浙江省護理文書書寫要求細(xì)則課件整理整理

浙江省護理文書書寫要求細(xì)則26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜浙江省護理文書書寫要求細(xì)則浙江省護理文書書寫要求細(xì)則26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜浙江省護理文書書寫要求細(xì)則諸暨市人民醫(yī)院護理部2011年7月護理書寫的質(zhì)量要求1.制定有護理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對運行的護理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。2.護理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時間點與醫(yī)療一致。3.護理記錄體現(xiàn)分級護理要點，護理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和?？谱o理特點。高校；思想政治；教育資源；創(chuàng)新我國的改革開放至今已經(jīng)進(jìn)入一個深水區(qū)的階段，我國的高校建設(shè)也隨著市場經(jīng)濟的主流進(jìn)行深化改革和創(chuàng)新。近年來伴隨著科教興國戰(zhàn)略的全面推廣實施，進(jìn)一步加強和改進(jìn)高校的思想教育工作已經(jīng)是迫在眉睫的一項重要任務(wù)。如何去適應(yīng)當(dāng)下的社會發(fā)展趨勢，以及順應(yīng)當(dāng)下大學(xué)生思想的發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)新高校思想政治的教育資源的工作方法，是當(dāng)下高校思想政治教育所必須要面對的一個緊迫課題。1高校思想政治教育所面臨的新形勢1.1思想政治教育資資源的概況思想政治教育資源指的是，思想政治教育活動的過程中，教育者可有效的開發(fā)利用，從而對實現(xiàn)思想政治教育的目的非常有幫助。思想政治教育資源還可將其按照資源本身進(jìn)行分類，包括制度資源、文化資源、財務(wù)資源、人力資源、組織資源等等，資源和資源之間的關(guān)系密切。高校思想政治教育特點較多，如流動性、主導(dǎo)型。社會性、教育行等等。1.2我國思想政治的簡要歷史市場經(jīng)濟體制進(jìn)一步在我國建立起來，在這期間人們的各項獨立自主意識得到了充分的發(fā)展，但是也由于社會變革時期我國部分體制尚且不完善，以及市場經(jīng)濟其所與生俱來的自發(fā)性質(zhì)和盲目性質(zhì)，尤其是自八十年代以來資產(chǎn)階級自由化，及西方的顏色革命等等。整個西方資本主義世界的價值體系世界觀和我國社會主義的價值體系仍然是有著很明顯的區(qū)別和對立的。對在這一時期形成穩(wěn)定世界觀價值觀的大學(xué)生來說，他們的階級意識和思想政治觀念都受到了極大的沖擊和不小的負(fù)面影響。而高等教育的普及化和我國高等教育的改革又給我國的高校思想政治教育來了新情況，在思想觀念受西方文化影普遍影響的當(dāng)下。如何去面對新時期的歷史條件下產(chǎn)生的新情況，成了當(dāng)前高校思想政治教育工作的嚴(yán)峻考驗。1.3高校思想政治教育資源現(xiàn)狀在我國社會高速發(fā)展的當(dāng)下，高校思想政治教育與現(xiàn)實的發(fā)展存在一定的脫節(jié)，全社會和我們的教育系統(tǒng)對大學(xué)生思想意識形態(tài)的形成缺乏關(guān)注和培養(yǎng)。在我國高校政治思想課程設(shè)置和培訓(xùn)目標(biāo)上來看，其中的課程目標(biāo)和教員講課學(xué)生課堂參與與反饋來說，當(dāng)代大學(xué)主要采用的授課方法過于形式化。并且以每學(xué)期以獨立科目存在于所有的大學(xué)課程設(shè)置里，其教育方法則大多為教師機械式的講課，和填鴨式地灌輸。思想政治教育也幾乎是局限于課堂之上，忽視了理論與實際相結(jié)合的重要性，缺乏與社會實際的聯(lián)系。在高校的實踐中，思想政治教育資源的建設(shè)和我們現(xiàn)實的目標(biāo)還存在著一定的差距，比如：思想政治教育的家庭資源和社會資源的開發(fā)不足；政工干部不穩(wěn)定性；高校內(nèi)部資源建設(shè)的濫用和被破壞的現(xiàn)象，整體資源都缺乏有效的整合。