2022醫(yī)學(xué)課件冠狀動(dòng)脈造影及CTA的優(yōu)選二

如何選擇冠狀動(dòng)脈CTA及有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科湯建民第一頁(yè)，共六十二頁(yè)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)博士主任醫(yī)師碩士研究生導(dǎo)師鄭州大學(xué)青年骨干教師河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)委員鄭州市心電生理專業(yè)委員會(huì)常委研究方向:復(fù)雜冠脈介入治療和心臟電生理聯(lián)系電話-mail:tjmgrx@163湯建民簡(jiǎn)介第二頁(yè)，共六十二頁(yè)。病歷資料

患者男性，62歲，主因間斷性心前區(qū)疼痛3個(gè)月，加重1天入院。既往胸痛為胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多于活動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息可緩解；每次持續(xù)約4-5分鐘。發(fā)作時(shí)舌下含化速效救心丸或復(fù)方丹參滴丸可緩解。本次發(fā)作持續(xù)10分鐘，伴微微出汗。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)。病歷資料

高血壓病史8年，不規(guī)律服用多種降壓藥物。血壓多在160/90mmHg，無(wú)頭暈等病癥。吸煙20年，2包/日；不飲酒。無(wú)早發(fā)冠心病家族史。未有其他診療資料。查體：身高168cm，體重74Kg。脈搏60次/分，規(guī)整。血壓：158/90mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟不大，無(wú)雜音。肝脾未及，雙下肢不腫。第四頁(yè)，共六十二頁(yè)。初步診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。高血壓病，很高危。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)。病歷資料

患者被收入院進(jìn)一步診治。查體：脈搏58次/分，規(guī)整。血壓：150/92mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心臟不大，無(wú)雜音。肝脾未及，雙下肢不腫。心電圖：竇性心律，左心室肥厚勞損胸片：心肺未見(jiàn)異常生化全項(xiàng)：LDL-C3.58mmol/L，余〔-〕肌鈣蛋白、CKMB：均陰性第六頁(yè)，共六十二頁(yè)。問(wèn)題為確定診斷及下一步治療，此患者需要做冠狀動(dòng)脈CTA嗎？還是直接建議患者做有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影？第七頁(yè)，共六十二頁(yè)。8冠心病的檢查內(nèi)容及方法冠狀動(dòng)脈解剖評(píng)價(jià)心肌缺血的評(píng)價(jià)直接評(píng)價(jià)間接評(píng)估心電圖室壁運(yùn)動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能評(píng)價(jià)心肌存活的評(píng)價(jià)冠心病診斷第八頁(yè)，共六十二頁(yè)。9冠狀動(dòng)脈的解剖評(píng)價(jià)手段第九頁(yè)，共六十二頁(yè)。10正確選擇心血管影像檢查手段形勢(shì)嚴(yán)峻JACC2022;53(1):54-70第十頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈解剖評(píng)價(jià)的適應(yīng)證診斷目的原因不明的胸痛有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者心電圖異常或休息心電圖正常但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者指導(dǎo)治療擬行冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)的患者擬行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者評(píng)價(jià)療效CABG，PCI及溶栓治療術(shù)后第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomography冠狀動(dòng)脈的大體解剖〔環(huán)-袢模型〕第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈主要分支模式圖MainLCA:左主干LAD：前降支LCx：盤(pán)旋支RCA：右冠狀動(dòng)脈SN：竇房結(jié)支CB：圓錐支AM：銳緣支OM：鈍緣支PD：后降支PL：左室后支第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈的節(jié)段劃分第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈的分布類(lèi)型右優(yōu)勢(shì)型及超右優(yōu)勢(shì)型85%左優(yōu)勢(shì)型8%均衡型7%第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈的分布類(lèi)型前降支的分布類(lèi)型22%78%第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTA的根本原理經(jīng)周?chē)o脈注入比照劑采集某一節(jié)段圖像重組不同心動(dòng)周期同一時(shí)點(diǎn)的圖像17第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。18不同無(wú)創(chuàng)性方法對(duì)冠心病的診斷效能檢查方法診斷效能敏感性（%）特異性（%）ECG運(yùn)動(dòng)負(fù)荷6877Echo運(yùn)動(dòng)負(fù)荷80-8584-86EchoDobu負(fù)荷40-10062-100Echo血管擴(kuò)張劑負(fù)荷56-9287-100SPECT運(yùn)動(dòng)負(fù)荷85-9070-75SPECT血管擴(kuò)張劑負(fù)荷83-9464-90MRIDobu負(fù)荷83（79-88）86（81-91）MRI血管擴(kuò)張劑負(fù)荷91（88-94）81（77-85）CT冠狀動(dòng)脈鈣化>9550CTMSCTA98.1（97.0-99.0）89.4（86.0-92.0）第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTA的診斷效能19JAmCollCardiol.2005;46(1):147第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。20CCTA正常可以除外管腔狹窄第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)。21CTA準(zhǔn)確顯示前降支病變第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。CTA準(zhǔn)確顯示盤(pán)旋支病變22第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。23CCTA：CABG橋血管評(píng)價(jià)Chronicvenousgraftocclusion6years

