早搏教學(xué)講解課件

（一）房性期前收縮

1感謝下載過早搏動(dòng)簡(jiǎn)稱“早搏”，亦稱“期前收縮”。早搏是指在竇性或異位心律的基礎(chǔ)上，心臟某一起搏點(diǎn)比基本心律提前發(fā)出激動(dòng)，過早地引起了心臟某一部分或全部發(fā)生除極。心電圖特征：較基本心律提前出現(xiàn)的QRS-T波或P’(P-)-QRS-T波，其后有一較正常延長(zhǎng)的代償間期。2感謝下載早搏特征提早出現(xiàn)聯(lián)律間期（配對(duì)間期）：指提前早搏與其前一次基本心律的間期，有固定或不固定。代償間期：指提前早搏與其前、后一次基本心律的間期，有完全或不完全性。3感謝下載早搏類型根據(jù)早搏起源部位：分竇性早搏、竇房交接性、房室交接性、室性、房室旁道性早搏，以房性、室性早搏最多見。根據(jù)早搏起搏點(diǎn)：分單源、雙源、多源性早搏。根據(jù)早搏產(chǎn)生機(jī)制：分折返型、自律性增高、并行心律和觸發(fā)活動(dòng)型。根據(jù)早搏提早程度：分收縮早期、中期、晚期及舒張?jiān)缙?、中期、晚期。根?jù)早搏起源部位與主導(dǎo)心律部位的異同：分異腔性、同腔性早搏，前者見竇性心律伴房室交接性、室性早搏，后者見見竇性心律伴竇早、房早。4感謝下載

(一)房性早搏

1．大多數(shù)房性早搏是折返機(jī)制。

2．房性早搏比正常的竇性P波提前，其形態(tài)既可同竇性P波一致，也可不一致。

3．除非原來就存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，否則QRS波群不寬。

4．偶爾，當(dāng)一側(cè)束支復(fù)極不完全時(shí)，可以表現(xiàn)為寬QRS波群(差異性傳導(dǎo))。5．房性早搏通常重整竇性心律，其后的代償間期不完全。

6．如果房性早搏非常提前，心室可能因尚未脫離不應(yīng)期而不能除極(“房性早搏未下傳是引起停搏最常見的原因”)?？沙霈F(xiàn)各種房室干擾現(xiàn)象：房性早搏未下傳，P’-R間期延長(zhǎng)，心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)5感謝下載變異P波提前出現(xiàn)，QRS波群一般正常，P′-R>0.12s，常有不完全性代償間歇?？捎蟹吭绨椴町悅鲗?dǎo)、房早未下傳。病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人6感謝下載房早未下傳（阻滯型）房性期前收縮發(fā)生過早，此時(shí)房室交界區(qū)處于有效不應(yīng)期，心電圖表現(xiàn)只有P’波，而無QRS波群，代償多不完全。7感謝下載房早未下傳8感謝下載心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)9感謝下載10感謝下載11感謝下載房性早搏也傾向于有固定的聯(lián)律間期。聯(lián)律間期固定說明房性早搏的形成于心房?jī)?nèi)折返有關(guān)。一般說，聯(lián)律間期極短的房性早搏會(huì)誘發(fā)房撲或房顫。這是因?yàn)樾姆考∫泊嬖谝讚p期，即在心房周期的某一時(shí)間點(diǎn)，房性早搏最易觸發(fā)心房撲動(dòng)或顫動(dòng)。Killp和Gault發(fā)現(xiàn)，如果正常竇性P波到提前出現(xiàn)的P’波之間的距離（PP’間期）比其前的PP間期的50%短時(shí)，提前的P’波正位于心房易損期，房早可能誘發(fā)房撲或房顫5、代償間期一般房性早搏的代償間期可比竇性周期長(zhǎng)，偶爾也比竇性周期短，這主要取決于代償間歇完全否。房性早搏的代償間歇多是不完全性的，因?yàn)榉啃援愇徊珓?dòng)?？赡?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，使竇性周期發(fā)生節(jié)律重整（順延），下一個(gè)竇性激動(dòng)比預(yù)期時(shí)間提前出現(xiàn)，并從此點(diǎn)依固有竇性頻率重新安排周期，故含有房早的兩個(gè)竇性PP間距小于正常竇性周期的兩倍。此時(shí)代償間期大于竇性周期，這是最常見的一種情況。少數(shù)情況下，房性早搏的代償間期也可以呈完全性。主要見于兩種情況:其一是早搏后節(jié)律抑制，其二是早搏在心房或竇房聯(lián)接區(qū)內(nèi)發(fā)生干擾12感謝下載一、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)1、完全激動(dòng)心房的同時(shí)竇房結(jié)也發(fā)生節(jié)律重整2、完全激動(dòng)心房的同時(shí)在竇房聯(lián)接區(qū)干擾竇性激動(dòng)3、形成插入性房性早搏4、部分激動(dòng)心房形成房性融合波二、房室間傳導(dǎo)1、正常的房室間傳導(dǎo):通常P’R＞0.12s,有旁道存在時(shí)可小于0.12s13感謝下載