2高校思想政治教育資源的重要性和方法2.1高校思想政治教育資源創(chuàng)新的重要性要想知道如何進(jìn)行有成效的改革創(chuàng)新，必須先明確創(chuàng)新的重要性在哪。我國是一個政治思想高度統(tǒng)一的社會主義國家，政治思想教育在對青年人人生觀世界觀價值觀形成的階段，發(fā)揮著及其重要的影響和導(dǎo)向作用。高校的政治思想教育課就是打開掌握大學(xué)生思想教育著一扇大門的一把鑰匙。重視和保護我們的優(yōu)良傳統(tǒng)是我黨一貫的政治優(yōu)勢，當(dāng)代大學(xué)也是把德智體美勞全面發(fā)展，作為衡量一個大學(xué)生是否合格和優(yōu)秀的重要考核標(biāo)準(zhǔn)。我們的大學(xué)思想政治教育一直在進(jìn)行著深刻的改革。改革是一種與時俱進(jìn)的表現(xiàn)，是高校開拓創(chuàng)新的本質(zhì)特征。因此在不同的時期階段思想政治教育都有著不同的要求。例如在革命戰(zhàn)爭年代，一切思想政治教育的根本問題當(dāng)然是階級斗爭，也就是政權(quán)問題。當(dāng)這一問題解決以后，建設(shè)時期又會有建設(shè)時期的全新要求，我國進(jìn)行了30多年的改革開放又進(jìn)入到了一個攻堅克難的新階段。高校政治教育的改革自然是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，更是順?yīng)社會潮流的。2.2高校思想政治教育資源創(chuàng)新方法①要樹立大的宏觀思想，正確的認(rèn)識資源配置。伴隨著社會的不斷向前發(fā)展，很多從前不受到普遍關(guān)注和重視資源配置，其重要性正在一步步的顯現(xiàn)出來。應(yīng)當(dāng)樹立長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意識和戰(zhàn)略眼光。提前認(rèn)識到列入人才、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)宣傳等等方面的重要性，充分意識到這些因素的發(fā)展空間。構(gòu)筑較為深遠(yuǎn)的教育戰(zhàn)略意圖，把握好整體與部分之間的關(guān)系。同時更需要高瞻遠(yuǎn)矚，緊跟黨的教育戰(zhàn)略動向。將高校思想政治教育與其他諸多方面緊密的結(jié)合起來。②把社會主義的核心價值體系建設(shè)與校園政治文化建設(shè)相結(jié)合，使校園政治文化建設(shè)應(yīng)當(dāng)在校園各項文化建設(shè)當(dāng)中起到“領(lǐng)頭羊”的作用，只有把握正確的校園政治文化建設(shè)方向其他方面的文化建設(shè)工作才可能有一個明確的路線和方向。高校政治文化體系的建設(shè)絕非一朝一夕所能完成，其中應(yīng)該加強以人為本理念式教育，著重發(fā)揮和體現(xiàn)體現(xiàn)社會主義核心價值觀的導(dǎo)向作用。③為了給高校學(xué)生創(chuàng)造更加優(yōu)良的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍，黨委應(yīng)該要發(fā)揮在高校思想政治教育當(dāng)中的主導(dǎo)作用，不僅要有全局的規(guī)劃和管理，更應(yīng)該將各項工作落到實處，創(chuàng)新思想政治教育方法。④資源共享是提高資源利用率的最快捷的途徑，由于高校自身條件的限制，思想政治教育資源太過于分散，合理的建立思想政治教育資源庫，實現(xiàn)教育資源的共享，保證一定區(qū)域內(nèi)的教育資源的循環(huán)利用，有效的整合并實現(xiàn)資源共享。3結(jié)束語思想政治教育是高校各項教育當(dāng)中最重要的一個組成部分，他作為大學(xué)生思想道德觀念形成的一個重要導(dǎo)向。是串聯(lián)大學(xué)各科各項教育之間的“串聯(lián)繩”只有把握好思想政治教育的發(fā)展方向，正確的認(rèn)識到高校思想政治教育改革的重要性。才能促進(jìn)高校各項教育工作的全面發(fā)展。【武術(shù)啟蒙教育工作是一項科學(xué)性很強的工作。要經(jīng)過對幼兒武術(shù)進(jìn)行教學(xué)的實踐，不斷的總結(jié)和發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，改進(jìn)和充實教學(xué)方法。