高血壓的全科醫(yī)學(xué)診斷和處理課件

高血壓的全科醫(yī)學(xué)診斷和處理12提要高血壓的全科醫(yī)學(xué)診斷高血壓的全科醫(yī)學(xué)處理3血壓升高是心血管疾病獨(dú)立危險因素血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生增加49%舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%血壓升高是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險因素4降壓本身的益處

平均降低

卒中發(fā)生率

35–40%

心肌梗死發(fā)生率

20-25%

心力衰竭

50%

收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg5我國高血壓防控趨勢不容樂觀2012年全國高血壓患病人數(shù)為2.7億，每10個成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢，據(jù)2002年調(diào)查，估算全國有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢，但仍處于較低水平，2004~2005年我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為48.4%、38.5%和9.5%。6高血壓是造成我國心血管病負(fù)擔(dān)的首要原因研究使用2010年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD2010）中國部分的數(shù)據(jù)，采用人群歸因危險度估計(jì)高血壓造成的死亡和疾病負(fù)擔(dān)高血壓造成的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）占心血管病總DALY的63.5%，高血壓造成的早逝損失壽命年（YLD）和傷殘損失壽命年（YLL）占心血管病YLD和YLL的50.1%和64.5%7我國60%以上的心血管死亡歸因于高血壓高血壓死亡人群歸因危險度分析顯示，所有心血管病死亡中，64%是由高血壓造成的，其中87.3%的高血壓心臟病死亡、70.8%的腦卒中死亡、54.3%的缺血性心臟病死亡、41.2%的其他心血管病死亡以及43%的慢性腎病死亡均歸因于高血壓8心腦血管疾病的一、二、三級預(yù)防一級預(yù)防----病因預(yù)防----社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)：

合理膳食適當(dāng)運(yùn)動戒煙限酒積極治療危險因素相關(guān)的疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病等）心理社會因素9心腦血管疾病的一、二、三級預(yù)防二級預(yù)防----早診斷、早治療全科醫(yī)生提高全科醫(yī)生診斷水平加強(qiáng)對社區(qū)居民的衛(wèi)生宣傳、教育高血壓的篩查針對不同人群的高血壓管理高血壓患者的健康檔案警惕先兆癥狀10心腦血管疾病的一、二、三級預(yù)防三級預(yù)防----臨床預(yù)防全科醫(yī)生綜合防治----干預(yù)、管理多重危險因素有關(guān)高血壓的幾個問題（1）：9《2014年中國高血壓基層管理指南》：

高血壓是一種“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)

降壓的同時，需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病降壓+護(hù)心、腦、腎18歲以上成人高血壓水平的定義和分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90引自《2014年中國高血壓基層管理指南》10

高血壓測量以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。閾值：家庭血壓≥135/85mmHg；動脈血壓白天平均值≥135/85mmHg或24h平均值≥130/80mmHg。有關(guān)高血壓的幾個問題（2）：血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)：

1.被測者至少休息5分鐘

2.測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡，排空膀胱

3.血壓計(jì)袖帶氣囊至少包裹80%的上臂

4.上臂保持與心臟同一水平

5.給氣囊充氣，通過觸診橈動脈搏動決定收縮壓范圍

6.在測得的收縮壓高限以上10-20mmHg處聽診肱動脈柯氏音12有關(guān)高血壓的幾個問題（3）：高血壓的定義：

患者未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日所測3次血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。如果收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg,則稱為單純收縮期高血壓。家庭自測血壓≥135/85mmHg動脈血壓白天平均值≥135/85mmHg或24h平均值≥130/80mmHg。鑒別原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓：

原發(fā)性高血壓──需長期接受藥物及非藥物治療

繼發(fā)性高血壓──針對血壓升高的病因治療高血壓的分級與危險分層1115高血壓的診斷與處理評估確診高血壓鑒別繼發(fā)性高血壓（疑似繼發(fā)性高血壓，需轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分級）評估心血管危險因素判別靶器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管危險分層確定治療方案16《2014年中國高血壓基層管理指南》

高血壓是影響預(yù)后的重要危險因素之一高血壓（1-3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10μmol/L高血壓預(yù)后的危險分層14引自《2014年中國高血壓基層管理指南》其他危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓（收縮140~159或舒張壓90~99）2級高血壓（收縮壓160~179或舒張壓100~109）3級高血壓（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危高?！?個危險因素，靶器官損害，并存臨床疾患高危高危高危預(yù)后危險度分量表根據(jù)心血管總體危險量化估計(jì)預(yù)后危險分層表，將高血壓分為低危、中危、高危三層1低3中5高18心血管預(yù)后的影響因素--靶器官損害LVH:心電圖