二、房室間傳導(dǎo)1、正常的房室間傳導(dǎo):通常P’R＞0.12s,有旁道存在時(shí)可小于0.12s2、房性早搏伴P’R間期指房性早搏的P’R間期超過0.20s（1）房性早搏伴干擾性房室傳導(dǎo)延緩（2）房性早搏伴一度房室阻滯3、房性早搏伴房室傳是指負(fù)房早后未繼以QRS波群（1）房性早搏伴干擾性房室傳導(dǎo)中斷，心電圖表現(xiàn)為出現(xiàn)于T波波峰之前的P’波之后不繼以QRST波。此系房早激動(dòng)下傳至交界區(qū)時(shí)，受正常生理性絕對(duì)不應(yīng)期的干擾而使傳導(dǎo)中斷。通常情況下，如RP’間期在0.10至0.20s之內(nèi)時(shí)，房早多不能下傳（2）被阻滯的房性早搏:是指舒張?jiān)?、中期（T波末尾至P波起點(diǎn)）的房早之后無相關(guān)QRST波群 被阻滯的房性早搏與因干擾現(xiàn)象而造成的未下傳性房性早搏不同，因?yàn)槭鎻堅(jiān)?、中期已屬非不?yīng)期4、房早形成房性反復(fù)搏動(dòng)，其產(chǎn)生原因是房室結(jié)內(nèi)存在著雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象三、心室內(nèi)傳導(dǎo)1、正常的心室內(nèi)傳導(dǎo)2、頻率依賴性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)14感謝下載臨床意義房性早搏是一種常見的房性心律失常，其發(fā)生率僅次于室性早搏。房性早搏可見于正常人和無心臟病患者，但正常人頻發(fā)房性早搏極為少見。當(dāng)二尖瓣病變，甲亢，冠心病和心肌病中房發(fā)生頻發(fā)房性早搏時(shí)，特別是多源性房性早搏時(shí)。常是要發(fā)生房顫的先兆。15感謝下載治療：病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡無癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

16感謝下載房室交界性早搏

房室交界性早搏起源于房室交界區(qū)，可前向與逆向傳導(dǎo)，其ECG特征為：（1）提前出現(xiàn)QRS-T波群（2）逆行性P波可以位于QRS波群之前（PR間期＜0.12s）、之中或之后（PR間期＜0.20s）P-波與QRS波群的關(guān)系：反映了早搏起搏點(diǎn)的位置及前向傳導(dǎo)與逆向傳導(dǎo)的時(shí)間差，P波可位于QRS波群之前，P`-R間期＜0.12s，P波可位于QRS波群之后，R-P`間期＜0.20s,P`-R間期或R-P`間期并不代表房室或室房傳導(dǎo)時(shí)間，而是前向傳導(dǎo)與逆向傳導(dǎo)的時(shí)間差（3）QRS波群形態(tài)正常或因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而變寬（4）代償間歇可完全或不完全17感謝下載

通常不需治療。

18感謝下載19感謝下載(三)室性早搏

1．大多數(shù)室性早搏也是折返機(jī)制。

2．室性早搏之前無P波。

3．QRS波群明顯增寬。

4．室性早搏通常不重整心房律，其后的代償間期常常完全。

5．室性早搏可引起房室結(jié)的逆向除極，從而導(dǎo)致其后的PR間期延長(zhǎng)，該現(xiàn)象被稱為隱匿性逆向傳導(dǎo)20感謝下載病因：各種心臟病，可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓21感謝下載