postCAGBsurgery.第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動(dòng)脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動(dòng)脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多視角完美顯示冠狀動(dòng)脈及其與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：右冠脈起源于左竇第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTA：左冠脈起源于右竇第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈肌橋CCTA：冠狀動(dòng)脈肌橋第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。30冠狀動(dòng)脈CTA的缺陷冠狀動(dòng)脈CTA為非實(shí)時(shí)圖像需要多個(gè)心動(dòng)周期重組，故受心臟移動(dòng)的影響很大。這種移動(dòng)可由心臟跳動(dòng)本身、心律不齊、呼吸及身體移動(dòng)造成需要較慢的心率及規(guī)那么的心律不能評(píng)價(jià)血流及其流動(dòng)方向〔包括側(cè)支循環(huán)〕鈣化的存在使冠狀動(dòng)脈CTA的診斷效能大受影響，并可能高估病變程度不能精確評(píng)價(jià)狹窄程度，多高估接受較大劑量的X線照射冠脈CTA不能替代有創(chuàng)性冠脈造影第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)。移動(dòng)偽影產(chǎn)生的示意圖31第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。不同冠狀動(dòng)脈在心動(dòng)周期中的移動(dòng)幅度32第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈CTA：移動(dòng)偽影33第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈CTA：移動(dòng)偽影34第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈CTA：移動(dòng)偽影35第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈CTA：移動(dòng)偽影36第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTA：鈣化的局部容積效應(yīng)37第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTA：支架的局部容積效應(yīng)38第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠脈CTA：高估病變39第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。較大劑量的射線暴露40第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)。41CTA在冠心病診治中的價(jià)值EurHeartJ2022;34:2949–3003第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。42冠狀動(dòng)脈CTA的適用情況用于除外冠心病不典型病癥等冠心病可能性較低的患者有心前區(qū)不適但其他檢查手段不支持冠心病急性胸痛伴心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性但ECG陰性非心臟外科手術(shù)前除外冠心病用于冠狀動(dòng)脈橋血管的檢查用于冠狀動(dòng)脈畸形的檢查第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。43冠狀動(dòng)脈CTA的不適用情況健康體檢已確診的冠心病或高度可疑的冠心病患者冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重鈣化〔Agatston鈣化積分>400〕評(píng)價(jià)是否存在支架內(nèi)再狹窄過(guò)敏等不能使用比照劑的患者冠狀動(dòng)脈斑塊的定性與定量心肌存活及心肌灌注的檢測(cè)與評(píng)價(jià)第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。44可能?chē)?yán)重影響冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的情況意識(shí)障礙不能配合的患者嚴(yán)重心律不齊的患者不能控制的心率過(guò)快的患者不能進(jìn)行呼吸配合的患者心臟內(nèi)或附近有金屬植入物的患者嚴(yán)重肥胖的患者第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性冠狀動(dòng)脈造影并非100%準(zhǔn)確，其存在一定的假陰性率及非常少的假陽(yáng)性率不能完全反映血管壁的病變情況對(duì)血管腔內(nèi)的情況不能準(zhǔn)確反映對(duì)開(kāi)口部病變顯示困難對(duì)于彌漫性病變難以準(zhǔn)確判斷狹窄程度低估病變嚴(yán)重程度，尤其是偏心病變不