--SV1+RV5≥3.5mV（女）；4.0mV（男）

心超--LVMI男性≥125，女性≥129g/m2頸動脈超聲：IMT≥0.9mm或出現(xiàn)動脈粥樣斑塊估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/分/1.73m2)或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L

女性107-124umol/L微量白蛋白尿（MAU）：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值：≥30mg/g(2.5mg/mmol)1619心血管預(yù)后的影響因素--

伴隨的臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性卒中、TIA心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建史、慢性心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病、肌酐中度升高

（男性Cr≥133umol/L,女性Cr≥124umol/L)、

蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫糖尿病20全科醫(yī)生問診高血壓的幾個要點(diǎn)：何時發(fā)現(xiàn)高血壓？高血壓的伴隨癥狀？最高血壓水平？是否做過相關(guān)檢查？是否經(jīng)過治療？效果如何？是否有活動后氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難？有無心絞痛發(fā)作？夜尿？肢體活動、感覺障礙？間歇性跛行？糖尿病、高脂血癥、吸煙？工作性質(zhì)、是否鍛煉身體？近親中有無早發(fā)心腦血管疾?。匡嬍沉?xí)慣：鹽工作壓力、情緒高血壓分級的依據(jù)是否做過必要的鑒別診斷靶器官損害臨床表現(xiàn)其他危險因素鈉攝入，指導(dǎo)非藥物治療21首診高血壓患者的問診：腎臟疾病史有無驟然升高史？有無無原因的肢體無力？打鼾近期食欲、體重變化，大小便情況其他疾病，有無服用其他藥物？女性的月經(jīng)情況、避孕藥物使用情況、妊娠時情況腎性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合癥甲狀腺功能亢進(jìn)藥物所致的高血壓妊娠高血壓22高血壓患者的體檢要點(diǎn)身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI=體重/身高

）向心性肥胖、滿月臉、水牛背等測量血壓檢查甲狀腺詳細(xì)心臟檢查：心界、心率、心律、心音、附加音、雜音肺部干濕羅音血管檢查：雜音、下肢脈搏、足背動脈搏動腹部有無異常動脈搏動神經(jīng)系統(tǒng)和眼底下肢水腫223高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查：基本要求：蛋白尿、尿糖、尿比重、血鉀、心電圖、腎臟超聲常規(guī)要求：血肌酐、血脂、血尿酸、空腹血糖、胸片、眼底、超聲心動圖必要時檢查：頸動脈超聲、尿MAU若懷疑繼發(fā)性高血壓，還需做針對性檢查：甲狀腺功能及掃描、尿24小時兒茶酚胺、腎上腺超聲或CT/MRI、腎動脈多普勒超聲、腎動脈造影、主動脈MRI全科醫(yī)生?？漆t(yī)生24需要轉(zhuǎn)診的高血壓患者難治性高血壓或重度高血壓發(fā)病年齡<30歲或>55歲血壓升高伴肢體無力或麻痹，呈周期性發(fā)作或伴不明原因低血鉀下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓明顯相差（>20/10mmHg）新出現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高原因未明突發(fā)血壓驟然升高伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及出汗向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋或易骨折夜間睡眠嚴(yán)重打鼾、呼吸暫停并血壓難以控制妊娠合并高血壓可疑繼發(fā)性高血壓：25需要轉(zhuǎn)診的高血壓患者高血壓合并以下情況：

血壓≥180/110mmHg

意識改變、頭痛、惡心嘔吐、語言或肢體活動障礙

（疑似卒中或TIA）

胸悶、胸痛（疑似心絞痛）

突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？)