室性期前收縮的典型心電圖特點(diǎn)

(1)提早出現(xiàn)的QRS-T

波群：其前沒有和其有關(guān)的異位P

波。

(2)QRS

波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時(shí)間一般大于或等于0.12s。

(3)T

波方向常與QRS

波主波方向相反：為繼發(fā)性T

波改變。

(4)有完全性代償間歇。

(5)如為同一異位興奮灶引起的室性期前收縮：則室性期前收縮與前一個(gè)心搏有固定的聯(lián)律間期(配對(duì)間期、配對(duì)時(shí)間)。22感謝下載插入性早搏心電圖特征：指發(fā)生在兩個(gè)相鄰的竇性搏動(dòng)之間的期前收縮，此時(shí)的期前收縮無代償間歇。23感謝下載房早伴差傳與室性早搏鑒別房早伴差傳：房性早搏下傳心室時(shí)，若遇及左、右束支及其分支之間的傳導(dǎo)時(shí)間互差25ms,QRS波群表現(xiàn)為右束支或左束支阻滯圖形或伴左前分支或左后分支阻滯圖形。P’-QRS-T波群，代償多不完全。室性早搏：QRS-T波群，QRS波寬大畸形，其前無相關(guān)的P波，代償多完全。24感謝下載房早伴差傳25感謝下載室早26感謝下載早搏二聯(lián)律與成對(duì)出現(xiàn)區(qū)別早搏二聯(lián)律為一次竇性搏動(dòng)后跟隨一次期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)3次及以上。早搏成對(duì)為期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2次。27感謝下載成對(duì)室早28感謝下載室早二聯(lián)律29感謝下載室早三聯(lián)律30感謝下載心電圖：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變完全代償間期；一般配對(duì)間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；（b）長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；c）室性融合波31感謝下載室性期前收縮癥狀體征室性期前收縮最常見的癥狀是心悸、心臟“停跳”感，也有無癥狀者。期前收縮次數(shù)過多時(shí)自覺“心跳很亂”，可有胸悶、心前區(qū)不適、頭昏、乏力，摸脈有間歇。這是由于期前收縮后的心搏增強(qiáng)和期前收縮后的代償間歇所引起。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性期前收縮更為頻繁。32感謝下載偶發(fā)室性期前收縮通常很少影響每分鐘心排血量。實(shí)驗(yàn)表明，多發(fā)性室性期前收縮(≥5

次/min)患者，當(dāng)室性期前收縮在20

次/min

以下時(shí)，每分鐘心排血量減少10%～15%；當(dāng)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，每分鐘心排血量可減少15%～25%。當(dāng)發(fā)生多源性室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速時(shí)，心排血量就會(huì)受到明顯影響，癥狀就會(huì)更明顯。如室性期前收縮發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，則往往可使心臟病的癥狀加重或誘發(fā)發(fā)作。33感謝下載室性期前收縮診斷檢查

室性期前收縮的臨床意義

(1)不具有臨床意義的室性期前收縮：亦稱功能性或良性室性期前收縮，多發(fā)生在正常健康人，一般無癥狀或有輕微癥狀，血流動(dòng)力學(xué)無障礙，也無嚴(yán)重后果。

(2)具有臨床意義的室性期前收縮：亦可稱器質(zhì)性室性期前收縮，①同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)：如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。②伴有基礎(chǔ)心電圖異常：如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其他心律失常者。③運(yùn)動(dòng)后或心率增快后室性期前收縮增多。④在40

歲以上患者：尤其是男性患者出現(xiàn)頻發(fā)的室性期前收縮，可能有潛在的心臟疾病，如冠心病、心肌病等。室性期前收縮十分常見，單用上述方法判定，有其局限性，不能單純依賴心電圖圖形去分析，必須結(jié)合臨床實(shí)際才能有的放矢。首先要查清病史，結(jié)合臨床癥狀、體檢及輔助檢查，判定有無器質(zhì)性心臟病以及藥物或電解質(zhì)等因素的影響，結(jié)合上述的分類、分級(jí)、分型方法進(jìn)行綜合判斷，才能正確地對(duì)室性期前收縮進(jìn)行評(píng)價(jià)和預(yù)后的評(píng)估。

