妊娠與血小板減少

妊娠與血小板減少第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容一、概述二、病因三、常見病因：1.妊娠相關性血小板減少GT2.子癇前期

3.HELLP綜合癥

4.產(chǎn)科DIC四、少見原因：1.妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP2.血栓性血小板減少性紫癜TTP3.溶血性尿毒癥綜合癥HUS第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二一、概述國外文獻報道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6％。其分娩主要的并發(fā)癥包括：產(chǎn)后出血、陰道分娩者出現(xiàn)陰道和(或)會陰血腫、剖宮產(chǎn)者出現(xiàn)切口血腫和或裂開以及嚴重的感染。第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二二、病因常見病因：1）.妊娠特發(fā)血小板減少GT約占74％；2）.子癇前期所致血小板減少約占21％；3）.HELLP綜合癥4）.DIC第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二少見原因：1）.妊娠期特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP約占4％；2）.HIV感染；3）.抗心磷脂綜合癥；4）.SLE第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二罕見原因：1）.血栓性血小板減少性紫癜TTP；2）溶血性尿毒癥綜合癥HUS，3）.還有血液惡性腫瘤、葉酸缺乏、藥物等。第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二血小板量與出血血小板減少是因為血小板的質和量發(fā)生異常，而引起的出血，出血程度與血小板計數(shù)有關。血小板50～80x109／L常為損傷后出血；在20或30～50x109／L之間可有不同程度的自發(fā)性出血；<20或30x109／L常有嚴重出血。第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二三、常見原因1

妊娠相關性血小板減少癥GT發(fā)生率：3%指的是妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常值(<100X109／L)。抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二PAT診斷標準：①妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)低于正常值水平<100×109／L，多發(fā)生于妊娠中晚期；②抗血小板抗體陰性，肝、腎功能及凝血功能正常，免疫全套檢測、抗核抗體、狼瘡全套檢測陰性，骨髓象巨核細胞形態(tài)及數(shù)量無異常；③血小板減少只發(fā)生在妊娠期，分娩后2～12周恢復正常；④不引起胎兒和新生兒血小板減少和出血；⑤臨床常無皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血表現(xiàn)。第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二發(fā)病機制PAT為正常妊娠的一種生理現(xiàn)象，并不是病理原因引起的血小板破壞、血小板生成減少、凝血系統(tǒng)紊亂，并沒有血小板質的改變，凝因子活性水平以及數(shù)量與正常人無異，為一過性自限性的生理過程。可能與妊娠期孕婦生理性血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)損耗增加、胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多，導致血小板相對減少等原因有關。第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二Morikawa等報道，雙胞胎及三胞胎的孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)血小板計數(shù)逐漸下降，分娩后迅速上升，其中多胎妊娠的孕婦比單胎的孕婦更容易發(fā)生妊娠期血小板減少癥，從側面說明妊娠晚期胎盤循環(huán)對血小板收集和利用增多可能是PAT的發(fā)病原因。第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療無需特殊處理。若PLT≤50×109／L，需請血液科會診，排除其它病因。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二常見病因2—子癇前期子癇前期主要為血管內(nèi)皮細胞損傷后血小板粘附和聚集，從而增加血小板消耗，使血小板減少，同時凝血系統(tǒng)也被激活，凝血因子被消耗。兩者均有血小板質的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂。常PLT≥70×109／L，不影響胎兒和新生兒的血小板。按子癇前期處理第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二常見病因3--HELLP綜合征與血管內(nèi)皮損傷、膠原組織暴露、血小板激活、前列環(huán)素與血栓素比值異常、內(nèi)皮素誘發(fā)的血管舒張因子減少等多種因素導致的血管痙攣有關，血小板進一步聚集，導致血小板計數(shù)進行性減少。同時，紅細胞通過痙攣狹窄的小血管時，可因裂解變形而致微血管內(nèi)溶血，其敏感而非特異的鏡下表現(xiàn)是外周血涂片檢查見裂紅細胞、棘紅細胞和紅細胞多染色性。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二Hellpsyndrome第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二血清乳酸脫氫酶(LDH)和間接膽紅素水平的升高反應溶血的存在，結合珠蛋白被認為是檢測溶血的首選標志物。肝臟血管痙攣、肝竇及肝實質內(nèi)纖維蛋白沉著梗死導致肝臟損害，其經(jīng)典肝損害為廣泛性和／或局灶性肝實質壞死，肝竇狀隙內(nèi)可見纖維素樣透明物質沉積，表現(xiàn)為肝酶升高和局限性右上腹疼痛，嚴重肝損害可發(fā)展為肝包膜下出血、血腫和肝破裂。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二Sibai的確診指標：(1)溶血的實驗室指標：①異常的外周血象；②膽紅素>1.2mg／dl；③LDH>600U／L。(2)肝酶升高的指標：①AST／ALT>70U／L(即大于正常值的2個標準差或大于正常高限的2倍)；②LDH>600U／L。(3)血小板減少的指標：血小板計數(shù)<100X109／L。其中，LDH升高是最早出現(xiàn)且最敏感的實驗室指標，可早于癥狀出現(xiàn)之前4～6h出現(xiàn)異常。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二Martin等依據(jù)血小板減少的程度將HELLP綜合征分為3型：1型：血小板低于50X109／L；2型：血小板介于(51～100)X109／L之間；3型：血小板界于(101~150)X109／L之間(僅有肝細胞壞死而血小板計數(shù)高于最低臨界值)。其中，1型預后最差。第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療按子癇前期處理原則；最終治療仍是分娩和支持性治療。而Sibai建議的產(chǎn)科處理：對于所有小于30孕周、無產(chǎn)兆且Bishop評分低于5分的HELLP綜合征施行剖宮產(chǎn)；對于小于32孕周、低Bishop評分的HELLP綜合征，如合并胎兒生長受限(FGR)和，(或)羊水過少則建議選期剖腹產(chǎn)。對于HELLP綜合征患者通常血小板≤50×109