活動后氣促或不能平臥、心悸或心搏停頓感（疑似心衰、心律失常者）

初發(fā)糖尿病或合并糖尿病患者血糖控制不佳

首次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿、肌酐升高26高血壓治療的基本原則綜合干預(yù)抗高血壓治療包括非藥物和藥物干預(yù)兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終身治療定期監(jiān)測血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；長期平穩(wěn)有效地控制血壓27高血壓治療的目標(biāo)最大程度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡風(fēng)險。治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種存在的臨床疾病降壓達(dá)標(biāo)28高血壓治療目標(biāo)一般高血壓患者降至140/90mmHg以下，如果耐受可以降至更低65歲以上老年人血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下，如果耐受，可以降至更低伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，治療目標(biāo)應(yīng)個體化，一般可降至130/80mmHg以下腦卒中后的高血壓患者，血壓目標(biāo)值一般為140/90mmHg急性冠脈綜合癥和急性腦卒中的患者，根據(jù)相關(guān)指南管理血壓舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，在密切監(jiān)測血壓的前提下，逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)29高血壓的全科醫(yī)學(xué)干預(yù)非藥物干預(yù)藥物干預(yù)30非藥物治療的適應(yīng)范圍低危患者可非藥物治療3月中?；颊呖上确撬幬镏委?周所有高血壓患者的輔助治療措施，合并脂代謝紊亂或糖尿病患者更為重要（綜合干預(yù)）31高血壓的治療策略初診高血壓開始生活方式改善診室或（家庭/動態(tài)*）多次測量血壓開始藥物治療＊家庭自測血壓平均值比診室血壓低5mmHg(即家庭135/85mmHg相當(dāng)于診室的140/90mmHg)。血壓單位為“mmHg”(1mmHg=0.133kPa)《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版).中華高血壓雜志.2015;23(1):24-43.初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖診室或（家庭/動態(tài)*）多次測量血壓初診高血壓開始生活方式改善低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和（或）和舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和（或）和舒張壓<90繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患開始生活方式改善高危中危32高血壓的非藥物治療減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重戒煙不過量飲酒體育運(yùn)動減輕精神壓力、保持心理平衡生活方式干預(yù)33高血壓病人的飲食原則控制熱量攝入，避免肥胖

理想體重（Kg）=身高（cm）-105少吃鹽，口味要淡增加含鉀和鈣豐富的食物的攝入量適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入量、

多吃新鮮蔬菜和水果

不飲酒，不吸煙，不用有刺激性調(diào)味品，不喝濃茶和濃咖啡定時定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化

在愉快和諧的氣氛中進(jìn)食理想體重指數(shù)：18.5--23.9kg/m234怎樣才能做到合理膳食“兩句話，十個字”第一句話—一、二、三、四、五第二句話—紅、黃、綠、白、黑35膳食中的一、二、三、四、五一、指每日飲一袋牛奶或酸奶，內(nèi)含250毫克鈣可以有效地改善缺鈣。二、指每日攝入碳水化合物250~350克，相當(dāng)于主食6~8兩三、指每日進(jìn)食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1兩或雞蛋1個，或豆腐2兩，或雞鴨1兩，或魚蝦1兩）四、指四句話：有粗有細(xì);不甜不咸；三四五頓；七八分飽；五、指每日半斤新鮮的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.36紅、指每日飲少量紅葡萄酒

1-2兩，以助增加高密度脂

蛋白及活血化淤，預(yù)防動脈硬化黃、指黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿（熟食）、西瓜等其中，含有豐富的胡蘿卜素，提高免疫功能綠、指綠茶及深綠色蔬菜。白、指燕麥粉或燕麥片黑、指黑木耳，每天5—15克 預(yù)防血栓形成25餐桌中的紅、黃、綠、白、黑37戒煙限酒：5--15煙：越早戒越好 實(shí)在戒不了，每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以內(nèi)酒：越少越好 少量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁禍?zhǔn)?以每日不超過15克酒精為宜（約為黃酒1-2兩，葡萄酒一杯）38高血壓病人應(yīng)該每天攝入的鹽量世界衛(wèi)生組織規(guī)定： 每人每日攝鹽量在3克以下

放鹽小竅門：比平時少放1/339小心看不見的鹽味精、醬油、番茄醬、芥茉咸菜、醬菜、等腌制品香腸、午餐肉、醬牛肉、燒雞等熟食冰凍食品、罐頭食品及方便快餐甜品、零食、冰激凌、飲料等含鈉鹽也很高鹽40適量運(yùn)動----三、五、七[三]每天步行三公里，三十分鐘以上[五]每周運(yùn)動五次[七]運(yùn)動的強(qiáng)度以運(yùn)動后：心率+年齡=170左右為宜

最重要的是：

量力而行

循序漸進(jìn)

持之以恒

終生相伴41高血壓患者正確運(yùn)動處方運(yùn)動次數(shù)宜保持每周3至7次，運(yùn)動時間每次為30至45分鐘

運(yùn)動不宜太劇烈，若運(yùn)動時呼吸稍微加快，但仍然能夠保持呼吸暢順吸入、及有節(jié)奏韻律，并仍可與人交談便是合適運(yùn)動時感到氣促及不能自若地談話，就可能已是過分劇烈了42運(yùn)動強(qiáng)度的判定

