糖尿病的防治與社區(qū)管理課件

糖尿病的防治與社區(qū)管理

1什么是糖尿?。?由來(lái)：公元前400年，我國(guó)最早的醫(yī)書(shū)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》及《靈樞》中就記載過(guò)“消渴證”“消渴癥”這一病名。17世紀(jì)英國(guó)醫(yī)生

尿“甜如蜜”

DiabetesMellitus糖尿病定義胰島素分泌不足胰島素抵抗以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病及/或胰島素絕對(duì)/相對(duì)缺乏34糖尿病流行病學(xué)<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計(jì)>3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.中國(guó)人的糖尿病患病率

年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率（包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿?。┖吞悄虿∏捌诨疾÷史謩e為9.7％（在男性中為10.6%以及在女性中為8.8%）和15.5%（在男性中為16.1%以及在女性中為14.9%），糖尿病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)和體重的增加而增加。YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101

城市居民中的糖尿病患病率比農(nóng)

村居民中的高（11.4%對(duì)8.2%）。單純糖耐量受損的患病率高于單純

空腹血糖受損的患病率（在男性中為11.0%對(duì)3.2%，以及在女性中為10.9%對(duì)2.2%）。

我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān)在18歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?！吨袊?guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)1994年25歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的48%我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過(guò)30kg/m2

胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)

細(xì)胞功能衰竭糖尿病患病率急劇增加的原因我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá)71歲，女性達(dá)74歲遺傳因素中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過(guò)剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化13如何發(fā)現(xiàn)糖尿病如何發(fā)現(xiàn)糖尿病

尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，伴或不伴有尿酮陽(yáng)性無(wú)意中發(fā)現(xiàn)指尖血糖或靜脈葡萄糖測(cè)定數(shù)值升高出現(xiàn)糖尿病典型癥狀出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥癥狀出現(xiàn)非特異性癥狀，可能和糖尿病相關(guān)14尿糖陽(yáng)性正常人腎臟排糖的閾值（該值稱為腎糖閾）=10毫摩爾/升（180毫克/分升）一般情況下，血糖超過(guò)10毫摩爾/升，就會(huì)出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，15尿糖陽(yáng)性不一定

就是糖尿病16血糖的濃度血液里的糖分在腎臟里的排泄取決于三個(gè)因素：腎臟對(duì)血糖的過(guò)濾能力腎臟對(duì)血糖的再吸收能力哪些疾病也可引起尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性呢？171．腎性糖尿：主要是由于腎臟糖重吸收功能受損，使部分糖從尿中漏失，引起尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性，但血糖正常，多見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合征、家族性糖尿及新生兒糖尿等。少數(shù)妊娠婦女也有暫時(shí)性腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿。

2．內(nèi)分泌性糖尿：患有內(nèi)分泌或代謝疾病者，尿糖常增高。如甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、腦垂體前葉等內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)時(shí)，尿糖呈陽(yáng)性。

3．應(yīng)激性糖尿：見(jiàn)于腦出血、腦腫瘤、顱骨骨折、腦外傷、麻醉等，這些疾病有時(shí)血糖會(huì)暫時(shí)性過(guò)高，伴有糖尿，隨著病情的緩解，血糖恢復(fù)正常，尿糖轉(zhuǎn)為陰性。

4．一過(guò)性糖尿：有的人若在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食過(guò)量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快經(jīng)腸道吸收進(jìn)入血液，使血糖濃度升高，超過(guò)了腎糖閾，就會(huì)引起糖尿。當(dāng)停止食用這些食物時(shí)，則尿糖會(huì)迅速轉(zhuǎn)陰。

哪些疾病也可引起尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性呢？

5．尿糖假陽(yáng)性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、維生素C、水楊酸制劑或腎上腺皮質(zhì)激素、口服避孕藥等，常會(huì)抑制體內(nèi)胰島素釋放，尿糖亦可呈假陽(yáng)性反應(yīng)哪些疾病也可引起尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性呢？⒈假陰性腎糖閾高⒉假陽(yáng)性腎糖閾低、藥物意義：診斷參考、治療監(jiān)測(cè)20尿糖陽(yáng)性不一定

