主訴入院，曾因腦積水手術(shù)。影像診斷：室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤+雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤?！Y(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC）病例2患者女47歲病史：患者胸悶、氣短3年余，再發(fā)胸腹痛一周。影像診斷：室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)+皮質(zhì)下鈣化結(jié)節(jié)+肺淋巴管肌瘤+雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤?！Y(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC）病例3患者女45歲病史：氣短3年，伴腹部不適1月影像診斷：室管膜下多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)+皮質(zhì)下鈣化結(jié)節(jié)+肺淋巴管肌瘤+雙腎多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤+脊柱多發(fā)骨島。——結(jié)節(jié)性硬化綜合征（TSC）病例3腦顏面神經(jīng)血管瘤病

（Sturge—Weber綜合征）腦顏面神經(jīng)血管瘤?。⊿turge—Weber綜合征）是一種先天性、遺傳性疾病，其實(shí)它是一種血管畸形。Sturge—Weber綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

葡萄酒色色素痣（分布在三叉神經(jīng)分布區(qū)）柔腦膜毛細(xì)血管/靜脈畸形（與葡萄酒色素痣同側(cè)）癲癇智力障礙單側(cè)腦萎縮（與葡萄酒色素痣同側(cè)）單側(cè)肢體萎縮（與葡萄酒色素痣同側(cè)）臨床表現(xiàn)沿三叉神經(jīng)分布區(qū)分布的葡萄酒色色素痣病理學(xué)基礎(chǔ)葡萄酒色血管痣出生時(shí)即可存在，位于三叉神經(jīng)支配的皮膚區(qū)，組織學(xué)上類似于擴(kuò)張的毛細(xì)血管和小靜脈，微紅棕色是因?yàn)槠鋬?nèi)充滿去氧血液，用手?jǐn)D壓，皮膚色素斑會(huì)變白。

病理學(xué)基礎(chǔ)：正常的皮質(zhì)靜脈應(yīng)該流入上矢狀竇，但由于上矢狀竇發(fā)育異常，使腦皮質(zhì)靜脈（特別是顳葉、頂葉）無(wú)法流入靜脈竇，引起繼發(fā)性靜脈高血壓——循環(huán)障礙——皮質(zhì)淤血缺氧——癲癇發(fā)作——加劇缺氧——慢性腦細(xì)胞死亡——腦萎縮、鈣質(zhì)沉著。右側(cè)額葉皮質(zhì)鈣化右側(cè)額、頂葉腦皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)萎縮側(cè)迂曲小靜脈（側(cè)支引流靜脈）看到異常腦萎縮伴皮質(zhì)鈣化患者要想到此病，結(jié)合臨床表現(xiàn)，不難診斷vonHippel—Lindau綜合征vonHippel—Lindau綜合征（VHL）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)有：小腦、延髓等部位的血管母細(xì)胞瘤；視網(wǎng)膜血管瘤；胰腺、腎臟、肝臟多發(fā)囊腫；另：VHL患者患嗜鉻細(xì)胞瘤的幾率是普通人的十倍。

所以，發(fā)現(xiàn)小腦血管母細(xì)胞瘤患者，要常規(guī)檢查胰腺、腎臟及肝臟，除外VHL。血管母細(xì)胞瘤血管母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)1、最典型表現(xiàn)為“大囊小結(jié)節(jié)”，囊無(wú)真實(shí)囊壁，通暢由壓縮的小腦組織構(gòu)成，增強(qiáng)一般無(wú)強(qiáng)化，“壁結(jié)節(jié)”血供豐富，增強(qiáng)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。2、在靠近壁結(jié)節(jié)一側(cè)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)通?？砂l(fā)現(xiàn)異常供血血管。3、部分血管母細(xì)胞瘤是無(wú)囊的實(shí)性結(jié)節(jié)，周圍無(wú)明顯水腫，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。4、血母需與好發(fā)于小腦的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤鑒別，鑒別要點(diǎn)（1）血母壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯。（2）血母壁結(jié)節(jié)多位于遠(yuǎn)離中