實(shí)驗(yàn)室檢查：目前尚無相關(guān)資料

其他輔助檢查：主要依據(jù)心電圖檢查。34感謝下載

診斷：

室性期前收縮的Lown

分級(jí)法

是急性心肌梗死室性期前收縮復(fù)雜程度分級(jí)最常用的參考系統(tǒng)。

35感謝下載LOWN氏分級(jí)0級(jí)無室性期前收縮Ⅰ級(jí)

偶爾單個(gè)出現(xiàn)（<1次/分

或≦30次/h)Ⅱ級(jí)

頻發(fā)期前收縮（>1次/分

或

>30次/h）Ⅲ級(jí)

多源性室性期前收縮Ⅳ級(jí)

A.反復(fù)、多發(fā)、成對(duì)B.室性陣發(fā)Ⅴ級(jí)

RonT（T波峰前30ms為心室易顫期）36感謝下載治療：一、無器質(zhì)性心臟病無明顯癥狀：不必使用藥物治療有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β阻滯劑二、急性心肌缺血頻發(fā)、多源、成對(duì)或RonT的室早，靜脈使用利多卡因；無效時(shí)可用普魯卡因胺三、慢性心臟病變心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮37感謝下載室性期前收縮治療方案針對(duì)室性期前收縮的治療目的有：①改善癥狀；②改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，即預(yù)防心源性猝死。

1.室性期前收縮的藥物治療對(duì)策

(1)無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者，不必用藥，應(yīng)向患者解釋清楚。

(2)無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作和生活者，可先用鎮(zhèn)靜劑，無效時(shí)可選用美西律(慢心律)、普羅帕酮；心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯藥。

(3)有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對(duì)室性期前收縮的藥物。如室性期前收縮引起明顯癥狀者則參考(2)用藥。

(4)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全：尤其是成對(duì)或成串的室性期前收縮患者。宜選用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)，其次才選用普羅帕酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、奎尼丁、普魯卡因胺等。以上藥物無效時(shí)可短期慎用丙吡胺或阿普林定。緊急情況下可靜脈給藥，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮：宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因，無效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮，可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。

(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺心病等情況時(shí)，應(yīng)先治療上述病因。

(7)曾有室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)作史，或在室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮(大多為R-on-T

型室性期前收縮)，應(yīng)選用曾對(duì)室性心動(dòng)過速有效的藥物，來治療室性期前收縮。無論何種期前收縮，有特定病因者在去除病因后期前收縮即可消失，不宜盲目使用抗心律失常藥。

38感謝下載

(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮：宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因，無效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮，可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。

(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺心病等情況時(shí)，應(yīng)先治療上述病因。

(7)曾有室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)作史，或在室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮(大多為R-on-T

型室性期前收縮)，應(yīng)選用曾對(duì)室性心動(dòng)過速有效的藥物，來治療室性期前收縮。無論何種期前收縮，有特定病因者在去除病因后期前收縮即可消失，不宜盲目使用抗心律失常藥。

2.射頻消融治療：對(duì)藥物治療無效的頑固性室性期前收縮癥狀明顯者，可考慮應(yīng)用此方法治療。39感謝下載40感謝下載41感謝下載42感謝下載43感謝下載44感謝下載室性并行心律45感謝下載P波形態(tài)QRS波群形態(tài)P-R間期房性早搏提前出現(xiàn)的P’波，P’波的形態(tài)與竇性P波呈現(xiàn)室上性QRS波>0.12s交界性P’波可出現(xiàn)在QRS波群

P’R<0.12s

早搏

之前之后也可埋藏在其中呈現(xiàn)室上性QRS波RP’>0.20s

室性早搏無P波寬大畸形的QRS波群無

46感謝下載分析早搏的方法前提：基線穩(wěn)定、干擾少、良好的心電圖電圖記錄。選擇最合適的導(dǎo)聯(lián)：選擇P波明顯II、avR、或V1導(dǎo)聯(lián)，目的：確定主導(dǎo)心律。足夠長(zhǎng)的記錄時(shí)間：找出心律失常的規(guī)律性47感謝下載沖動(dòng)形成異常自律性增高本來有自律性的組織自律性增高；本來沒有自律性的組織產(chǎn)生自律性。觸發(fā)活動(dòng)

后電位產(chǎn)生于動(dòng)作電位的Ph