就是糖尿病血糖升高空腹（夜晚禁食8小時(shí)后）靜脈血漿糖或毛細(xì)血管全血葡萄糖（指尖血糖）濃度超過(guò)5.5mmol/L，就要引起注意啦！21典型癥狀：反應(yīng)性低血糖：急性并發(fā)癥：出現(xiàn)糖尿病癥狀多飲、多食、多尿、體重下降餐后3～5小時(shí)低血糖低血糖昏迷、高血糖昏迷23糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀可以出現(xiàn)在糖尿病診斷后數(shù)年，或亦可出現(xiàn)在糖尿病診斷前（未發(fā)現(xiàn)的糖尿?。┨悄虿⌒难懿∽?42型糖尿病的主要死亡原因無(wú)痛性心梗許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版無(wú)癥狀性心肌缺血，無(wú)痛性心梗：以意識(shí)混亂、呼吸困難、乏力或惡性嘔吐為主述急性冠脈綜合征：再發(fā)心梗、心梗后心絞痛和充血性心力衰竭的發(fā)生率明顯升高糖尿病心肌?。盒呐K舒張功能異常，心肌肥大糖尿病心臟自主神經(jīng)病變：直立性低血壓、靜止性心動(dòng)過(guò)速腦血管病變

缺血性腦中風(fēng)獨(dú)立性危險(xiǎn)因素血糖正常高值1.32無(wú)癥狀高血糖1.86已知糖尿病2.72動(dòng)脈粥樣硬化改變糖尿病腦血管病變25缺血性腦卒中腦老化及癡呆椎體外系疾?。ㄅ两鹕。┰S曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版糖尿病腎病糖尿病性腎小球硬化癥糖尿病性腎小管腎病無(wú)白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿腎功能不全1型糖尿病的主要死亡原因糖尿病腎病泡沫尿尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白陽(yáng)性尿微量白蛋白水平升高26許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版視力模糊失明糖尿病眼部病變糖尿病視網(wǎng)膜病變屈光改變白內(nèi)障青光眼神經(jīng)病變：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（單側(cè)眼瞼下垂）27許曼音。糖尿病學(xué)。上海科學(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版糖尿病相關(guān)皮膚病與糖尿病相關(guān)的皮膚疾病糖尿病皮?。弘p下肢暗紅色丘疹或斑塊，伴鱗屑、色素沉著面部潮紅甲周紅斑脛前色素斑皮膚增厚瘙癢癥28許曼音。糖尿病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版感染皮膚：癬、癤癰、丹毒泌尿系：女性伴真菌性陰道炎結(jié)核：肺結(jié)核膽系、五官糖尿病與感染29許曼音。糖尿病學(xué)。上海科學(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版手套-襪子型分布感覺(jué)障礙步態(tài)與站立不穩(wěn)（感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)）肌肉無(wú)力、萎縮、疼痛周圍神經(jīng)病變顱神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變脊髓病變糖尿病神經(jīng)病變30許曼音。糖尿病學(xué)。上海科學(xué)技術(shù)出版社。2010年第2版

糖尿病植物神經(jīng)病變臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對(duì)低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加32糖尿病足血管神經(jīng)感染潰爛、壞疽、截肢33非特異性癥狀僅表現(xiàn)為“三多一少”癥狀中的一種，如消瘦、或口干多飲、或多尿34血糖作為篩查指標(biāo)之一，完善相關(guān)檢查，切勿漏診意識(shí)混亂、呼吸困難乏力、頭暈、惡心嘔吐關(guān)節(jié)酸痛皮膚瘙癢下肢浮腫35如何診斷

糖尿病診斷思路

有無(wú)糖尿病

原發(fā)或繼發(fā)

分型

并發(fā)癥36診斷糖尿病靠血糖靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細(xì)血管全血葡萄糖（CBG）空腹血糖餐后2小時(shí)隨意血糖37

糖耐量試驗(yàn)血糖未達(dá)標(biāo)但高懷疑有糖尿病者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

(oralglucosetolerancetest，OGTT)38診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度(mmol/L)靜脈血漿毛細(xì)血管全血IFG空腹5.6~6.9及5.6~6.0及糖負(fù)荷后2h7.87.8IFG：空腹血糖損害(impairedfastingglucose)注:若患者無(wú)任何癥狀空腹血糖需重復(fù)一次正?？崭?.5~5.53.9~5.5

糖負(fù)荷后2h7.87.8糖尿病空腹

7.06.1

任意11.111.1

糖負(fù)荷后2h11.111.1IGT空腹7.0及6.1及糖負(fù)荷后2h7.8且11.17.8且11.1IGT：糖耐量損害(impairedglucosetolerance)39世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)胰島素依賴型糖尿病