／L或注射部位自發(fā)性出血時應輸注血小板。但預防性輸注血小板并不能預防產(chǎn)后出血。第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二HELLP綜合癥

胎盤早剝、肝破裂、腦出血第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二糖皮質激素多數(shù)研究認為糖皮質激素可穩(wěn)定HELLP綜合征的病情，改善實驗室指標和產(chǎn)前狀態(tài)，并可最大限度的改善產(chǎn)后結局。大劑量糖皮質激素治療可使母體血液動力學趨于穩(wěn)定，而且糖皮質激素有促宮頸成熟的作用，為爭取陰道分娩創(chuàng)造了條件。使未足月HELLP綜合征的陰道分娩率明顯提高，同時可促進胎兒肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。也有研究指出，皮質激素治療無明顯效果。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二常見病因4—產(chǎn)科DIC胎盤早剝重度子癇前期或子癇，Hellp綜合癥羊水栓塞產(chǎn)后出血感染：絨毛膜羊膜炎，感染性流產(chǎn)，死胎，宮內(nèi)妊娠物殘留.肝病心肺功能不全第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二（3）產(chǎn)科DIC的處理：產(chǎn)科DIC與妊娠相關，應成分輸血、糾正DIC的同時積極終止妊娠避免疾病繼續(xù)進展。對暫不能去除DIC病因者可考慮使用肝素，尤適用于死胎產(chǎn)前DIC、羊水栓塞、各種血管栓塞性疾病、嚴重血型不合的溶血性輸血反應等。感染性DIC、重癥肝病DIC及產(chǎn)后出血DIC肝素使用有爭議。

