癥狀診斷學(xué)-血尿尿頻尿急尿痛

癥狀診斷學(xué)-血尿尿頻尿急尿痛第一頁，共53頁。2023/6/102疼痛的生物學(xué)意義疼痛對(duì)肌體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能的紊亂，甚至休克第二頁，共53頁。2023/6/103疼痛的分類皮膚痛內(nèi)臟痛深部痛牽涉痛第三頁，共53頁。2023/6/104臨床上常見的疼痛胸痛腹痛頭痛腰背痛關(guān)節(jié)痛第四頁，共53頁。2023/6/105腰背痛

Iumbodorsalgia第五頁，共53頁。2023/6/106基本概念

腰背部對(duì)全身負(fù)重起重要作用而且活動(dòng)度大，局部炎癥，創(chuàng)傷或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛第六頁，共53頁。2023/6/107腰背痛病因外傷性：急性—因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷慢性—工作時(shí)的不良體位，勞動(dòng)姿勢(shì)搬運(yùn)重物等引起的慢性累積性損傷炎癥性：感染性—結(jié)核菌、化膿菌、傷寒菌無菌性—寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿第七頁，共53頁。2023/6/108腰背痛病因外傷性：炎癥性：退行性：隨年齡而增加包括纖維環(huán)和髓核組織退變先天性：常見腰骶部畸形骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時(shí)出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)腫瘤性：原發(fā)及轉(zhuǎn)移第八頁，共53頁。2023/6/109按解剖位置分類

腰背部組織自外向內(nèi)包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、椎骨和脊髓

脊柱病變：脊椎骨折、椎間盤突出、增生性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊椎腫瘤脊柱旁軟組織病變：腰肌勞損、腰肌纖維織炎脊神經(jīng)根病變：脊髓壓迫癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰骶神經(jīng)根炎內(nèi)臟疾?。好谀蛳到y(tǒng)、盆腔臟器、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病變第九頁，共53頁。2023/6/1010腰背痛特點(diǎn)深部痛牽涉痛放射痛第十頁，共53頁。

臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

1.脊椎病變脊椎骨折:外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動(dòng)障礙。椎間盤突出:青壯年多見，以腰4～骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時(shí)或單獨(dú)存在。有時(shí)候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時(shí)疼痛加重，臥床休息時(shí)緩解?？捎邢轮槟?，冷感或間歇跛行。第十一頁，共53頁。增生性脊柱炎：多見于50歲以上患者，晨起時(shí)感腰痛、酸脹、僵直而活動(dòng)不便，活動(dòng)腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動(dòng)后腰痛加重。疼痛以傍晚時(shí)明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎，背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛、或酸痛，夜間明顯，活動(dòng)后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

第十二頁，共53頁?；撔约怪祝罕静〔欢嘁?，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和髓核造影感染所致?；颊吒袆×已惩础⒂忻黠@壓痛叩痛、伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。

脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。第十三頁，共53頁。2．脊柱旁組織病變腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時(shí)緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時(shí)疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時(shí)可緩解疼痛。腰肌纖維織炎：常因寒冷、潮濕、慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性?；颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，早起時(shí)加重，活動(dòng)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)過多疼痛又加重，輕叩腰部感疼痛緩解。第十四頁，共53頁。3．脊神經(jīng)根病變脊髓壓迫癥：見于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動(dòng)，咳嗽、噴嚏時(shí)加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時(shí)可引起劇烈的腰背痛。

腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)有節(jié)段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，鍵反射減退。第十五頁，共53頁。4．內(nèi)臟疾病引起的腰背痛泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點(diǎn)，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛；腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時(shí)呈絞痛。

盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿頻、尿急、排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。第十六頁，共53頁。5．消化系統(tǒng)疾病消化道及臟器的傳入纖維與一定皮膚區(qū)的傳入纖維進(jìn)入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳入疼痛感覺刺激興奮了皮膚區(qū)的傳入纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時(shí)直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。有上腹部疼痛的同時(shí)，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐位時(shí)疼痛緩解，仰臥位時(shí)加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病有消化道功能混亂的同時(shí)，常伴有下腰痛。

第十七頁，共53頁。6．呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時(shí)常在深呼吸時(shí)加重，而脊柱本身無病變、無壓痛，運(yùn)動(dòng)不受限。

