愛全樂病例分享李白翎

愛全樂霧化吸入

在胸外科圍手術(shù)中的作用當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)圍手術(shù)期肺部相關(guān)并發(fā)癥圍手術(shù)期肺保護(hù)－愛全樂的使用病例分析當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥支氣管痙攣支氣管炎肺炎肺不張肺水腫基礎(chǔ)慢性肺疾患加重呼吸衰竭甚至ARDS當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)圍手術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素支氣管痙攣的高危人群

近期上呼吸道感染吸煙、COPD基礎(chǔ)、肥胖、年齡（老人發(fā)生機(jī)率大）、長期臥床(呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄，分泌物潴留)等。支氣管痙攣的促發(fā)因素

?刺激物受體反應(yīng)（副交感性）誤吸、機(jī)械刺激（氣管插管）?疼痛反射——支氣管痙攣＋小氣道分泌物潴留

?慢反應(yīng)物質(zhì)（白三稀混合物）

?病毒性感染

?藥物β-腎上腺素能拮抗、腎上腺素抑制（阿斯匹林或消炎痛）抗膽堿酯酶

?酒精當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)呼吸道病變與支氣管痙攣

呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關(guān)系。諸如急性炎癥、COPD等,

迷走神經(jīng)張力增高，氣道平滑肌發(fā)生痙攣的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。手術(shù)過程中,困難的氣管插管操作

及麻醉用藥不當(dāng)?shù)染烧T發(fā)支氣管痙攣的發(fā)生，其死亡率可高達(dá)70%。

高位硬膜外麻醉可使胸交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，亦可誘發(fā)哮喘。

分泌物儲(chǔ)留對(duì)呼吸道的刺激等均可誘發(fā)支氣管痙攣?！秶中g(shù)麻醉期并發(fā)支氣管痙攣的分析》錢衛(wèi)溫文釗黃冰梁銳GuanxiMedicalJournalNov.2002,Vol.24,No.11當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)呼吸道病變與支氣管痙攣支氣管痙攣（bronchospasm

）

在麻醉過程和手術(shù)后均可發(fā)生。表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力增加，呼氣性呼吸困難，終致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。支氣管痙攣是圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣，尤其是在手術(shù)麻醉期內(nèi)，如處理不及時(shí)，可致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，甚至危及生命。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)圍手術(shù)期需要注意——?dú)獾栏叻磻?yīng)性術(shù)前特別需要注意的是氣道高反應(yīng)性,氣道高反應(yīng)性是指患者對(duì)各種刺激產(chǎn)生過度的支氣管收縮反應(yīng),也是發(fā)生支氣管痙攣的機(jī)制之一。氣道反應(yīng)性增高→→→肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、死亡。正常人群中氣道高反應(yīng)性患者占10%。兒童哮喘發(fā)生率為1.7～4.7%，成人為2.0～6.2%?！堵樽砬皩?duì)呼吸系統(tǒng)的評(píng)估和準(zhǔn)備〉魯開智陳杰顧健騰第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)氣道高反應(yīng)與內(nèi)臟植物神經(jīng)①膽堿能神經(jīng):由乙酰膽堿(Ach)所介導(dǎo),使支氣管收縮。②腎上腺素能神經(jīng):由腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)所釋放的兒茶酚胺介導(dǎo),使支氣管舒張。③非膽堿能神經(jīng)非腎上腺素(NANC):可分為興奮性神經(jīng)(eNANC)和抑制性神經(jīng)(iNANC)

。當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)SIRS概念

（SystemicInflamatoryResponseSyndrome）（美國醫(yī)學(xué)胸外科學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)“全身炎癥反應(yīng)綜合征”）

應(yīng)激性炎性反應(yīng)：多種炎細(xì)胞因子

和化學(xué)介質(zhì)介導(dǎo)放大—

引起的一系列反應(yīng)

—

自身損傷—

“

繼發(fā)性器官功能不全”。即從SIRS→MOD→MOF這一動(dòng)態(tài)過程來看：肺是在一連串病理過程中，最易受損的首位靶器官，而

ARDS不過是

MOF在肺部的表現(xiàn)。（1）體溫

>38℃或<36℃；（2）心率

>90/min；（3）呼吸急促呼吸頻率>20/min或PaCO2<4.27kPa；（4）外周白細(xì)胞

>12000/mm3或<4000/mm3或未成熟中性白細(xì)胞>10%；

凡有兩點(diǎn)以上者，可確定為SIRS，來描述全身炎癥反應(yīng)。當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)肺部并發(fā)癥