第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二四、少見原因1---ITP與免疫有關，好發(fā)于生育期女性，起病隱匿，與雌激素有一定關系。部分病例為妊娠期首次發(fā)病，且隨著孕周的增加血小板會持續(xù)下降，孕末期降至最低，產(chǎn)后可逐漸恢復。發(fā)生率3‰第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二ITP特點妊娠前有血小板減少病史。妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計數(shù)多數(shù)低于50×109/L且有出血癥狀。產(chǎn)后血小板仍持續(xù)減少。胎兒、新生兒可有血小板減少，顱內(nèi)出血的危險性增加。第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二ITP診斷標準：①多次化驗血小板減少<100×109／L。②脾臟不增生或輕度增大。③骨髓檢查巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。下列幾點具備任何一項：強的松治療有效；切脾有效；PAIgG增多；血小板相關C3增多；血小板壽命測定縮短。但是高達40％的ITP患者未發(fā)現(xiàn)血小板抗體PAIgG.第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二GT與ITP是妊娠期血小板減少的常見原因，兩者之問的鑒別有時候很困難。最新一項研究提示妊娠28周前，血小板計數(shù)<50×109／L可以作為ITP診斷的獨立預測指標。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二病理表現(xiàn)：主要為血小板破壞加速，是由脾臟產(chǎn)生的一種特異的抗血小板抗體PAIgG與血小板結合，加速血小板的破壞，縮短血小板的壽命，造成血液中血小板減少。此外脾臟產(chǎn)生的血小板凝集因子以及循環(huán)免疫復合物補體PAC也參與血小板的破壞，因此患者血液中PAIgG和PAC水平增高，并與血小板計數(shù)之間呈負相關。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二ITP與妊娠的關系妊娠對ITP的影響各家報道不一，一般認為妊娠并不影響病程和預后，可以允許妊娠，分娩也不會明顯減輕癥狀，妊娠期診斷者無須終止妊娠。孕期應加強檢測和監(jiān)護，必要時應給予及時、規(guī)范、合理的藥物治療。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療內(nèi)科治療：皮質激素、免疫球蛋白、血小板的輸注、免疫抑制劑：外科治療：脾切除。產(chǎn)科處理：動態(tài)監(jiān)測母兒狀況，產(chǎn)科指征剖宮產(chǎn)，對PLT≤50x109／L者，適當放寬手術指征。新生兒注意PLT減少，自發(fā)性出血。第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二國外主張MichaelRFOLEY

ObstetricIntensivecareManualp48

＞20或30x109／L，無臨床出血，僅需維持原方案治療。第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二≤20或30x109／L，或有臨床出血，甲基強的松龍1.0~1.5mg/Kg/d,2~3天后減量。若治療有效，PLT上升，改強的松1mg/d維持治療至PLT達到100x109／L。若無效，免疫球蛋白0.4~1.0g/kg/d持續(xù)3~5天，有效，必要時重復免疫球蛋白。無效，脾切除（中孕后），有效，觀察病情變化。無效，使用其它免疫抑制劑。第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二有關激素使用的注意1密切觀察癥狀、劑量個體化使用。注意減量時各項指標的參考，防止腎上腺危象的發(fā)生。一般用藥后2天內(nèi)顯效，個別病例10天才出現(xiàn)最大反應。第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二有關激素使用的注意2藥物減量時注意：1）.年齡：大于40歲慢慢減量停藥。2）.用藥療程：

1周內(nèi)治療不需減量停藥；療程1~2周內(nèi)可快速停藥；大于2周緩慢停藥。第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二有關激素使用的注意23）.藥量：從大劑量可快速減到40mg/d;

從40mg減到20mg得3~6天；從20mg/d減至停藥得2~4周，特別是治療療程大于2周者。第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2．免疫球蛋白大劑量靜脈注射免疫球蛋白(400~1000mg／kg·d)可通過封閉單核巨噬細胞的Fc受體，抑制抗體產(chǎn)生及與血小板集合，減少或避免血小板被吞噬，可使2／3患者血小板數(shù)滿意上升。中國有用20mg／d×5天，仍然有效。第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二3．脾切除ITP患者糖皮質激素治療無效，有嚴重出血傾向，危及生命，血小板<10×109/L，可考慮脾切除，以減少血小板在脾臟的破壞以及相關免疫球蛋白的產(chǎn)生。手術可使流產(chǎn)、早產(chǎn)率增加，妊娠晚期手術操作困難，最好在妊娠3—6個月進行。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二4.ITP患者輸注血小板：指征：1）血小板計數(shù)<10-20×109