（IDDM，型）非胰島素依賴型糖尿病

（NIDDM，型）其他類型

分型既往分型：基于治療40新分型：基于病因1型糖尿病2型糖尿病GDM其它特殊型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

其它特殊型新分型：基于病因415%β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏90%胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗

2%激素水平變化致胰島素抵抗2%～3%有明確病因的糖尿病原發(fā)或繼發(fā)？

繼發(fā)：有明確病因胰源性內(nèi)分泌性藥物性基因異常遺傳性綜合征伴糖尿病特殊類型妊娠糖尿病42

胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足代謝紊亂癥群

1型2型

病毒感染等遺傳因素自身免疫反應(yīng)環(huán)境因素?fù)p傷胰島組織肥胖等胰島β細(xì)胞減少胰島素分泌不足/胰島素抵抗43

1型2型流行發(fā)病年齡＜30歲＞35～40歲病毒感染有

？或無(wú)病學(xué)

起病形式

急起較多多為緩起

體重

較瘦較胖

酮癥

常見(jiàn)罕見(jiàn)

慢性并發(fā)癥

數(shù)年后可先于DM出現(xiàn)緩解期

常見(jiàn)？或常無(wú)

胰島素治療

100%依賴無(wú)依賴性

血漿INS濃度

很低N或↑或↓主要死因

腎衰竭心血管病變臨床表現(xiàn)44胰島素及C肽測(cè)定：反映胰島功能-細(xì)胞胰島素原胰島素肝腎滅能血濃度代表半衰期短胰島素濃度C肽不滅能更好地反映胰島功能半衰期長(zhǎng)不受外來(lái)胰島素的影響空腹胰島素（C肽）測(cè)定胰島素（C肽）釋放試驗(yàn)45正常人胰島素分泌模式圖基礎(chǔ)分泌三餐后三餐后高峰分泌4601530456090120150180min2型糖尿病患者1型糖尿病患者正常人不同人群胰島素釋放試驗(yàn)曲線4748糖尿病的預(yù)防和治療2型糖尿病的易感因素

生產(chǎn)過(guò)重嬰兒（四公斤或以上）的母親遺傳缺乏運(yùn)動(dòng)體型肥胖者年齡外周胰島素抵抗糖耐量受損早期糖尿病晚期糖尿病Hyperinsulinaemia糖調(diào)節(jié)缺陷b-細(xì)胞衰竭AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代謝分期50??代謝綜合征從此時(shí)開(kāi)始是可以逆轉(zhuǎn)的！治療措施飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療51糖尿病教育血糖自我監(jiān)測(cè)(一)飲食治療

基礎(chǔ)治療*標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃?分配比例*食物選擇52

熱量（千卡/kg體重/d）

休息

25～30

輕體力勞動(dòng)

30～35

中等體力勞動(dòng)

35～40

重體力勞動(dòng)

＞4053(一)飲食治療0.8～1.2g/kg/日三大營(yíng)養(yǎng)素的比例三餐分配

1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3

或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖類：50%~60%脂肪：<30%蛋白：15%~20%54食物選擇5556(二)運(yùn)動(dòng)藥物治療的基礎(chǔ)有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持5758宜餐后運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)1型2型有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂（尤其對(duì)肥胖型）胰島素促分泌劑

磺脲類與非磺脲類胰島素增敏劑

雙胍類與噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑(三)藥物治療口服降糖藥物59磺脲類藥物常用制劑：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特緩釋片

格列吡嗪及控釋片格列喹酮三代：格列美脲60圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編副作用:低血糖高胰島素血癥肥胖注意：有磺胺藥過(guò)敏史者慎用！61磺脲類藥物非磺脲類特點(diǎn)：快開(kāi)快閉速效餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑低血糖發(fā)生制劑：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物62圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編制劑：二甲雙胍（迪化糖錠、美迪康、降糖片、格華止）降糖靈（苯乙雙胍）

雙胍類63圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編優(yōu)點(diǎn):

僅降血糖、不發(fā)生低血糖改善高胰島素血癥、胰島素抵抗降低血漿FFA和甘油三酯水平

適應(yīng)證:2型及1型DM64雙胍類副作用:

胃腸道反應(yīng)

禁忌證:潰瘍（尤其活動(dòng)性出血時(shí)）腎功不全酮癥肝功異常體內(nèi)低氧狀態(tài)等65雙胍類噻唑烷二酮類(TZD)與肝臟、肌肉細(xì)胞PPAR-結(jié)合改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)糾正糖及脂質(zhì)代謝異常對(duì)胰島素分泌無(wú)影響但發(fā)揮作用必須有胰島素存在特點(diǎn)：降HbAlC、降血糖且能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定注意:監(jiān)測(cè)肝功副作用:

