病歷書寫-課件

病歷書寫1ppt課件入院病歷住院病歷格式及內(nèi)容一般項(xiàng)目（generaldata)：八項(xiàng)主訴：患兒就診的主要原因，主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，一般小于等于20字?，F(xiàn)病史：圍繞主訴書寫。1）起病情況：2）主要癥狀的特點(diǎn)；3）病情演變4）伴隨癥狀5）與鑒別診斷相關(guān)的陰性資料6）診療經(jīng)過7）一般情況

2ppt課件入院病歷主訴＝主要癥狀+持續(xù)時(shí)間主要錯誤：重點(diǎn)不突出，字?jǐn)?shù)大于20字用診斷名稱代替用體征做主訴示例：1.嘔吐、胃酸伴腹痛加重1月余反復(fù)嘔吐、反酸伴上腹部1年，加重1月。2.腹瀉半月，加重伴精神差、尿少2天稀便半月，加重伴精神差尿少2天。

3ppt課件入院病歷入院病歷格式及內(nèi)容4.既往史：預(yù)防接種史，藥物過敏史，手術(shù)史，輸血史，既往疾病史等；5.兒科病歷可不用系統(tǒng)回顧史；6.體格檢查7.輔助檢查：要有檢查單號及檢查單位及日期；8.入院診斷或初步診斷：如待查下列需有2個(gè)及以上診斷。

4ppt課件病程記錄首次病程記錄格式及內(nèi)容病例特點(diǎn)：擬診討論診療計(jì)劃

5ppt課件首次病程記錄格式及內(nèi)容

病例特點(diǎn)包括患兒年齡，性別，病情輕重緩急現(xiàn)病史內(nèi)容，注意不要完全拷貝入院錄，應(yīng)簡潔描述疾病起病，病情演變，用藥情況及治療；既往史：如有特殊應(yīng)標(biāo)注；體檢：輔助檢查

6ppt課件首次病程記錄格式及內(nèi)容

擬診討論初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷

7ppt課件首次病程記錄格式及內(nèi)容

擬診討論初步診斷診斷依據(jù)：不同疾病分列診斷依據(jù)鑒別診斷：應(yīng)有2個(gè)以上鑒別診斷

8ppt課件首次病程記錄格式及內(nèi)容

診療計(jì)劃診療常規(guī)需行相關(guān)檢查擬用藥病情變化調(diào)整9ppt課件病程記錄一般每天記錄1次，危重病例隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；病情記錄應(yīng)內(nèi)容確切，重點(diǎn)突出，有分析，有綜合，有判斷：

10ppt課件病程記錄3.內(nèi)容包括：1）患兒自覺癥狀，心理活動，睡眠飲食變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的變化，并發(fā)癥的發(fā)生等；2）對病情、預(yù)后及主要治療的反應(yīng)和預(yù)見，后期診療計(jì)劃；3）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析及判斷，重要醫(yī)囑的更改及原因；4）他科會診意見和執(zhí)行情況5）家屬的意見及病情談話記錄，必要時(shí)可簽字；6）疾病診斷的修正

11ppt課件出院記錄入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院診斷出院時(shí)情況出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名12ppt課件出院記錄診療經(jīng)過

1）入院后用藥情況，調(diào)整用藥原因，藥物使用時(shí)間，劑量可不寫，

2）住院期間重要醫(yī)囑調(diào)整原因及并發(fā)癥描述；

3）住院期間檢查結(jié)果：應(yīng)包括陰性檢查結(jié)果

4）檢查單應(yīng)有檢查單號13ppt課件出院記錄出院醫(yī)囑

1）出院時(shí)需注意的一般情況：飲食、休息時(shí)間、活動情況等；

2）出院帶藥：用藥的劑量及療程，應(yīng)詳細(xì)；

3）出院后應(yīng)復(fù)查的檢查及復(fù)查時(shí)間；

4）隨診時(shí)間：依據(jù)病情及疾病的預(yù)后及演變調(diào)整隨著時(shí)間：14ppt課件其他病例記錄