第十八頁，共53頁。2023/6/1019伴隨癥狀：脊柱畸形→脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)受限→脊椎外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰部軟組織急性扭挫傷發(fā)熱：長期低熱→脊椎結(jié)核、類風(fēng)關(guān)

高熱→化膿性脊椎炎、椎旁膿腫尿頻、尿急→尿路感染、前列腺炎月經(jīng)異常→宮頸炎、盆腔炎噯氣泛酸、腹瀉便秘→胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎

第十九頁，共53頁。腰背痛問診要點(diǎn)起病時(shí)間、緩急部位性質(zhì)、程度誘因及緩解因素演變過程伴隨癥狀職業(yè)特點(diǎn)第二十頁，共53頁。血尿

第二十一頁，共53頁。血尿基本定義正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計(jì)數(shù)12小時(shí)尿RBC>50萬或1小時(shí)>10萬鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色第二十二頁，共53頁。泌尿道基本構(gòu)成 腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第二十三頁，共53頁。病因腎實(shí)質(zhì)病變1.腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病

第二十四頁，共53頁。病因2.腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎

腎臟囊性病變

3.血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成4.其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等第二十五頁，共53頁。病因泌尿生殖道疾病

1.結(jié)石、腫瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流第二十六頁，共53頁。病因其它

1.尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病

3.藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)后血尿（一過性）第二十七頁，共53頁。 臨床表現(xiàn)肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、鏡檢無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞第二十八頁，共53頁。定位診斷尿三杯試驗(yàn)：第一杯含血：前尿道第三杯(終末)含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線：鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿第二十九頁，共53頁。伴隨癥狀伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進(jìn)一步詢問有無關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等伴有皮膚黏膜及其他部位出血提示血液系統(tǒng)疾病第三十頁，共53頁。問診要點(diǎn)確定是否為真性血尿：有無進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，月經(jīng)來潮是否全程血尿，有無血塊，有無器械檢查及外傷有無腎絞痛、膀胱刺激癥有無高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退第三十一頁，共53頁。問診要點(diǎn)有無皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血有關(guān)藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病家族史：耳聾、失明、腎病史第三十二頁，共53頁。內(nèi)科性血尿(腎小球源性血尿)

診斷思路內(nèi)科性血尿特點(diǎn)全程、無痛、不凝、紅細(xì)胞管型、變形、具有腎病的其它表現(xiàn)。（尿紅細(xì)胞容積分布曲線）診斷思路紅色尿→非血尿血尿→假性血尿真性血尿→腎小球性血尿非腎小球性血尿第三十三頁，共53頁。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查尿檢：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相關(guān)顯微鏡、尿抗酸桿菌檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)特殊檢查：X線腹部平片、超聲、靜脈或逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動(dòng)脈造影、腎穿刺活檢第三十四頁，共53頁。尿頻、尿急、尿痛

第三十五頁，共53頁。 基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ml尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急：指病人突然有強(qiáng)烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿頻和尿痛。尿痛：排尿時(shí)或剛結(jié)束，尿道、會(huì)陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征第三十六頁，共53頁。病因及臨床表現(xiàn)尿頻1.生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿頻

a)每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙

第三十七頁，共53頁。病因及臨床表現(xiàn)b)每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱第三十八頁，共53頁。病因及臨床表現(xiàn)尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷第三十九頁，共53頁。 伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿尿見于尿路化膿性感染伴血尿見于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見于神經(jīng)源性膀胱第四十頁，共53頁。 問診要點(diǎn)每天排尿次數(shù)、尿量、尿色部位時(shí)間有無慢性病史：結(jié)核病、盆腔疾病、留置導(dǎo)尿管、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多損有無明顯原因是否伴有全身癥狀：是否伴有發(fā)熱、畏寒、乏力、盜汗等第四十一頁，共53頁。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核菌培養(yǎng)腹部X線平片靜脈腎盂或逆行腎盂造影膀胱鏡檢查第四十二頁，共53頁。少尿、無尿與多尿

第四十三頁，共53頁。少尿、無尿定義少尿：24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml。無尿：24小時(shí)尿量小于100ml，12小時(shí)完全無尿。第四十四頁，共53頁。病因及發(fā)病機(jī)制

——少尿、無尿腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低——休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損?！毙阅I炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等腎后性：尿路梗阻——結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等第四十五頁，共53頁