趙衛(wèi)紅老腎功能評估

主要內(nèi)容人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期當前第1頁\共有53頁\編于星期日\16點主要內(nèi)容人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期當前第2頁\共有53頁\編于星期日\16點人口老齡化人口老齡化—21世紀重要挑戰(zhàn)目前，全世界60歲以上老年人口總數(shù)已達6億，有60多個國家的老年人口達到或超過人口總數(shù)的10%中國60歲以上的老年人口總數(shù)已達1.49億，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，并以年均3.2%遞增，近總?cè)丝谠鲩L的5倍當前第3頁\共有53頁\編于星期日\16點

腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一當前第4頁\共有53頁\編于星期日\16點老年腎臟生理學特點結(jié)構(gòu)的改變

30-40歲后，腎臟大小、重量逐漸下降

30歲150-200g

90歲110-150g↓30-40%50歲約每10年，體積↓10％

當前第5頁\共有53頁\編于星期日\16點老年腎臟生理學特點組織學改變：主要是腎單位數(shù)量↓體積↓皮質(zhì)損傷明顯，髓質(zhì)較輕當前第6頁\共有53頁\編于星期日\16點老年腎臟生理學特點小球：局灶和節(jié)段性的腎小球硬化；系膜基質(zhì)的增寬、基底膜增厚、毛細血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質(zhì)的纖維化開始變得明顯；小管細胞呈脂肪退行性變，遠曲小管的憩室增多；可見很多腎小管擴張、萎縮；炎細胞的浸潤也增加血管：粥樣硬化，動脈內(nèi)膜增厚，14％-30％腎動脈狹窄當前第7頁\共有53頁\編于星期日\16點功能的改變

▲腎血流量1%/年↓GFR0.75ml/min/年↓

>80歲腎功能↓30-40％1/3-2/3基本正常

▲微量白蛋白尿老年腎臟生理學特點當前第8頁\共有53頁\編于星期日\16點排泄功能70歲比20歲↓43.5%重吸收功能↓47.6%濃縮功能↓夜尿增多鈉平衡↓限鹽—無法正常留存鈉鹽負荷—無法正常排泌水含量↓20歲占總體重的55％-60％80歲45％-55％機體處于偏堿狀態(tài)但當酸負荷↑，對酸的排出能力↓，易酸中毒老年腎臟生理學特點當前第9頁\共有53頁\編于星期日\16點老年人的腎糖閾升高

內(nèi)分泌方面RAS↓PTH↑機體鈉、鉀相對缺乏、血清鈣增加

老年腎臟生理學特點當前第10頁\共有53頁\編于星期日\16點老年腎臟的濃縮、稀釋、潴鈉和泌酸功能均減退，易發(fā)生水中毒、脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等紊亂老年腎臟生理學特點當前第11頁\共有53頁\編于星期日\16點衰老腎臟對外界刺激的防御能力減弱，如對血管緊張素、高鹽、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷等，更易出現(xiàn)腎功能衰竭老年腎臟生理學特點當前第12頁\共有53頁\編于星期日\16點美國腎臟病登記系統(tǒng)(USRDS)近期報告維持性透析患者中75歲以上的老年人占1/4，是50-59歲人群的3倍1996-2003年，美國80歲以上的老年人血透比例提高了57％當前第13頁\共有53頁\編于星期日\16點慢性腎臟病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正?；蛟黾印?02腎損傷伴GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15（或透析）2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南》當前第14頁\共有53頁\編于星期日\16點

2002年K/DOQI指南：CKD的早期診斷主要依據(jù)各種腎損傷證據(jù)，如腎病理學檢查或各種腎損傷標記物而CKD3-5期的診斷主要依據(jù)GFR，其估測對目前CKD診斷至關(guān)重要當前第15頁\共有53頁\編于星期日\16點主要內(nèi)容人口老齡化和腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD診斷當前第16頁\共有53頁\編于星期日\16點外源性標志物測定GFR老年人和普通人一樣，菊粉清除率測定是GFR的金標準，未在臨床上應(yīng)用代替物：放射性核素如I131-馬尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中較為廣泛應(yīng)用；較復雜、昂貴、設(shè)備要求高當前第17頁\共有53頁\編于星期日\16點內(nèi)源性標志物測定GFRScr估算GFRScr水平的因素有很多

