20腎病綜合征臨床路徑

1、腎病綜合征臨床路徑一、腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎病綜合征（icd-10:n04.903）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1.大量尿蛋白（尿蛋白定量3.5g/d）2.低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/l）。3.高度水腫4.高血脂癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合癥的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿(mǎn)足上述2項(xiàng)必要條件，腎病綜合癥的診斷即成立。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)

2、分冊(cè)進(jìn)行治療。1.病因治療2.對(duì)癥支持治療（1）一般治療休息飲食（2）利尿消腫（3）降壓治療（降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmhg）（4）糖皮質(zhì)激素（5）免疫抑制治療（6）中醫(yī)治療3.并發(fā)癥治療（1）抗凝和抗血小板粘附治療（2）降脂治療（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的治療（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為721天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10:n04腎病綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第2-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定

3、量、尿紅細(xì)胞形態(tài)、1小時(shí)尿沉渣；（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、hco3或co2cp）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、hiv、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ana譜、anca、抗gbm抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、cpr、aso、rf、esr、ipth）（3）腹部、胸腹腔超聲、胸片、心電圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、雙下肢血管彩超2.根據(jù)患者病情必要時(shí)檢查：（1）超聲心動(dòng)圖、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、ct、mri（2）腎臟穿刺活檢（七）一般治療1.休息2.飲食（八）選擇用藥1.利尿消腫：對(duì)于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者選用利尿劑2.補(bǔ)充白蛋白3. 降壓治療（降壓的靶目

4、標(biāo)應(yīng)低于130/80mmhg）4.糖皮質(zhì)激素5.免疫抑制治療6.中醫(yī)治療7.必要時(shí)腎臟替代治療8.必要時(shí)抗感染治療9.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物（九）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日。1.麻醉方式：局麻2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥4.輸血：視術(shù)中情況而定5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（十）術(shù)后用藥根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.水腫消退（不必等待

5、恢復(fù)到正常），24尿蛋白定量3g/l，血白蛋白有所改善，腎功能好轉(zhuǎn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥3.腎穿刺傷口愈合好（十二）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重身外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)的其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理（十三）療效判定1.治愈標(biāo)準(zhǔn) 多次測(cè)定蛋白尿陰性，尿蛋白定量0.9g/24h，血白蛋白正常或接近正常（血白蛋白35g/l）腎功能正常，腎臟綜合癥表現(xiàn)完全消失。2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）多次測(cè)定尿蛋白定量1g/24h，血白蛋白有所改善，腎功能正?；蚪咏！＃?）多次測(cè)定尿蛋白有所減輕，尿蛋白3g/24h，血白

6、蛋白有所改善，腎功能好轉(zhuǎn)。3.無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白及血清蛋白水平與治療比較無(wú)大改變，腎病綜合癥臨床表現(xiàn)未消除，腎功能好轉(zhuǎn)。二、腎病綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎病綜合征（icd-10:n04）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-21天時(shí)間住院第1天住院第27天住院第3-8天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡、血栓、破損等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案、中醫(yī)辨證論治 向患方交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房確定是否需要腎活檢或

7、腎替代治療、明確治療方案 中醫(yī)辨證施治 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署各種必要的知情同意書(shū)、資費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況） 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄（根據(jù)情況） 上級(jí)醫(yī)師查房 中醫(yī)醫(yī)師辯證施治 向患者及家屬交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量 基本藥物及對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 中藥治療 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、免疫指標(biāo)、血?dú)?、感染性疾病篩查 24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)、1h尿沉渣 超聲、胸片、心電圖、 雙腎動(dòng)靜脈超聲檢查、雙下肢血管彩超長(zhǎng)期醫(yī)囑：

8、 腎病綜合征護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入量 藥物治療 測(cè)體重臨時(shí)醫(yī)囑： 中藥治療 開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎穿術(shù)后護(hù)理常規(guī)（根據(jù)情況） 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在彩超引導(dǎo)局麻下行腎穿刺2）藥物及物品準(zhǔn)備 備術(shù)前抗菌藥物 常規(guī)查3次尿常規(guī) 中藥辨證論治 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 入院宣教 宣教，晨起測(cè)體重 指導(dǎo)患者熟悉腎病綜合癥生活及飲食要求 宣教，晨起測(cè)體重 指導(dǎo)患者熟悉腎病綜合癥生活

9、及飲食要求病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-8天（術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第2天）住院第15-21天（出院日）主要診療工作 觀察患者術(shù)后尿情況，有無(wú)腰痛 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 中醫(yī)醫(yī)師辯證論治 注意觀察血壓、酸堿電解質(zhì)平衡等 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 必要時(shí)使用其他藥物等 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止（根據(jù)情況） 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療（根據(jù)情況） 動(dòng)態(tài)觀察24h尿蛋白定量，24h尿量，水腫消退程度 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化及腎穿術(shù)后有無(wú)異常 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 中醫(yī)醫(yī)師辯證施治 注意觀察血

10、壓、酸堿電解質(zhì)平衡等 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止（根據(jù)情況） 動(dòng)態(tài)觀察24h尿蛋白定量，24h尿量，水腫消退程度 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)、出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 換藥（根據(jù)情況） 上級(jí)醫(yī)師查房，了解病情明確是否出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 記出入液量 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 中藥辯證論治 特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食 記出入量 患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)、24h尿蛋白定量，a/g 雙腎彩超出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診 書(shū)寫(xiě)出院指導(dǎo)手冊(cè)主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心里與生活護(hù)理 檢查體重及尿量 觀察患者病情 術(shù)后心里與生活護(hù)理 檢查體重及尿量 指導(dǎo)患者熟悉自我檢測(cè) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附：腎病綜合癥中醫(yī)診療方案依據(jù)北京市中醫(yī)管理局和北京中醫(yī)協(xié)會(huì)編著北京地區(qū)中醫(yī)常見(jiàn)病癥診療常規(guī)中水腫的診療方案。腎病綜合癥具有眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身水腫為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)水腫范疇，中醫(yī)辨證治療如下：（一）風(fēng)邪外襲治則：宣肺解表，利水消腫方藥：防己黃芪湯合五皮飲加減（二）濕