水鈉潴留制劑：羅格列酮吡格列酮67噻唑烷二酮類(TZD)67圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編制劑：拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）優(yōu)點(diǎn):降低餐后高血糖單獨(dú)使用不引起低血糖

適應(yīng)證:

2型及1型DM68α-糖苷酶抑制劑圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編禁忌證:腸道炎癥（潰結(jié)等）慢性腹瀉肝功異常不能用于18歲以下病人孕期及哺乳期禁用

69α-糖苷酶抑制劑副作用:

腹脹、腹瀉胰島素

糖尿病治療史上的里程碑70

制劑

中效71圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》許曼音教授等主編

胰島素類似物速效長(zhǎng)效預(yù)混短效胰島素使用適應(yīng)證1型DM、GDM、繼發(fā)性DM

2型DM：急性并發(fā)癥；嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；口服藥物失效；圍手術(shù)期；合并：嚴(yán)重感染、心腦血管意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、肝腎功能不全72

胰島素劑量選擇的原則

小劑量開(kāi)始逐步加量胰島素與口服藥的聯(lián)合73

副作用:低血糖過(guò)敏水腫屈光改變胰島素耐藥性局部硬結(jié)等74胰島素治療強(qiáng)調(diào)：飲食、運(yùn)動(dòng)很重要--基礎(chǔ)藥物選擇有技巧--適應(yīng)證禁忌證正確對(duì)待胰島素--非毒品

不成癮7576血糖監(jiān)測(cè)77糖尿病血糖的衡量指標(biāo)血糖2~6h尿糖2~3周果糖胺2~3月HbA1C78血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)

特殊情況下用于診斷(血糖波動(dòng)較大者)

正常值6%，HbA1C≥6.5%可診斷糖尿病與血糖濃度和高血糖時(shí)間呈正相關(guān)反映取血前8～12周的平均血糖水平主要用于評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期代謝控制情況79糖化血紅蛋白（HbA1C）HbA1c的臨床應(yīng)用長(zhǎng)期病情控制指標(biāo)糖尿病預(yù)測(cè)指標(biāo)和篩查（空腹血糖易漏診）

HbA1c>6.5%

預(yù)報(bào)準(zhǔn)確度78%

靈敏度68%

特異性94%對(duì)T1DM和GDM的合并癥預(yù)警

T1DM患者HbA1c8—10%視網(wǎng)膜中度病變

>10%視網(wǎng)膜重度病變

GDMHbA1c>8%將發(fā)生畸胎、死胎、子癇80自我血糖監(jiān)測(cè)81血糖監(jiān)測(cè)7個(gè)最佳時(shí)段檢測(cè)空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖和了解血糖控制情況；檢測(cè)三餐后2小時(shí)血糖，能較好地反映進(jìn)食及降糖藥是否合適；檢測(cè)晚上睡覺(jué)前血糖，有助于指導(dǎo)加餐，防治夜間低血糖，保證睡眠安全；檢測(cè)凌晨1～3時(shí)的血糖，有助于發(fā)現(xiàn)有沒(méi)有夜間低血糖，明確空腹高血糖的真正原因。

82自我血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

83

1、家用血糖儀應(yīng)定期到醫(yī)院或售后服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行校正核準(zhǔn)，特別是當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與病人臨床癥狀或糖化血紅蛋白明顯不符時(shí)，建議抽取靜脈血測(cè)定血糖。

2、當(dāng)近期經(jīng)常出現(xiàn)低血糖時(shí)，最好監(jiān)測(cè)餐前血糖和夜間血糖；而當(dāng)近期血糖常常較高時(shí)，應(yīng)該監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，這樣更能準(zhǔn)確地反映出血糖升高的程度。

3、隔一段時(shí)間在某一天的不同時(shí)間測(cè)血糖要比在每天的同一時(shí)間監(jiān)測(cè)血糖效果好。因?yàn)榍罢吒菀追从吵鲆惶?4小時(shí)中血糖的變化規(guī)律，而如果每天都在同一時(shí)間測(cè)血糖，您總是不知道一天中其它時(shí)間血糖水平控制如何。

