妊娠性高血壓用藥

妊娠性高血壓的降壓治療療鄭建鵬2022.8.1第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt妊娠高血壓的定義妊娠高血壓：BP≥140／90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白〔﹣〕；患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)前方可確診。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或〔﹢〕。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等病癥。子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期：高血壓婦女妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，假設(shè)20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少〔﹤100×109／L〕妊娠合并慢性高血壓病：妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt發(fā)病機(jī)制

妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降，血管重塑障礙，胎盤(pán)缺血、氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，血壓增高。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt有指征降壓降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點(diǎn)：在于確定降壓藥物使用的時(shí)機(jī)和降壓治療的目標(biāo)血壓，做到降低孕婦風(fēng)險(xiǎn)，但不影響胎兒及新生兒。第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt

JNC-7〔美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告〕

與NHBPEP〔美國(guó)高血壓教育方案妊娠期高血壓工作組報(bào)告〕血壓分類(lèi)比較

JNC-7血壓分類(lèi)（非妊娠，mmHG)NHBPEP血壓分類(lèi)(妊娠，mmHG)正常血壓：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血壓：SBP≤140和DBP≤90高血壓前期：SBP120-139或DBP80-891級(jí)高血壓：SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓：SBP140-150或DBP90-1092級(jí)高血壓：SBP160-179或DBP100-110重度高血壓：SBP≥160或DBP≥1103級(jí)高血壓：SBP180-209或DBP110-119第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg應(yīng)降壓治療。非重度高血壓：收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg：孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)太大，且血壓不可低于130／80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段〔三步走〕：●第一目標(biāo)：快速降壓。30-60分鐘將血壓降至平安水平〔建議1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不超過(guò)降壓治療前平均動(dòng)脈壓的25%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最初1小時(shí)內(nèi)降血壓降低約10%，隨后2-4小時(shí)進(jìn)一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平?！竦诙繕?biāo)：第一目標(biāo)到達(dá)后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后有2-6小時(shí)將血壓降至約160／〔100-110〕mmHg，并根據(jù)患者的根底血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整?！竦谌繕?biāo)：假設(shè)患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)到達(dá)的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時(shí)逐步降低血壓至正常，即到達(dá)高血壓控制的第三目標(biāo)。第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt妊娠重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg〕明顯低于非妊娠重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到平安水平，進(jìn)而降至目標(biāo)血壓水平。但為預(yù)防降壓過(guò)快或降壓過(guò)低影響子宮胎盤(pán)血流量，使胎兒受累，因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過(guò)程中應(yīng)提倡同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)。應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物，既要防止血壓過(guò)高〔﹥160／110mmHg〕，也要防止血壓過(guò)低〔﹤120／80mmHg〕。第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt●選擇降壓藥的原那么：妊娠高血壓疾病血流動(dòng)力學(xué)變化的特征，用藥宜選用降低后負(fù)荷、不影響心排量和前負(fù)荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機(jī)理：擴(kuò)張血管〔小動(dòng)脈〕，降低外周血管后負(fù)荷；擴(kuò)張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負(fù)荷；降低心排量。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt藥物FDA分級(jí)●甲基多巴〔B)：7.5年孕婦子代隨訪(fǎng)資料的降壓藥物●拉貝洛爾〔C〕：非選擇性的B-阻斷劑，具有血管al-受體阻斷功能●硝苯地平〔C〕優(yōu)先選用長(zhǎng)效劑型：雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國(guó)FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療。●尼卡地平〔C〕：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪〔C〕：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過(guò)現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代。●B受體阻滯劑〔C〕：阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長(zhǎng)受限和胎兒重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類(lèi)似potter′s綜合表現(xiàn)。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt常用降壓藥：拉貝洛爾〔首選〕、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，最大用量不超過(guò)200mg／日，心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超過(guò)60mg／日硝普鈉產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用藥不宜超過(guò)72小時(shí)施慧達(dá)5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt一般不推薦擴(kuò)容治療●過(guò)去認(rèn)為對(duì)于子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤(pán)循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為備漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局?！裱芯匡@示擴(kuò)容治療〔包括淀粉類(lèi)物質(zhì)、白蛋白和各種液體〕可增加血管外液體量，帶來(lái)一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過(guò)度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。●為防止擴(kuò)容帶來(lái)的靜脈壓升高，在超過(guò)500ml的擴(kuò)容治療時(shí)，需給孕婦安裝Swan-Ganz導(dǎo)管或中心靜脈壓導(dǎo)管來(lái)檢測(cè)患者心血管動(dòng)力學(xué)。這又給患者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！癯怯袊?yán)重的液體喪失〔如嘔吐、腹瀉、分娩失血〕，一般不推薦擴(kuò)容治療。●為減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，防止肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉(zhuǎn)歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量〔包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體〕應(yīng)限于80ml／h或1ml／kg／h第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt拉貝洛爾藥效學(xué)：本品為兼有α受體及β受體阻滯劑作用的降壓藥。對(duì)β1及β2無(wú)選擇作用，其阻斷α受體和β受體的相對(duì)強(qiáng)度，口服時(shí)為1:3，靜脈注射時(shí)為1:7。與單純?chǔ)率荏w阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周?chē)茏枇?，一般不降低心輸出量或每次心搏出量。?duì)臥位患者心律無(wú)明顯變化，對(duì)立位及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率那么減慢。其降壓效果比單純?chǔ)伦铚閮?yōu)。原理是阻斷腎上腺素受體，放緩竇性心律，減少外周血管阻力。這種藥物特別對(duì)治療妊娠高血壓綜合征有著療效。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt拉貝洛爾用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓那么劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg參加5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。本卷須知：常見(jiàn)有眩暈、乏力、幻覺(jué)、胃腸道障礙等。兒童、孕婦及哮喘、腦溢血患者忌用靜注。注射液不能參加葡萄糖鹽水中作靜注或靜滴。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt硝苯地平藥理作用：1.硝苯地平選擇性抑制心肌細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流，阻斷心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)，減弱心肌收縮力減少心肌能量及氧的消耗，通過(guò)防止鈣超負(fù)荷直接保護(hù)心肌細(xì)胞。2.抑制血管，支氣管和子宮平滑肌的興奮-收縮偶聯(lián)，擴(kuò)張全身血管〔包括肺、肝、腎、腦、股及腸系膜動(dòng)脈〕和冠脈。其擴(kuò)張血管平滑肌的機(jī)制較復(fù)雜。1〕阻止鈣內(nèi)流；2〕阻礙細(xì)胞壁內(nèi)鈣的釋放；3〕阻斷血管膜上α-腎上腺能受體；4〕抑制磷酸二酯酶的活性；5〕與鈣調(diào)節(jié)素相作用；6〕激活Na+，K+-ATP酶；7〕激活鈣離子泵；3.抑制血小板聚集硝苯地平在濃度50ug/ml時(shí)能抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的人血小板聚集。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt硝苯地平硝苯地平的不良反響發(fā)生頻率較高，〔據(jù)5008名病人統(tǒng)計(jì)，副反響發(fā)生率17%〕但易于耐受，且隨劑量的減小輕，常見(jiàn)的不良反響為頭暈及頭痛，其次有發(fā)熱感，面朝紅，足部水腫及液體潴留等，這些實(shí)際上是廣泛性的血管擴(kuò)張影響。不良反響一般在用藥后1.2周出現(xiàn)，以后逐漸消退，一般副作用發(fā)生后不需停藥。此外，有低血壓〔3.4%〕，一過(guò)性腦缺血發(fā)作〔0.3%〕，低血壓的發(fā)生與劑量有關(guān)〔主要見(jiàn)于>100mg/日〕。長(zhǎng)期用藥對(duì)血象，血沉，腎功能均無(wú)影響，少數(shù)病人在體力負(fù)荷時(shí)有肌酸激酶輕度到中度升高，但沒(méi)有心肌缺血的證據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有潛在的致畸胎影響，因此育齡婦女在服藥階段宜避孕。另外，少數(shù)報(bào)道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因體外試驗(yàn)它可抑制大鼠胰腺β的細(xì)胞分泌，此外，硝苯地平應(yīng)防止用于主動(dòng)脈狹窄和左室攝血障礙的病人。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過(guò)60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt尼莫地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。可選擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg參加5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg.第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt尼卡地平二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt酚妥拉明α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt甲基多巴甲基多巴曾為妊娠高血壓的首選藥物，一些妊娠高血壓降壓治療的臨床試驗(yàn)多以此藥作為對(duì)照。迄今，已有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明在妊娠三個(gè)月后使用甲基多巴降壓有效，并且經(jīng)長(zhǎng)期〔長(zhǎng)達(dá)7年〕隨訪(fǎng)，孕婦及胎兒是平安的。甲基多巴在腦干轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素及甲基腎上腺素，沖動(dòng)中樞突觸后膜α2受體，降低外周交感張力，使血壓下降。其優(yōu)點(diǎn)是增加腎血流，尤其適用于腎功能不良的妊娠患者。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt甲基多巴用法：常用量250~500mg口服，每日2~3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過(guò)2g/日。不良反響：鼻塞、口干、嗜睡、頭暈、肝功能異常。禁忌：1．活動(dòng)性肝臟疾病，如急性肝炎活動(dòng)性肝硬化。