35％其它并發(fā)癥

65％

肺部并發(fā)癥：支氣管炎、肺炎、麻醉插管不順利、支氣管痙攣、肺不張、肺水腫、呼吸衰竭、甚至ARDS、基礎(chǔ)慢性肺疾患加重……圍手術(shù)期—肺部并發(fā)癥概率當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)愛全樂霧化吸入的優(yōu)勢(shì)異丙托溴銨－速效短效膽堿能抑制劑M1M2M3直接作用于氣道全身性吸收量少可同時(shí)吸入幾種藥物，刺激性小，對(duì)病人吸入配合度要求低，同時(shí)還可濕化氣道。當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)愛全樂作用機(jī)理當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)愛全樂?圍手術(shù)期使用術(shù)前霧化吸入愛全樂?術(shù)中霧化吸入愛全樂?術(shù)后霧化吸入愛全樂?有利于降低氣道阻力、氣道反應(yīng)性，減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

病例分享臨床資料：患者：2010年1月～2010年2月接受胸外科手術(shù)10例年齡：40歲～72歲性別：男：8例，女：2例吸煙史：5例肺功能檢查結(jié)果：

FEV1/FVC：55%～75%

FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：45%～78.7％術(shù)前：有上呼吸道感染者2例當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)病例分享

手術(shù)方式：肺癌－肺葉切除術(shù)：6例纖維板刺膜術(shù)：1例食管癌：3例當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備戒煙－－吸煙會(huì)增加支氣管分泌，加重呼吸道癥狀。病人應(yīng)在術(shù)前2周戒煙；肺功能鍛煉：鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆喂δ苠憻?，輔助以呼吸訓(xùn)練器的使用(4次/d)鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練；術(shù)前3天：愛全樂霧化500ug.4/d；抗生素靜滴2/d(必要時(shí))。當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)術(shù)中注意監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、容量平衡、呼吸頻率及氧分壓的改變；術(shù)中盡量保護(hù)喉返神經(jīng)和膈神經(jīng),以免影響術(shù)后進(jìn)食、排痰及呼吸功能；同時(shí)，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生。當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

術(shù)后管理扣背；主動(dòng)、被動(dòng)排痰或吸痰；愛全樂霧化500ug.4/d；抗生素靜滴2/d

。

當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

結(jié)果1、哮喘急性發(fā)作：1例10％；2、術(shù)后肺部感染：1例10％；3、平均住院日：11天。當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

病例介紹患者:女64歲身高160cm體重80kg汕頭籍診斷：1.中段食管癌；2.II型糖尿?。↖ns38u/日）；

3.腎病綜合癥（尿蛋白丟失12～18g/日）；

4.支氣管炎（術(shù)中氣道阻力22～40mmHg）；

5.高血壓病。手術(shù)：經(jīng)三切口食管癌根治、胃代食管手術(shù)問題：1.麻醉誘導(dǎo)后插管不順利（反復(fù)4次）；

2.術(shù)中不能維持單肺通氣，雙肺滿布哮鳴、啰音；

3.用藥：地塞米松10mgx2，血糖25～28mmoml；

4.術(shù)畢須轉(zhuǎn)ICU行機(jī)械輔助呼吸（SIMV+PSV）；當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

病例介紹經(jīng)頸、胸、腹三切口食管癌根治、胃代食管手術(shù)當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

病例介紹

愛全樂－－－－

500ug.4/d－－－－－－－－－－－500ug.3/d

－－－－－－－－

氨溴索60mg.3/d－－－－－－－－－－－－30mg.tid－－－－－－－－－－－

抗生素斯沃＋頭孢－－－－-－－－－－－－－頭孢－－－－－－－－－－－－－

激素

10mgx2

－123456789（日）···············哮鳴＋啰音＋PO2mmHg······++++++-120+++++-100++++-80+++-60++-40+-20····

機(jī)械輔助呼吸－－持續(xù)吸氧（中流量）－－－-（低流量）

－－－－－－－手術(shù)后氣道阻力的改變·當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)

病例介紹手術(shù)后第9天情況：呼吸平順，呼吸音清，無哮鳴、無羅音血氧飽和度95％～98％體溫正常、血象正常血糖：8～10mmol（Ins1：1，26u）血壓：130～150/86～90mmHg(硝酸甘油1.5～2u/kg/min)當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期六\7點(diǎn)