自我血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

昏迷85低血糖癥狀輕者低血糖治療86靜注或靜滴糖水重者87低血糖的預(yù)防告訴病人有關(guān)低血糖的癥狀安排合適的進(jìn)餐時(shí)間和內(nèi)容運(yùn)動(dòng)后增加熱卡的攝入在家中使用血糖監(jiān)測(cè)，以調(diào)節(jié)胰島素的劑量8889糖尿病的急診處理急性并發(fā)癥90糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis高滲性昏迷HyperosmolarComa乳酸性酸中毒LacticAcidosis昏迷的鑒別診斷91糖尿病并發(fā)的昏迷非糖尿病引起的昏迷酮癥酸中毒昏迷高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒腦血管意外高血壓腦病尿毒癥急性中毒嚴(yán)重感染昏迷病人處理92即刻指尖血糖高血糖尿常規(guī)檢查，明確有無(wú)酮癥；血電解質(zhì)和血糖檢查后，明確有無(wú)酸中毒和高滲靜脈補(bǔ)液；小劑量胰島素；抗感染去除誘因；送往上級(jí)醫(yī)院低血糖靜脈輸注葡萄糖93糖尿病雙向轉(zhuǎn)診新診斷患者，制定個(gè)體化治療方案控制未達(dá)標(biāo)者，調(diào)整治療方案合并急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制達(dá)標(biāo)者急性并發(fā)癥有效控制慢性并發(fā)癥有效控制糖尿病雙向轉(zhuǎn)診建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院的情況診斷方面：新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科的情況治療方面：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月經(jīng)過(guò)治療一個(gè)月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＞10mmol/L如果隨機(jī)血糖≥16.7mmol/L(300mg/dl)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則立即轉(zhuǎn)診需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者：血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血壓經(jīng)藥物治療后控制未達(dá)標(biāo)＞160/100mmHg血脂經(jīng)過(guò)3個(gè)月降脂治療不滿意者Project

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BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科的情況隨訪：需接受每年一次的常規(guī)并發(fā)癥篩查（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變等）糖尿病患者在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，達(dá)到治療目標(biāo)后可每六個(gè)月檢查一次。發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)或加重Project

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BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況新診斷糖尿病的患者明確分型，確定治療方案后需要接受每日多次胰島素治療或者調(diào)整胰島素治療方案者，制訂新的胰島素治療方案后，血糖控制穩(wěn)定并接近滿意時(shí)；代謝情況控制改善：血糖：空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。血壓：＜130/80mmHg。血脂：TC＜4.7mmol/L，LDL＜2.6mmol/L，TG＜1.7mmol/L，HDL＞1.0mmol/L。Project

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BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南建議從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況并發(fā)癥控制改善：心腦血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治療糖尿病腎?。òㄎ⒘堪椎鞍啄颍捍_定明確的藥物治療方案，血肌酐＜264μmol/L（血肌酐＞264μmol/L者定期到綜合醫(yī)院腎內(nèi)科隨診）。糖尿病視網(wǎng)膜病變：明確分期，確定治療方案后，可轉(zhuǎn)回社區(qū)，但需要按照眼科醫(yī)生的要求定期復(fù)查。糖尿病足：經(jīng)過(guò)檢查明確引起足部病變的主要病因（如血管病變或神經(jīng)病變）、確定治療方案后，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)回社區(qū)。Project

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BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分級(jí)協(xié)作管理指南PPT的使用技巧大全

保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起來(lái)

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開(kāi)權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點(diǎn)擊菜單“工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡(jiǎn)單的道理。

4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間

如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁(yè)眉與頁(yè)腳”命令，在打開(kāi)的對(duì)話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時(shí)間"，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開(kāi)文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入→日期和時(shí)間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話框，用戶可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫(huà)”來(lái)制作閃爍文字，但無(wú)論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過(guò)，無(wú)法讓文字連續(xù)閃爍。

其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫(huà)（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫(huà)”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開(kāi)始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）…”命令,如下圖所示：系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過(guò)形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片

如果在放映過(guò)程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡(jiǎn)單，鍵入“6”然后回車，就會(huì)跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

9.放映時(shí)退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫(huà)的內(nèi)容：E鍵

13.控制放映時(shí)白屏或黑屏

上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫(huà)面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫(huà)面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。14.窗口播放模式

在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過(guò)程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。

播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來(lái)，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開(kāi)對(duì)話框。3、選擇“換頁(yè)方式”欄下的“每隔”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說(shuō)明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過(guò)預(yù)定時(shí)間后都能換頁(yè)，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁(yè)”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開(kāi)的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開(kāi)的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