／L．2）或者血小板計數(shù)雖20~50×109／L，患者有明顯出血傾向或面臨手術、麻醉時，輸入血小板以迅速提高血小板數(shù)量。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二4.ITP患者輸注血小板：另外，ITP患者體內(nèi)的血小板壽命短，只能存活大約40—230min(正常8—12天)，所以對需要手術的ITP患者，應在短時間內(nèi)輸注血小板，以免輸入體內(nèi)的血小板迅速被抗體破壞，失去活性。推薦在自然分娩宮口開全、或剖宮產(chǎn)術中輸注。每輸1uPLT，可升高7,000~10,000/mm3第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二手術注意點若出血明顯，選擇腹部正中切開。使用電刀切皮，電凝止血。全層縫合子宮，子宮上針孔越多，出血越多。保留尿管，防止膀胱出血后堵塞?？p合關閉腹膜，以止血。必要時放腹腔引流。皮膚間斷縫合，皮下放引流管，預防血腫形成。皮膚切口加壓包扎24~48H或無出血傾向止。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二罕見病因1-TTP和HUSTTP：是一種以Coombs試驗陰性微血管性溶血性貧血。血小板減少性紫癜和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。病理變化有小血管廣泛透明血栓引起小血管栓塞綜合癥。是一種較少見的疾病，發(fā)病率為1／100萬，病死率高，既往急性病死率高達80％～90％。妊娠期發(fā)病率增加，約為1／2500。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二罕見病因1-TTP和HUS溶血性尿毒癥綜合癥(HUS)與TTP十分相似的微血管病溶血性貧血。目前認二者同一組疾病。二者病情變化相同，統(tǒng)稱TTP—HUS．血栓性血小板減少性紫癜--溶血尿毒癥綜合癥。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二TTP-HUS典型的五聯(lián)征：1）微血管病性溶血性貧血，2）血小板減少，3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，4）發(fā)熱5)和腎臟病變。微血管病性溶血是所有TTP患者必有表現(xiàn)。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二TTP-HUS約40％患者具有全部五聯(lián)征。96％-100％患者具有血小板減少。多數(shù)學者認為具有三聯(lián)征(微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)癥狀)即可診斷TTP-HUS。神經(jīng)癥狀以頭痛、意識模糊、抽搐最常見。血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細胞，血清LDH升高及病理檢查發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)透明樣血小板血栓形成等重要實驗室診斷指征。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二二者區(qū)別：TTP：表現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)異常。HUS：則有嚴重腎功能損害。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二與子癇前期的鑒別據(jù)報道大多數(shù)子癇前期、子癇和HELLP綜合征，在產(chǎn)后1周內(nèi)自限性恢復正常，而TTP、HUS患者產(chǎn)后病情急劇發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎功能異常進行性加劇，血小板?！?0×l09／L，LDH上升，病程常持續(xù)2周以上。在血漿置換前抽血測定vWF-cp活性，但陰性不能排除.婦檢:陰道可見大量白帶,無明顯異位,子宮及雙附件未捫及異常包塊.第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療:內(nèi)科治療和產(chǎn)科處理內(nèi)科:1）血漿置換對TTP有確定的效果，使死亡率從90％下降到10％～20％。因此臨床早期懷疑、早期診斷，決定血漿置換是搶救存活的關鍵。2）激素的使用3）抗血小板藥物：阿司匹林片和潘生丁4）抗凝藥：肝素的使用治愈后，口服強的松及阿司匹林或潘生丁維持治療，預防復發(fā)。第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療流程:妊娠合并TTP確診，甲基強的松龍0.75mg/KgivQ12h，而后進行血漿置換3~4L/d。

1）.效果良好者，繼續(xù)治療5天，動態(tài)觀察PLT。

2）部分顯效，繼續(xù)治療3~4W，若治療完全有效，PLT上升，動態(tài)監(jiān)測PLT。

3）5天治療后無反應或治療頭3天病情惡化，附加其它治療：脾切除或免疫抑制劑治療。

激素的用法注意事項同ITP治療。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二治療產(chǎn)科處理：當TTP的癥狀和體征發(fā)生在妊娠早期，緊急血漿置換可允許妊娠繼續(xù)，如未能產(chǎn)生迅速緩解，可考慮及時終止妊娠。在孕晚期，需與重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征等鑒別，適時分娩是決定性治療的第一步。分娩后病程進展是診斷與排除診斷的決定性因素。血漿置換開始的原則為：三聯(lián)征臨床診斷者。并其它支持治療。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二TTP-HUS