消渴目病-課件

第九節(jié)消渴目病糖尿病對人身體的損害糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓糖尿病骨關(guān)節(jié)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病性心臟病糖尿病腎病糖尿病足糖尿病的眼部并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性神經(jīng)眼科病變眼肌麻痹新生血管性青光眼屈光變化白內(nèi)障糖尿病的眼部并發(fā)癥

正常眼底消渴目病定義：指由消渴病引起的內(nèi)障眼病。本節(jié)主要針對消渴病中晚期引起的眼底出血性病變進行討論。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP)

，為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病。概述DRP的發(fā)生率與糖尿病的病程、發(fā)病年齡、遺傳因素和控制情況有關(guān)。DRP的發(fā)生主要與糖尿病的病程長短關(guān)系密切。據(jù)文獻報道，病程超過10年的患者有30~50％發(fā)生視網(wǎng)膜病變。血糖控制好的比控制不好的患者發(fā)生DRP的程度較輕，而且進展緩慢。肥胖、吸煙、高血脂、妊娠、高血壓、腎病等可加重DRP。概述主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜微血管損害，影響毛細(xì)血管前小動脈、毛細(xì)血管和小靜脈，但較大的血管也可受累。病變特征：既有微血管阻塞的表現(xiàn)又有微血管滲漏的表現(xiàn)基本病理過程視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜增厚、周細(xì)胞喪失、毛細(xì)血管自動調(diào)節(jié)功能失代償。視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙是DRP的基礎(chǔ)。隨后內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損害，血液成分滲出，毛細(xì)血管閉塞。由于廣泛的視網(wǎng)膜缺血，引起視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成。發(fā)病機理的新概念DR新概念神經(jīng)元病變慢性低度炎癥早期細(xì)胞處于準(zhǔn)凋亡狀態(tài)神經(jīng)元病變與微血管病變關(guān)系糖代謝異常神經(jīng)細(xì)胞凋亡BRB破壞BRB破壞神經(jīng)細(xì)胞凋亡微血管病變與神經(jīng)元病變緊密相關(guān)相互影響結(jié)論DR臨床前期即出現(xiàn)RNFL降低增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變RNFL降低有統(tǒng)計學(xué)意義糖尿病視網(wǎng)膜病變機制：微血管病變＋神經(jīng)元病變充分重視神經(jīng)元保護對治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有重要意義中醫(yī)病因病久傷陰或素體陰虧，虛火內(nèi)生，灼傷目絡(luò)，血溢脈外。氣陰兩虧，目失所養(yǎng)，或因虛致瘀，血絡(luò)不暢而成內(nèi)障。飲食不節(jié)，脾胃受損，或情志傷肝，肝郁犯脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅。稟賦不足，臟腑柔弱，或勞傷過度，傷耗腎精，脾腎兩虛，目失濡養(yǎng)。臨床表現(xiàn)自覺癥狀：早期眼部常無自覺癥狀隨著病程進展，可有視力減退，眼前有黑影飛動及視物變形。嚴(yán)重者可視力喪失。臨床表現(xiàn)眼部檢查：單純期微動脈瘤、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，斑點狀出血、硬性滲出、棉絮斑，視網(wǎng)膜、黃斑水腫。增殖期視網(wǎng)膜新生血管及大片出血，出血量多還可引起玻璃體混濁、積血，玻璃體增殖條索、增殖膜，牽拉網(wǎng)膜，最終可網(wǎng)膜脫離。型期視網(wǎng)膜病變單純期ⅠⅡⅢ微血管瘤和小出血點。黃白色硬性滲出及出血斑。白色棉絮斑和出血斑。增殖期ⅣⅤⅥ新生血管或有玻璃體出血。新生血管和纖維增殖。新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變分期分期糖網(wǎng)病變單純期微血管瘤和小出血點。黃白色硬性滲出及出血斑。白色軟性滲出（棉絮斑）和出血斑。硬性滲出軟性滲出新生血管或有玻璃體出血。新生血管和纖維增殖。新生血管和纖維增殖，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離。糖網(wǎng)病變增殖期糖網(wǎng)病變晚期糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Ⅰ、Ⅱ期）

僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

（輕度Ⅲ期）除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

（

重度Ⅲ期）出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Ⅳ~Ⅵ期）

出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病黃斑水腫國際臨床分型

分型

散瞳眼底檢查所見

無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫糖尿病性黃斑水腫新標(biāo)準(zhǔn)的意義1.新標(biāo)準(zhǔn)以ETDRS和WESDR研究中的成果為依據(jù)，可為每一型提供相應(yīng)的治療建議。2.新標(biāo)準(zhǔn)簡便易懂，易于為廣大綜合眼科醫(yī)生、初級眼保健醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生所掌握。3.使我們能夠通過一些較為簡易的設(shè)備，就能對患眼進行分型。新標(biāo)準(zhǔn)重點突出了“重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變”這一分型。實驗室及特殊檢查熒光素眼底血管造影：可見多種異常熒光形態(tài)。如微動脈瘤呈高熒光，毛細(xì)血管擴張，滲漏，出血的遮蔽熒光，毛細(xì)血管無灌注區(qū)，黃斑病變等。視網(wǎng)膜電圖振蕩電位：反映視網(wǎng)膜內(nèi)層血循環(huán)狀態(tài)。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）實驗室及特殊檢查診斷依據(jù)確診為糖尿病患者。眼底查見視網(wǎng)膜微動脈瘤、出血、滲出、水腫、新生血管形成，或發(fā)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。熒光素眼底血管造影熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及視覺電生理檢查有助于診斷。鑒別診斷病名消渴目病絡(luò)損暴盲病因消渴（糖尿?。┭苡不?、高血壓、結(jié)核等。眼別雙眼多為單眼視力多緩慢下降，部分突然下降。多突然下降。視網(wǎng)膜斑點狀或大片出血水腫、滲出、增殖膜火焰狀出血、滲出。視網(wǎng)膜血管微動脈瘤、毛細(xì)血管閉塞，后期新生血管靜脈迂曲擴張明顯，亦可出現(xiàn)新生血管。治療本病應(yīng)采取綜合治療，如內(nèi)服中藥，激光光凝及玻璃體切割等。糖尿病的防治：五馬并行

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）糖尿病現(xiàn)代綜合治療五大措施飲食控制適量運動藥物控制接受糖尿病知識教育自我監(jiān)控辯證論治證型辯證要點舌脈治法陰虛燥熱證微動脈瘤，口渴多飲。舌紅苔薄脈細(xì)數(shù)滋陰潤燥涼血化瘀氣陰兩虛證視網(wǎng)膜水腫、滲出，面色萎黃，五心煩熱舌淡，脈虛無力益氣養(yǎng)陰利水化瘀脾腎兩虛證視網(wǎng)膜水腫、棉絮斑及形寒肢冷，夜尿頻多等。舌淡胖脈沉弱溫陽益氣利水消腫瘀血內(nèi)阻證視網(wǎng)膜新生血管或反復(fù)出血及肢體麻木。舌暗瘀斑脈弦細(xì)數(shù)化瘀通絡(luò)痰瘀阻滯證玻璃體增殖條索、膜舌紫瘀斑苔厚膩脈弦滑健脾燥濕化痰祛瘀外治激光光凝治療：局部或全視網(wǎng)膜光凝。作用：將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷成瘢痕，使后極部及內(nèi)層得到較多氧的供應(yīng)，防止因缺氧而產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子。廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)外治玻璃體切割手術(shù)用于玻璃體出血及機化條索牽拉致視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)其他治法中成藥治療：如復(fù)方血栓通膠囊－氣陰兩虛口服，每天2次，每次2~4粒。銀杏葉膠囊等。羥苯磺酸鈣（導(dǎo)升明、多貝斯、昊暢等）怡開、威氏克、阿司匹林、沃麗汀等內(nèi)科治療消渴病。新進展（2009天津眼科國際論壇）玻璃體腔內(nèi)注射貝伐單抗輔助玻璃體切除手術(shù)治療嚴(yán)重增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變抗VEGF治療Avastin，Lucentis，Macugen等藥物應(yīng)用于對脈絡(luò)膜新生血管的治療，（針對糖尿病性黃斑水腫和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）糖網(wǎng)的綜合治療I-II期病人單純藥物治療III-IV期病人激光+藥物相結(jié)合V-VI手術(shù)+藥物相結(jié)合根據(jù)不同的熒光造影結(jié)果來源：醫(yī)生調(diào)查和群英分析糖網(wǎng)病人預(yù)防與調(diào)護嚴(yán)格而合理控制血糖、血壓、血脂是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。定期作眼科檢查，早期采取針對性治療。在日常生活中要慎起居，調(diào)情志，戒煙限酒，合理飲食，適當(dāng)運動。結(jié)束語糖尿病性視網(wǎng)膜病變是嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