年齡性別肌肉重量營養(yǎng)不良飲食中肉類、蛋白質(zhì)攝入胃腸道降解藥物影響腎小管的肌酐分泌（安體舒通、西咪替丁等）

對老年人的影響更顯著盡管老年人的GFR已經(jīng)下降至60ml/min以下，但Scr水平不會有顯著的升高當前第18頁\共有53頁\編于星期日\16點內(nèi)源性標志物測定GFR內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)未掌握尿液收集方法、尿液貯存時間過長、高溫、尿pH老年人認知功能障礙、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不準，影響準確性，重復性不佳腎小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR當前第19頁\共有53頁\編于星期日\16點內(nèi)源性標志物測定GFR

臨床上通常根據(jù)SCr以及Ccr粗略地反映GFR的變化，但其靈敏度僅為58％、69％當前第20頁\共有53頁\編于星期日\16點GFR測定GFR的直接測定法比較復雜ECT：昂貴、設(shè)備、技術(shù)孕婦、護士CCr：標本留取、干擾因素多臨床上推薦應(yīng)用以血清肌酐（Scr）為基礎(chǔ)的GFR評估公式來評價GFR

對于這些公式的準確性，適用于老年人?當前第21頁\共有53頁\編于星期日\16點最常用的兩個公式是CG和MDRD與Scr相比：

MDRD——年齡、性別和種族CG——年齡、性別和體重

增加了eGFR的準確性當前第22頁\共有53頁\編于星期日\16點MDRD公式K/DOQI指南推薦MDRD公式:GFR=186×Scr-1.154×age

-0.203

(×0.742,iffemale）(×1.210,ifblack）當前第23頁\共有53頁\編于星期日\16點MDRD公式評估高GFR水平（GFR>60ml/min/1.73m2）患者時，產(chǎn)生明顯的偏倚被評估者過胖瘦（BMI＜21或＞30）均會影響公式的準確性在推導時未涉及大樣本老年人群過高估計老年人的GFR水平，且這種偏差還將隨著年齡增長而逐漸增大

當前第24頁\共有53頁\編于星期日\16點CG公式GFR=(140-age)×weight/(Scr×72)

(×0.85,iffemale)當前第25頁\共有53頁\編于星期日\16點CG公式CG公式和MDRD公式出現(xiàn)錯誤的概率分別是33%和50%同時應(yīng)用CG公式和MDRD公式評估老年人GFR，兩者的偏差分別為10%和29%在評估合并炎癥或營養(yǎng)不良老年人的腎功能時，經(jīng)體表面積校正的CG（cCG）公式的準確性要比MDRD公式和基于CysC的公式高CG公式在評估老年人腎功能方面或許優(yōu)于MDRD公式CG公式在水腫、肥胖及糖尿病等體重過高的人群中應(yīng)用時，會過高估計GFR的水平當前第26頁\共有53頁\編于星期日\16點EPI公式女：SCr≤62

GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×0.993age

SCr＞62

GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×0.993age男：SCr≤80

GFR=141×(Scr/0.7)-0.411×0.993age

SCr＞80

GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×0.993age當前第27頁\共有53頁\編于星期日\16點EPI公式EPI公式和MDRD公式比較：GFR<30ml/min/1.73m2組中，兩公式的準確性無明顯差異GFR>30ml/min/1.73m2的各亞組中，EPI公式的偏倚低于MDRD公式對于BMI<20kg/m2或GFR<30ml/min/1.73m2或者年輕人中，兩者準確性相近對于80歲以上老年人，EPI公式的偏差明顯低于MDRD公式在CKD早期診斷、特別是在評估高GFR狀態(tài)方面，體現(xiàn)了較高的準確性當前第28頁\共有53頁\編于星期日\16點SCr水平會受到腎小管分泌水平、肌肉質(zhì)量、飲食、性別和年齡等多種因素的影響所有基于SCr來計算的GFR，都不能排除上述因素的影響多數(shù)老年人肌肉含量顯著降低；易患營養(yǎng)不良；消化系統(tǒng)吸收功能減退，影響白蛋白的吸收，這些因素均會影響SCr的水平，所以評估老年人腎功能情況更為復雜當前第29頁\共有53頁\編于星期日\16點其它驗證結(jié)果上述三種評估公式與ECT結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)三者均可能受到年齡影響而明顯偏倚所有基于血清肌酐的評估公式在老年人中使用，均可能產(chǎn)生較大的偏差以ECT測定的GFR為金標準，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小時肌酐清除率法均高估GFR的水平，據(jù)此推斷腎臟替代治療的起始時間有可能被推遲當前第30頁\共有53頁\編于星期日\16點在評估老年人腎功能方面，CysC是否更適合？

