醫(yī)學(xué)專題-冠心病-穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris大醫(yī)精誠醫(yī)生集團馮紅軍第一頁，共七十九頁。編輯ppt目錄一、冠心病定義、病因(bìngyīn)及其機制二、穩(wěn)定型心絞痛診斷(zhěnduàn)

4123三、中醫(yī)學(xué)對冠心病的理解(lǐjiě)四、穩(wěn)定型心絞痛的康復(fù)治療第二頁，共七十九頁。編輯ppt冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞(zǔsè)，和（或）冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheatdisease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）.一、概念(gàiniàn)

第三頁，共七十九頁。編輯ppt二、危險(wēixiǎn)因素（一）不可干預(yù)的因素年齡：>40歲，49歲以后進展較快青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性(nánxìng)、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史（男<55歲，女<65歲）第四頁，共七十九頁。編輯ppt二、危險(wēixiǎn)因素（二）可干預(yù)的因素（理化因素）高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍血脂異常：TC／LDL-C↑、HDL-C↓糖尿?。旱任０Y，彌漫(mímàn)多支病變肥胖：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時(tóngshí)存在，是本病的重要危險因素第五頁，共七十九頁。編輯ppt二、危險(wēixiǎn)因素（三）可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量職業(yè)：體力活動(huódòng)過少A型性格：性急、競爭性強第六頁，共七十九頁。編輯ppt二、危險(wēixiǎn)因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他(qítā)危險因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染第七頁，共七十九頁。編輯ppt三、發(fā)病(fābìng)機制脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓(xuèshuān)形成學(xué)說平滑肌細胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說第八頁，共七十九頁。編輯ppt三、發(fā)病(fābìng)機制

不穩(wěn)定斑塊的破裂(pòl(fā)iè)和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)第九頁，共七十九頁。編輯ppt冠心病心肌梗死心絞痛隱匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛四、冠心病臨床(línchuánɡ)分類慢性(mànxìng)心肌缺血綜合征急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）第十頁，共七十九頁。編輯ppt中層(zhōngcéng)管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂(pòl(fā)iè)出血非閉塞性血栓(xuèshuān)（白色血栓(xuèshuān)））ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)纖維帽中層ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)閉塞性血栓（紅色血栓）急性冠脈綜合征第十一頁，共七十九頁。編輯ppt心絞痛（anginapectoris）主要(zhǔyào)分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）管腔脂核管腔脂核中層(zhōngcéng)纖維(xiānwéi)帽穩(wěn)定性斑塊易損斑塊第十二頁，共七十九頁。編輯ppt定義

是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于(yóuyú)心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征特點

陣發(fā)性的前胸壓榨(yāzhà)性的疼痛或憋悶感覺6/9/202313穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第十三頁，共七十九頁。編輯ppt

好發(fā)

男性

40歲以上(yǐshàng)冬春季節(jié)勞累情緒激動(jīdòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)(yòufā)6/9/202314心絞痛（Anginapectoris）第十四頁，共七十九頁。編輯ppt6/9/202315心絞痛（Anginapectoris）心為什么會痛?第十五頁，共七十九頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機制

心肌氧耗由心肌張力，收縮(shōusuō)強度和心率決定，

常用“心率×收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標(biāo)

冠脈血流不能滿足心肌(xīnjī)代謝需要，引起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛6/9/202316心絞痛（Anginapectoris）第十六頁，共七十九頁。編輯ppt

正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加(zēngjiā)到休息時6～7倍，缺氧時血流量可增加4～5倍6/9/202317心絞痛（Anginapectoris）第十七頁，共七十九頁。編輯ppt發(fā)病機制

動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(píngshí)的需要，則休息時可無癥狀心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Anginapectoris）6/9/202318第十八頁，共七十九頁。編輯ppt常見誘因—勞累情緒激動飽餐

寒冷(hánlěng)刺激急性循環(huán)衰竭基本病因—冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化

心肌(xīnjī)血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

第十九頁，共七十九頁。編輯ppt心絞痛（Anginapectoris）6/9/2023201、2或3支動脈直徑減少＞70%：分別為25%左右左主干狹窄：5～10%

無顯著狹窄：15％（冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）病理解剖第二十頁，共七十九頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作(fāzuò)性胸痛的特點）

部位：

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。

誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。

緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Anginapectoris）6/9/202321第二十一頁，共七十九頁。編輯ppt視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交替(jiāotì)脈聽診：心率增快，血壓升高第三或第四心音奔馬律心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全）第二心音逆分裂

心絞痛（Anginapectoris）

6/9/202322體征第二十二頁，共七十九頁。編輯ppt心絞痛（Anginapectoris）

6/9/202323

心臟ｘ線檢查無異常發(fā)現(xiàn)心影(xīnyǐnɡ)增大，肺充血等實驗室和其他(qítā)檢查第二十三頁，共七十九頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心電圖檢查：靜息：半數(shù)可正常(zhèngcháng)，或有陳舊性心肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等）發(fā)作：ST段壓低，T波倒置心電圖負荷試驗第二十四頁，共七十九頁。編輯pptV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平(shuǐpíng)型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作(fāzuò)時ECG第二十五頁，共七十九頁。編輯ppt運動(yùndòng)心電圖運動(yùndòng)前運動(yùndòng)中運動(yùndòng)后第二十六頁，共七十九頁。編輯ppt心電圖負荷試驗(shìyàn)★運動負荷試驗（exercisetest）運動方式：分級踏板或蹬車運動.★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運動★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心律失常或急性疾病者。第二十七頁，共七十九頁。編輯ppt動態(tài)(dòngtài)心電圖：

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心肌缺血心律失常第二十八頁，共七十九頁。編輯ppt動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)(chūxiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min

