病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施

病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一） 病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評價的指標(biāo)。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、應(yīng)重點強調(diào)的內(nèi)容：○1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上的證據(jù)。2、質(zhì)控不良造成的后果：○1重視形式，忽視內(nèi)涵；○2重視簽字，忽視溝通；○3重視計費，忽視記錄；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。3、病歷質(zhì)量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。要求認真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認識。4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁；（3）實施和持續(xù)改進。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負責(zé)。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正?？浦魅呜撠?zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書寫質(zhì)控負責(zé)人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進行。1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；2、把握檢查的重點和難點○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。3、立足工作實際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評價獎懲措施○1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)；○3病歷評比結(jié)果公示。（五）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。2、每月有整改報告及措施。（六）門診病歷（含處方