才能真正領(lǐng)悟幼年兒童的武術(shù)教育真諦。在教學(xué)實踐中，除了遵循教學(xué)原則，還要根據(jù)幼年兒童的生理、心理特點來進(jìn)行系統(tǒng)的、科學(xué)的教學(xué)，才能取得好的效果。武術(shù)啟蒙教育，要做到，不欺騙恐嚇幼兒，樹立我們在幼兒心目中的權(quán)威性。禁止賄賂幼兒建立幼兒權(quán)利與義務(wù)和關(guān)系的意識。鼓勵幼兒共同學(xué)習(xí)同玩耍，共同生活。授課的時候要分析幼年兒童的環(huán)境，設(shè)立幫助幼兒不代替幼兒解決困難。授課的時候，讓幼兒做力所能及的事，增強幼兒成功后的自信健康心里。授課的時候禁止苛求太嚴(yán)厲不能放縱，預(yù)防幼兒自卑膽怯逃避不健康心理。授課的時候不要過分關(guān)心幼兒，避免幼兒以自我為中心自高自大心。我們授課的時候不當(dāng)眾批評嘲笑，避免會造成幼兒的懷恨和害羞心理。授課的時候不過分夸獎幼兒，略表贊許避免幼兒沾染沽名釣譽心理。我們授課的時候不對幼兒喜怒無常，避免幼兒敏感多疑情緒不穩(wěn)膽小行為。武術(shù)啟蒙能有效培養(yǎng)幼兒良好體態(tài)，幼兒的骨骺比較柔軟，軟骨成分多，故彈性大而硬度小，不易折斷但是易彎曲變形。幼兒的關(guān)節(jié)窩較淺，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的韌帶較薄弱、松弛，所以幼兒的關(guān)節(jié)伸展性與活動范圍較大，靈活性與柔韌性容易得到發(fā)展，但關(guān)節(jié)牢固性較差，在外力作用下輕易脫位。幼兒的肌肉收縮力量和耐力較差，易疲勞，易恢復(fù)。身體各部分肌肉發(fā)育不平衡，大肌肉和上肢的肌肉發(fā)育先于小肌肉和下肢的肌肉，肌力增長不均勻。所以，我們在武術(shù)教學(xué)中要注意：對各種動作正確的身體姿勢的培養(yǎng)，養(yǎng)成良好體態(tài)儀表，防止骨變形。但在力量訓(xùn)練中，負(fù)重練習(xí)要慎用，宜用伸展練習(xí)發(fā)展力量。6～12歲后，力量訓(xùn)練可逐漸增加，而且對幼兒的身體各部分的肌肉力量應(yīng)均衡發(fā)展，各項素質(zhì)搭配練習(xí)，為以后的發(fā)展打好基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)和掌握動作較快，多余動作或錯誤動作較多。主要原因是神經(jīng)細(xì)胞的工作能力低，易疲勞，恢復(fù)的快。神經(jīng)活動中，形象思維能力較強，善于模仿；但是抽象思維能力差。我們進(jìn)行武術(shù)教學(xué)要注意：教學(xué)的內(nèi)容和形式要多樣化，避免單調(diào)的重復(fù)和靜止性的活動。在進(jìn)行套路動作練習(xí)時，應(yīng)穿插分組練習(xí)、小組比賽或游戲教學(xué)的方法可以多參考陳磊老師的（演繹教學(xué)法）。避免出現(xiàn)疲勞，提高幼兒的興趣。在教新的動作時，要少講解，多示范。培養(yǎng)他們的形象思維能力，全面發(fā)展各項基本技能。在武術(shù)教學(xué)時，會產(chǎn)生錯誤動作，要耐心糾正。多采用直觀教學(xué)法，運用簡單、易懂，形象生動的口令或口訣進(jìn)行講解，也可以運用多媒體教學(xué)，以幫助理解。浙江省護理文書書寫要求細(xì)則諸暨市人民醫(yī)院護理部2011年7月護理書寫的質(zhì)量要求1.制定有護理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對運行的護理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。2.護理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時間點與醫(yī)療一致。3.護理記錄體現(xiàn)分級護理要點，護理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和專科護理特點。護理書寫的質(zhì)量要求4.有在職護士護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和考評記錄。5.承擔(dān)護理文件書寫的護士應(yīng)具備護士執(zhí)業(yè)資格。一、護理書寫的類別