當前第31頁\共有53頁\編于星期日\16點胱抑素C（CysC）特點：產(chǎn)生率比較恒定，與性別、體重和攝食等因素無關(guān)經(jīng)腎小球自由濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收，并于細胞內(nèi)降解，且不被腎小管排泌，僅從腎臟清除排出率不受炎癥、膽紅素、溶血、血脂、肝臟疾病等因素的影響

當前第32頁\共有53頁\編于星期日\16點胱抑素C（CystatinC）CysC被認為是優(yōu)于血清肌酐的一種評估老年CKD患者腎功能的血清標記物當前第33頁\共有53頁\編于星期日\16點胱抑素C（cysC）SCr和血清CysC及CG公式預(yù)測值，與金標準法相比較，血清CysC較為準確對于老年CKD3、4期的患者，應(yīng)用基于血清CysC的公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差與肌肉質(zhì)量的變化相關(guān)當前第34頁\共有53頁\編于星期日\16點胱抑素C（CysC）

CysC在評價腎功能方面是否優(yōu)于SCr，特別在老年人，還要更多的研究證實血清CysC不僅受到腎功能的影響，也會受到年齡、性別和體重等因素的影響甲亢的患者血清CysC水平降低冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、腫瘤、甲減、使用類固醇激素、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病可見血清CysC水平增高，且不能用GFR下降來解釋可能是一種參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的炎性致病因子當前第35頁\共有53頁\編于星期日\16點小結(jié)目前尚無有力證據(jù)證明哪一種公式更適合老年人無論是MDRD公式、CG公式，還是EPI公式的推導過程，均未涉及到大樣本的老年人群的資料，可能這些公式在老年人中出現(xiàn)較大偏差的原因之一當前第36頁\共有53頁\編于星期日\16點臨床資料當前第37頁\共有53頁\編于星期日\16點當前第38頁\共有53頁\編于星期日\16點當前第39頁\共有53頁\編于星期日\16點當前第40頁\共有53頁\編于星期日\16點當前第41頁\共有53頁\編于星期日\16點當前第42頁\共有53頁\編于星期日\16點初步結(jié)果rGFR≥60ml/min/1.73m2

CKD-EPI、MacIsaac、TanrGFR＜60ml/min/1.73m2

CKD-EPI、MDRD、Ma當前第43頁\共有53頁\編于星期日\16點主要內(nèi)容人口老齡化和腎臟衰老老年人腎功能的評估老年人腎功能評估與CKD分期當前第44頁\共有53頁\編于星期日\16點慢性腎臟病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正?；蛟黾印?02腎損傷伴GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15（或透析）2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南》當前第45頁\共有53頁\編于星期日\16點關(guān)于CKD分期臨界值的探討當前第46頁\共有53頁\編于星期日\16點按照目前的診斷標準，流行病學調(diào)查顯示，CKD高達13%增加的CKD主要在CKD3期，以老人居多是否存在老年CKD患者的過度診斷、該診斷體系是否適合老年人群？當前第47頁\共有53頁\編于星期日\16點目前CKD診斷標準目前的CKD診斷標準：GFR≥90ml/min/1.73m2，且不存在腎損傷證據(jù)為正常。GFR<60ml/min/1.73m2為病理狀態(tài)根據(jù)：1950年的一項對72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定上述研究并未包含女性及老年患者，忽略了性別和年齡對GFR水平的影響當前第48頁\共有53頁\編于星期日\16點CKD診斷標準的質(zhì)疑GFR水平是隨年齡增加而下降<50歲每10年↓4ml/min/1.73m2>50歲↓10ml/min/1.73m2