社會保險(xiǎn)之-城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)課件

煙臺市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

wwj97348@163.comContents覆蓋范圍

1籌資標(biāo)準(zhǔn)

2醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

3CompanyLogo覆蓋范圍

煙臺市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍外的具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民,主要有以下三種情況:一是未成年居民,指中小學(xué)階段學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、學(xué)齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民；二是老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民；三是成年居民，指其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

CompanyLogo籌資標(biāo)準(zhǔn)

未成年居民按照每人每年100元的的籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助60元。老年居民按照每人每年360元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納150元，政府補(bǔ)助210元。成年居民按照每人每年360元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納280元，政府補(bǔ)助80元。CompanyLogo籌資標(biāo)準(zhǔn)

類城鎮(zhèn)居民中的低保對象和重度殘疾人員，個(gè)人按照同類居民籌集標(biāo)準(zhǔn)的10%繳納，政府補(bǔ)助90%。城市無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的人員（“三無”人員），個(gè)人按照同類居民籌集標(biāo)準(zhǔn)的5%繳納，政府補(bǔ)助95%。

CompanyLogo醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

住院管理醫(yī)療保險(xiǎn)待遇門診管理CompanyLogo住院管理

起付線一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線300元二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元封頂線統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)為3萬元

CompanyLogo住院管理

辦理醫(yī)保登記

參保城鎮(zhèn)居民因病需要住院治療，首診時(shí)可在五區(qū)范圍內(nèi)任選一個(gè)二級以下（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，48小時(shí)內(nèi)憑本人《居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理醫(yī)保登記手續(xù)。

CompanyLogo住院報(bào)銷比例一級醫(yī)院

二級醫(yī)院

三級醫(yī)院

起付線300元、500元、700元60%55%50%CompanyLogo如何提高報(bào)銷比例55%50%連續(xù)繳費(fèi)（不含補(bǔ)繳年限）滿5年以上提高報(bào)銷比例5%60%CompanyLogo轉(zhuǎn)診管理

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（五區(qū)內(nèi)）轉(zhuǎn)診

參保人員須轉(zhuǎn)入上一級或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)首診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，填寫《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診申請表》，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦蓋章后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)診。CompanyLogo轉(zhuǎn)診管理

統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診

參保人員因病情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須由其就醫(yī)的三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師提出申請，填寫《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請表》并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦蓋章后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。經(jīng)批準(zhǔn)異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)往省內(nèi)醫(yī)院的，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)15%；轉(zhuǎn)往省外醫(yī)院的，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%，剩余部分按本辦法有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷額的90%由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，10%由轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)。

CompanyLogo異地居住住院

填寫《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》并到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用后，由本人或其代理人在出院15日內(nèi),持住院病歷復(fù)印件(須加蓋醫(yī)院印章)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等材料,到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。CompanyLogo非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院

急診、危重病人可先就近住院,但必須在3個(gè)工作日內(nèi),將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。出院15日內(nèi),持住院病歷復(fù)印件(須加蓋醫(yī)院印章)、發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等材料,到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。CompanyLogo門、急診起付線和封頂線統(tǒng)籌病種未成年意外傷害普通門診起付線0100700封頂線3萬元600元個(gè)人籌資對20%CompanyLogo門、急診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)門、急診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)AddYourText統(tǒng)籌病種未成年意外傷害普通門診50%80%30%CompanyLogo十六種統(tǒng)籌病種

白血病、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）、腦出血后遺癥、顱內(nèi)占位性病變、椎管內(nèi)占位性病變、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、重度燒傷、肝硬化失代償期、慢性肺源性心臟?。ǚ巍⑿墓δ苁Т鷥斊冢?、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、糖尿病合并并發(fā)癥、腦梗塞后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后，3年以內(nèi)或行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥）。

CompanyLogo統(tǒng)籌病種認(rèn)定

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請表參?；颊咭虿∽≡?，經(jīng)過系統(tǒng)治療，出院時(shí)仍符合統(tǒng)籌病種條件的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師提出統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請，填寫《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦蓋章后報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

CompanyLogo統(tǒng)籌病種認(rèn)定

醫(yī)保部門統(tǒng)一組織查體

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員統(tǒng)籌病種申報(bào)情況，定期對申請統(tǒng)籌病種的參保人員進(jìn)行統(tǒng)一體檢；對符合統(tǒng)籌病種條件