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流情況第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性冠狀動(dòng)脈造影并非100%準(zhǔn)確，其存在一定的假陰性率及非常少的假陽(yáng)性率左主干病變開(kāi)口部病變臨界病變分叉部病變第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性左主干病變－造影判斷的困難左圖：造影假陰性；右圖：造影假陽(yáng)性第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性開(kāi)口部病變－造影判斷的困難第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性難以反映血管壁及斑塊負(fù)荷的情況第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性難以反映血管重構(gòu)的類(lèi)型第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性右冠狀動(dòng)脈PTCA術(shù)后。造影示效果良好，但血管內(nèi)超聲則示管腔增大不理想且有夾層形成。不能準(zhǔn)確顯示血管腔內(nèi)情況及病變性質(zhì)第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性難于準(zhǔn)確判斷病變性質(zhì)第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性投照角度及參照血管的影響第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠脈各部位最佳答案投照角度第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影診斷的限制性由于病變彌漫，冠狀動(dòng)脈造影示左主干無(wú)明顯病變，但血管內(nèi)超聲卻顯示左主干內(nèi)明顯斑塊及管腔縮小。彌漫性病變影響?yīng)M窄程度的判斷第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)。CAG錯(cuò)誤的可能原因技術(shù)因素體位選擇不當(dāng)，未清楚暴露病變超選擇造影冠狀動(dòng)脈痙攣誤認(rèn)為器質(zhì)性狹窄造影劑推注技術(shù)不當(dāng)病變因素：以某一血管于開(kāi)口部即完全閉塞最為常見(jiàn)冠脈變異冠狀動(dòng)脈先天性畸形冠狀動(dòng)脈肌橋第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證冠心病診斷不明確和通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查不能提供足夠的理由排除冠心病的患者，確定冠狀動(dòng)脈狹窄的存在和病變的程度。評(píng)價(jià)不同形式治療〔PCI/CABG〕方法的可行性于適宜性評(píng)價(jià)治療效果與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸。第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)。有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證絕對(duì)禁忌證：碘劑過(guò)敏相對(duì)禁忌證未控制的嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重的心功能不全嚴(yán)重的肝腎功能障礙嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥出血素質(zhì)或有出血傾向的患者發(fā)熱及有活動(dòng)性感染患者第五十八頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTAvsCAGCCTACAG無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)影像靜態(tài)動(dòng)態(tài)、多角度心率HR＜70次/分，規(guī)整無(wú)要求冠狀動(dòng)脈壁清楚顯示不可顯示動(dòng)脈斑塊性質(zhì)可評(píng)價(jià)不可評(píng)價(jià)鈣化、支架內(nèi)狹窄評(píng)價(jià)欠佳可評(píng)價(jià)介入治療需再次行CAG直接行PCI風(fēng)險(xiǎn)小相對(duì)高費(fèi)用少相對(duì)多第五十九頁(yè)，共六十二頁(yè)。CCTAvsCAG診斷目的原因不明的胸痛：優(yōu)選CCTA有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者：優(yōu)選CCTA臨床確診或高度可能者：優(yōu)選CAG指導(dǎo)治療：擬行冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)的患者：優(yōu)選CAG擬行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者：優(yōu)選CAG瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者：優(yōu)選CCTA評(píng)價(jià)療效CABG橋血管：優(yōu)選CCTAPCI及溶栓治療術(shù)后:優(yōu)選CAG第六十頁(yè)，共六十二頁(yè)。