2．直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽(yáng)性。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt甲基多巴的不良反響1．直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽(yáng)性、溶血性貧血、肝功能異?？赡芘c服用甲基多巴密切相關(guān)，偶可致死亡。因此，用藥前和用藥過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)、Coombs試驗(yàn)和肝功能。假設(shè)發(fā)生溶血性貧血應(yīng)立即停藥，通常貧血很快好轉(zhuǎn)，否那么應(yīng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療。該類(lèi)病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽(yáng)性在停用甲基多巴數(shù)周或數(shù)月后可轉(zhuǎn)為正常。

2．如果直接和間接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)均陽(yáng)性，主側(cè)交叉配血將出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)教血液學(xué)或輸血專(zhuān)家解決。

3．由于甲基多巴主要通過(guò)腎臟排除，腎功能不全者慎用。

4．須定期檢查肝功能，尤其在用藥的頭2～3個(gè)月內(nèi)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即停藥者體溫和肝功能可恢復(fù)。該類(lèi)病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝臟疾病和肝功能不全的病人。

5．服用甲基多巴出現(xiàn)水腫或體重增加的病人，可用利尿劑治療。一旦水腫進(jìn)行性加重或有心衰跡象應(yīng)停服本品。

6．透析過(guò)程中甲基多巴被排出體外，將偶有血壓上升現(xiàn)象。

7．患有嚴(yán)重雙側(cè)腦血管病者，假設(shè)服藥過(guò)程中發(fā)生不自主性舞蹈癥，須立即停藥。

8．甲基多巴可以影響以下試驗(yàn)室的檢查值：磷酸鎢酸鹽法測(cè)尿酸；苦味酸鹽法測(cè)肌酐；比色法測(cè)SGOT。

9．甲基多巴可使熒光法測(cè)定尿樣本中的兒茶酚胺假性升高，干擾嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。

10．嗜鉻細(xì)胞瘤者慎用。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。整理ppt硝酸甘油作用于氧化亞氮合