1、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點記錄單4、護理記錄單5、危重病人記錄單（重癥監(jiān)測單）6、手術(shù)病人交接記錄單二、護理文書書寫的基本要求1、護理文書是護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員的科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)。2、要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。3、全院均用藍(lán)黑墨水筆書寫。二、護理文書書寫的基本要求4、書寫用中文，通常用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文5、護理書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。二、護理文書書寫基本要求

6、書寫過程中的錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、修改人簽名，上級人員有審查修改下級護理人員的護理書寫的責(zé)任。已完成錄入的打印并簽名的病歷不得修改。7、護理文書應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并與相應(yīng)的護理人員簽名。8、護理書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。三、書寫人員要求須為注冊護士。實習(xí)期或試用期護士（未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊）應(yīng)在注冊護士的指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱和修改后雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并注冊的進(jìn)修護士，應(yīng)經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定后方單獨簽名。四、體溫單1.日期填寫格式：體溫單的日期為年-月-日，如2010-8-12。第二頁起月-日如8-19。2.手術(shù)日數(shù)填寫格式：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，自動用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫10日。體溫單①手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：將前一次手術(shù)后的天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)天數(shù)作為分子，記錄至最后一次手術(shù)后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5②在第一次手術(shù)若后10日行第二次手術(shù)，則記錄作1/2，2/2……依次類推。

體溫單40－42℃之間的相應(yīng)時間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項目：①入院時間②出院③轉(zhuǎn)入④轉(zhuǎn)院⑤手術(shù)⑥分娩時間⑦死亡時間 機械通氣取消“外出”除手術(shù)、出院不寫時間外，其余項目時間需要精確到分鐘轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫表示法①測體溫的頻率：降溫后半小時需測體溫②體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。測體溫的頻率測體溫的頻率

所有發(fā)熱病體溫正常后連續(xù)測2天，每日2次。體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

測量體溫時遇患者不在（外出或拒測）

的記錄要求測量體溫時遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時內(nèi)）護士要應(yīng)予以補測、畫（按實測時間繪制）?；颊咄獬?4小時內(nèi)未返回或拒測體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測溫時段做空項處理，并在護理記錄單上真實記錄。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”體溫單底欄

主要記錄體重、血壓、呼吸、大便次數(shù)、入量、出量（尿量、引流量）等。⒈體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；以后根據(jù)醫(yī)囑測量并記錄；無醫(yī)囑者每周測一次并記錄，患者無法沒體重時，可填寫（臥床）等表示法。體溫單底欄2.BP記錄：入院應(yīng)有BP記錄，根據(jù)醫(yī)囑測血壓并記錄；無醫(yī)囑至少每周測血壓一次，并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)記。3.大便記錄：大便失禁用“※”表示，“人工肛門”“△”