如何判定運(yùn)動的強(qiáng)度？公式如下：

一次運(yùn)動之后最大心率值＝(220─年齡)×85%一次運(yùn)動之后最低心率值＝(220─年齡)×70%而介于最大與最低心率之間的數(shù)值，即為此次運(yùn)動最適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度43運(yùn)動強(qiáng)度的判定舉例來說：

一位七十歲的老年人，其每次運(yùn)動后的心跳率應(yīng)在(220─70)×70%至(220─70)×85%之間，即105次—127次／分。 若運(yùn)動后心跳低于105下，表示此次運(yùn)動強(qiáng)度太低，達(dá)不到運(yùn)動效果，若心跳超過127下，則表示運(yùn)動強(qiáng)度太高，易發(fā)生運(yùn)動傷害，導(dǎo)致意外發(fā)生。 此外，“自覺癥狀”是另一種判定運(yùn)動強(qiáng)度的方法。 在運(yùn)動后有點(diǎn)喘，有流汗，仍可講話而不累，就表示 此次運(yùn)動強(qiáng)度適當(dāng)！

44高血壓病人運(yùn)動方式高血壓病人運(yùn)動方式有：快走、慢跑、騎自行車、太極拳、練習(xí)氣功、散步；游泳、滑雪、爬山、做體操、打乒乓球及羽毛球等。

45降壓藥物的治療原則小劑量開始盡量用長效藥聯(lián)合用藥個體化治療為有效防止靶器官損害，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24h的長效藥物，有效控制夜間血壓及晨峰血壓采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對2級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量2級以上的高血壓患者或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，增強(qiáng)降壓療效、降低藥物不良反應(yīng)根據(jù)患者的病情、耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇用更適合該患者的降壓藥?！吨袊哐獕夯鶎庸芾碇改稀沸抻單瘑T會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版).中華高血壓雜志.2015;23(1):24-43.46我國降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑?！吨袊哐獕夯鶎庸芾碇改稀沸抻單瘑T會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版).中華高血壓雜志.2015;23(1):24-43.47藥物治療β-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers48高血壓的聯(lián)合治療任何種類藥物單獨(dú)治療，患者血壓達(dá)標(biāo)率不超過20-30%單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)制，因此降壓達(dá)標(biāo)率低為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級或3級高血壓患者，或總心血管風(fēng)險處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。49高血壓社區(qū)全科醫(yī)學(xué)管理流程社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估評估危險因素、靶器官損害及并存臨床疾患檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓低危①立即非藥物治療，隨訪3個月；②血壓≥140/90mmHg，開始藥物治療中危①立即非藥物治療，隨訪1月；②血壓≥140/90mmHg，開始藥物治療①立即非藥物②藥物治療連續(xù)2次隨訪，血壓未達(dá)標(biāo)者檢出診斷評估

規(guī)范治療，隨訪管理上級醫(yī)院,穩(wěn)定病情，確定治療方案高血壓急癥收縮壓<140和舒張壓<90mmHg——————（一級管理）3個月隨訪1次高危收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg———————（二級管理）2-4周隨訪1次治療方案確定，轉(zhuǎn)回社區(qū)血壓達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)維持治療；長期達(dá)標(biāo)危險分層《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版).中華高血壓雜志.2015;23(1):24-4350案例男性，45歲，初診。偶測血壓160/90mmHg近一周情緒緊張、睡眠差，出現(xiàn)頭暈父親50歲之前出現(xiàn)高血壓，兄妹中2人有高血壓平時運(yùn)動較少，飲食偏咸，吸煙、飲酒打鼾51體格檢查身高：173cm體重：75kg靜態(tài)上臂血壓：165/95mmHg心左界無明顯擴(kuò)大，心率：86次/分，無雜音腹圍：89cm雙下肢無凹陷性浮腫52實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖：6.3mmol/L餐后兩小時血糖：10.2mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1C):6.6%總膽固醇（Tc）：5.66mmol/L低密度膽固醇（LDL-c）：2.89mmol/L甘油三酯（TG）：1.98mmol/L高密度膽固醇（HDL)：1.24mmol/L血清肌酐（Cr)：71umol/L血尿酸（UA)：489umol/L血鉀：3.89mmol/L尿微量白蛋白：23umol/L53輔助檢查心電圖：正常心電圖動態(tài)血壓：24h平均血壓146/88mmHg，平均心率78次/分