骨性關(guān)節(jié)炎查房課件

查房目標(biāo)督促我科護士加深專業(yè)知識的學(xué)習(xí)：解剖、查體、功能鍛煉等多提意見建議，促進我科護理查房水平提高在座的各位護士姐妹能給周圍的OA患者做正確的健康指導(dǎo)和治療建議

0定義:骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。？1定義:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和消失，骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形，活動時關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。多發(fā)于中老年人2膝關(guān)節(jié)的組成3認(rèn)識膝關(guān)節(jié)因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病。現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，4

膝關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎?；顒臃秶?/p>

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉(zhuǎn)運動范圍

▲

伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)

▲屈膝90°時外旋可達45°

內(nèi)旋達10°～30°5流行病學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%6

病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。7發(fā)病因素（一）危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng)，引起軟骨變形骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多

8發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動

加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙

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臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

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1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度

活動痛持續(xù)痛夜間痛111.疼痛

1度：不痛:有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛:勞累后或遠行后疼痛，能夠忍受，不妨礙生活與工作。3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。4度：重度疼痛:負(fù)重和作各種動作時強烈疼痛，影響生活，常需服止痛藥。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，生活不能自理，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

12疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重?；顒油簇?fù)重痛主動活動痛靜止痛132.腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。143.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）154.功能障礙1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。164.功能障礙3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。17

實驗室檢查全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細(xì)胞。有時可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑。18X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。19

膝關(guān)節(jié)

X正位片

（膝OA）20X線分度根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:

1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);

2度:關(guān)節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。21膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷22膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換

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骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物24病人教育和咨詢

應(yīng)鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當(dāng)形式的活動，避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。25

適當(dāng)休息

在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應(yīng)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。26有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動27消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。28

理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射29

輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關(guān)節(jié)的作用。30

藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。31

輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。臨床用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。32（一）非甾體類藥為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展。長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、塞來昔布、萬絡(luò)、莫比可等33非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙、嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個月以上。女性。34（二）皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素（曲安奈德）對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。35（二）皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。36（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛藥物合用，才能較好的緩解癥狀。37（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。注意：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防關(guān)節(jié)腔感染。

注射后當(dāng)日不要洗澡。38（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用。39骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4041

人工膝關(guān)節(jié)置換42人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。43手術(shù)過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合44手術(shù)適應(yīng)癥膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙

*因關(guān)節(jié)疼痛不能工作

*因關(guān)節(jié)疼痛不能入睡

*因關(guān)節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上

*不穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)修復(fù)

*部分髕骨骨折45人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病46治療小結(jié)改變不良生活習(xí)慣；非甾體類消炎藥（NSAIDs）加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。47匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關(guān)節(jié)炎一般資料：9床王衍亮

男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，左側(cè)為重，勞累后加重休息后緩解，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，現(xiàn)仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。48入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。?？撇轶w雙膝畸形明顯，左膝內(nèi)翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)髕骨周緣及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：49入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變心電圖：B超：血化驗：于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院50X線片術(shù)前術(shù)后51入院后治療經(jīng)過：

經(jīng)完善常規(guī)準(zhǔn)備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，術(shù)中失血量約900ml,術(shù)中輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復(fù)查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關(guān)節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導(dǎo)。52現(xiàn)階段評估

現(xiàn)術(shù)后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。53

根據(jù)不同階段，提出護理問題

術(shù)前：疼痛：與疾病有關(guān)有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關(guān)緊張、焦慮：與手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病、手術(shù)、功能鍛煉等相關(guān)知識

54護理問題術(shù)后：有窒息的危險：（全麻術(shù)后嘔吐物誤吸）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)有體液不足的危險：（出血、引流）關(guān)節(jié)腔出血過多的危險：（手術(shù)創(chuàng)傷較大）關(guān)節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）55護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習(xí)慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術(shù)、換藥、機體抵抗力下降）56膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷

57圍手術(shù)期護理要點術(shù)前護理入臨床路徑：宣教、貼表識、建立電子表格心理準(zhǔn)備：心理疏導(dǎo)手術(shù)的必要性手術(shù)方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例鼓勵傾訴自己的想法術(shù)前檢查：三大常規(guī)、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖58術(shù)前護理全身情況的評估：

了解患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的指標(biāo)；了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染積極控制并存疾病：控制高血壓按時服藥，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定。

59術(shù)前護理術(shù)前健康教育

鼓勵多飲水：預(yù)防尿路感染。戒煙：吸煙會引起毛細(xì)血管痙攣，影響術(shù)后康復(fù)?；颊咄Ｖ狗梅晴摅w藥物（布洛芬），以防止出血或影響腎功能。指導(dǎo)患者床上練習(xí)使用大小便器；避免術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生。

康復(fù)鍛煉

指導(dǎo)練習(xí)咳嗽、深呼吸動作，掌握有效咳痰的方法。指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌收縮鍛煉方法。60術(shù)后護理病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護,了解術(shù)中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量情況。保持呼吸道通暢：根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵患者深呼吸、咳嗽、痰液。61術(shù)后護理飲食鼓勵患者多進高蛋白、高熱量、高維生素易消化并富含鈣、鐵的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強機體抵抗力,促進切口愈合。改善貧血。62術(shù)后護理患肢：觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動脈搏動情況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況。使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。臥位：平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，一般使用3～4天，促進患肢血液回流，伸直鍛煉。63術(shù)后護理切口護理觀察有無紅腫、滲血滲液情況。滲出或污染，及時更換，嚴(yán)格無菌操作。切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運狀況及知覺狀況。加強手衛(wèi)生，勿與感染病人同一病房，避免關(guān)節(jié)腔感染。64術(shù)后護理引流管護理妥善固定，低于切口平面,防止脫管及逆行感染。保持通暢觀察顏色,量及性質(zhì),做好記錄密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，到400ml可夾閉引流管3-4小時再開放。如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。術(shù)后24～48h引流量<50ml時可考慮拔管。65術(shù)后護理疼痛護理：評估疼痛的性質(zhì)、程度。心理護理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥物或口服止痛藥66術(shù)后護理安全護理老年患者,容易出現(xiàn)(特別是術(shù)后3d內(nèi))多器官的意外情況,如腦出血、心梗、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等,及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理。注意跌倒、墜床的預(yù)防做好基礎(chǔ)護理、生活護理67深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關(guān)節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預(yù)防至關(guān)重要。68評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術(shù)（>45分鐘）2分預(yù)計臥床>72小時2分擇期下肢大手術(shù)5分共計11分，是超高?；颊?9基本預(yù)防手術(shù)操作精細(xì)術(shù)中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。70物理預(yù)防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時單獨使用（出血性疾病）應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌(已有血栓、71間歇充氣加壓裝置72梯度壓力彈力襪73藥物預(yù)防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班5mgpoqd連服35天，安全性好注：術(shù)后6—10小時開始使用74出院后仍需關(guān)注的護理問題

潛在并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)僵硬

假體松動

假體周圍骨折

知識缺乏：功能鍛煉

出院指導(dǎo)75第一階段（術(shù)前訓(xùn)練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）76第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）術(shù)后0-7天手術(shù)當(dāng)天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習(xí)。CPM訓(xùn)練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達到或接近90°。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導(dǎo)逐步扶拐行走。術(shù)后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重。術(shù)后15-21天重點是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力