。灌腸后大便次數(shù)用“E”分之幾表示五、醫(yī)囑單

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護士填寫其中的醫(yī)囑執(zhí)行時間和簽名。1）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑⑴護士對下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項目是否完整，醫(yī)囑是否合法有效，有疑問時及時澄清。醫(yī)囑單⑵口頭醫(yī)囑執(zhí)行：搶救急?；颊哚t(yī)師需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)師應(yīng)據(jù)實補記醫(yī)囑，再由護士補寫其中的執(zhí)行時間并簽名。其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。⑶取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護士認(rèn)真核對。禁忌嵌入補寫醫(yī)囑。⑷書面醫(yī)囑應(yīng)仔細(xì)查對，確信無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)囑單2）執(zhí)行醫(yī)囑的時限性⑴臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在執(zhí)行時間內(nèi)完成。⑵臨時醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時醫(yī)囑單的執(zhí)行時間和護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間和護士簽名。醫(yī)囑單3）有關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定⑴對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（如心電圖、各項化驗檢查，腰椎穿刺等）護士不必簽名，快速血糖測定結(jié)果記錄處簽時間及雙簽名。⑵輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上核對雙簽名(無其他護士時可由在崗醫(yī)師核對簽名）。醫(yī)囑單上血交叉、輸血均雙簽名。醫(yī)囑單⑶藥物過敏試驗結(jié)果由護士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者并雙簽名（無其他護士時可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名）。若為陽性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定1、批量變更醫(yī)囑同一時間的一張醫(yī)囑單同一人處理和查對醫(yī)囑可以一處簽處理名和查對名。2、打印紙不能用抄搞紙，保存期半年。3、變更醫(yī)囑處理后必須有查對和處理醫(yī)囑打√，打√方式與原來處理方法相同。4、建議減少轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)。5、臨時醫(yī)囑加強第二次查對工作。6、皮試醫(yī)囑要有時間、結(jié)果、雙簽名。護理記錄病重（病危）護理記錄：應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的護理?？铺攸c書寫，記錄出入液量、TPRBP等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用字點記錄法，記錄頻次視病情而定。特級護理至少每小時評估一次并予記錄。生命體征出現(xiàn)變化時，要隨時記錄，直至生命體征平穩(wěn)。護理記錄首次護理記錄：簡要病史（要求把最近病情過程寫清楚、門診特殊檢查和化驗結(jié)果）、過敏史（包括有或無）、跌倒危險因素評分、皮膚壓瘡危險因素評分、護理措施、特殊用藥、健康教育、效果評價、觀察要點等。（過去史在醫(yī)生記錄中已有不用重復(fù)記錄）思維模式

護理記錄是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施這一過程的原始記載。護理記錄要體現(xiàn)護理程序的應(yīng)用，記錄評估的問題（患者的病情變化、心理反應(yīng)等）、計劃與實施（處理措施），以及效果評價（處理后的結(jié)果）。即PIO記錄。護士執(zhí)業(yè)和護理記錄要符合法律法規(guī)。要有證據(jù)意識，文書記錄是重要的書證?；颊叩目陀^病情：患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不必加雙引號護理措施：護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理、健康教育及安全措施、心理護理等內(nèi)容。我院要求：給藥措施---重點指特殊藥物效果評價采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。基礎(chǔ)護理記錄

記錄在相應(yīng)的基礎(chǔ)護理項目欄內(nèi)，用打√或代碼形式。護理記錄頻率一級護理記錄：白天要求記錄一次（如有病情變化搶救記錄后無變化不用再記錄），晚上有病情變化、特殊治療或特殊處理的患者時點式記錄，病情穩(wěn)定不用記錄。二級護理及三級護理記錄：病情穩(wěn)定的原則上不作要求，但有病情變化、特殊治療或特殊處理必須按時點式記錄。手術(shù)前護理記錄

應(yīng)記錄擬手術(shù)名稱，病情觀察、主要健康教育、心理狀況及護理，術(shù)前準(zhǔn)備情況等，晚上有護理問題和措施（如灌腸、鎮(zhèn)靜）時點式記錄，術(shù)前如有插胃管、留置導(dǎo)尿、宮頸標(biāo)記等應(yīng)記錄，記錄送手術(shù)室的時間。(如血壓高、月經(jīng)來潮等向醫(yī)生匯報必須記錄）暫停手術(shù)要記錄原因和病人的反應(yīng)。手術(shù)后護理記錄應(yīng)重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。我院要求：主要用藥---指診療原則和特殊用藥。手術(shù)清點記錄⑴對手術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量的清點核對等的記錄，由巡回護士和器械護士簽名，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即完成。⑵手術(shù)安全核查單：由手術(shù)護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前三方核對并簽名。轉(zhuǎn)入護理記錄內(nèi)容1、內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡跌倒評估、主要的治療、護理措施、健康教育等。

2、轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護理評估、措施、效果評價等。3、我院建議：因血糖9mmol/L遵醫(yī)囑于ⅹⅹ由胸外科轉(zhuǎn)入，----、---轉(zhuǎn)出護理記錄內(nèi)容

患者主要病情（指當(dāng)前病情）、本科尚未解決的特殊情況（病情、?？魄闆r、特殊用藥、管道等）+轉(zhuǎn)XX科繼續(xù)治療。死亡護理記錄內(nèi)容患者病情演變過程和護士配合搶救過程及死亡時間。包