第二十九頁，共七十九頁。編輯ppt超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病。負荷(fùhè)超聲檢查：多巴酚丁胺負荷(fùhè)試驗。心肌造影：穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十頁，共七十九頁。編輯ppt放射性核素檢查：

T1-心肌顯象：兼作負荷試驗(shìyàn)，灌注缺損見于心肌缺血區(qū)。核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室壁運動障礙。穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）201第三十一頁，共七十九頁。編輯ppt冠狀動脈造影：

嚴重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀

CCS1～2級,有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實易誘發(fā)缺血者嚴重室性心律失常者曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者因臨床或特殊職業(yè)需要(xūyào)，需明確診斷者第三十二頁，共七十九頁。編輯ppt第三十三頁，共七十九頁。編輯ppt診斷

發(fā)作特點、體征、危險因素除外其他原因(yuányīn)實驗室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十四頁，共七十九頁。編輯ppt心絞痛的分級（CCSC）：

I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)(jiēqū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十五頁，共七十九頁。編輯ppt穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）心絞痛的分級(fēnjí)（CCSC）：III級：一般體力活動明顯受限，步行(bùxíng)1～2個街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。第三十六頁，共七十九頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷：

心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第三十七頁，共七十九頁。編輯ppt預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）平均(píngjūn)年死亡率約為2～3%非致死(zhìsǐ)心梗發(fā)生率約2～3%

第三十八頁，共七十九頁。編輯ppt中醫(yī)(zhōngyī)

冠心病胸痹？

痹：痛“閉”閉阻不通之意，病機實質(zhì)即各種病因所致心脈痹阻，而表現(xiàn)(biǎoxiàn)“不通則痛”胸：病位于(wèiyú)心胸，通常所指膻中周圍，胸骨后氣滯血瘀寒凝痰濁氣陰兩虛心腎陰虛心腎陽虛標(biāo)實本虛第三十九頁，共七十九頁。編輯ppt心血瘀阻證證機概要(gàiyào)：血行瘀滯，心脈不通。治法：活血化瘀，通脈止痛。例方：血府逐瘀湯加減。氣滯心胸證證機概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。例方：柴胡疏肝散加減。第四十頁，共七十九頁。編輯ppt痰濁閉阻證證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯(zǔzhì)。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，心陽不振。

3、治法：辛溫散寒，宣通心陽。

4、例方：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散加減第四十一頁，共七十九頁。編輯ppt氣陰兩虛證病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，血脈不暢。治法：滋陰(zīyīn)清火，養(yǎng)心和絡(luò)。例方：天王補心丹合炙甘草湯第四十二頁，共七十九頁。編輯ppt心腎陽虛病機概要：陽氣虛衰，心陽不振，命門火衰，血行瘀滯治法：溫補陽氣，振奮(zhènfèn)心陽。例方：參附湯合右歸飲湯。第四十三頁，共七十九頁。編輯ppt心臟康復(fù)(kāngfù)治療第四十四頁，共七十九頁。編輯ppt第四十五頁，共七十九頁。編輯ppt心臟康復(fù)是治療(zhìliáo)穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國(měiɡuó)IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治(zhěnzhì)指南(2013)2中國心臟康復(fù)專家共識(2013)31.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第四十六頁，共七十九頁。編輯ppt全面的心臟康復(fù)(kāngfù)治療對穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要全面心臟(xīnzàng)康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華(Zhōnghuá)心血管病雜志.2013;41(4):267-275第四十七頁，共七十九頁。編輯ppt治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第四十八頁，共七十九頁。編輯ppt治療(zhìliáo)原則改善(gǎishàn)冠狀動脈的血供同時治療動脈(dòngmài)粥樣硬化降低心肌的耗氧第四十九頁，共七十九頁。編輯ppt治療(zhìliáo)目的：終止發(fā)作、預(yù)防心肌梗死和猝死一、發(fā)作時的治療(zhìliáo)休息，去除誘因，立即停止活動第五十頁，共七十九頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十一頁，共七十九頁。編輯ppt藥物治療(zhìliáo)原則1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；2、個體化選擇用藥方案；3、關(guān)注(guānzhù)藥物的相互作用和不良反應(yīng)；4、關(guān)注藥物對運動耐量的影響；5、提高患者的服藥依從性；6、發(fā)揮臨床藥師的作用。第五十二頁，共七十九頁。編輯ppt冠心病治療(zhìliáo)藥物分為改善予后藥物

--阿司匹林

--他汀類藥物

--血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑--B受體阻滯劑改善心絞痛藥物--B受體阻滯劑

--鈣通道阻滯劑

--硝酸酯類

--伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪第五十三頁，共七十九頁。編輯ppt發(fā)作(fāzuò)時治療：

休息硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3～0.6mg，含服消心痛5～10mg，含服穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十四頁，共七十九頁。編輯ppt緩解期治療：

1.治療誘發(fā)(yòufā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）

2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素

穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）第五十五頁，共七十九頁。編輯ppt3.硝酸酯類：消心痛長效硝酸甘油單硝酸異山梨(shānlí)酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解(huǎnjiě)期治療：第五十六頁，共七十九頁。編輯ppt

4.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾等

注意禁忌征，不宜(bùyí)突然停藥

5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效）恬爾心異搏定穩(wěn)定型心絞痛（StableAngina）緩解(huǎnjiě)期治療：第五十七頁，共七十九頁。編輯ppt運動康復(fù)(kāngfù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作

并提高運動耐量的重要途徑運動(yùndòng)康復(fù)1藥物(yàowù)治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運動耐量中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):S17-S21第五十八頁，共七十九頁。編輯ppt1．運動類型與運動訓(xùn)練(1)靜力性運動(staticexercise)主要為等長收縮運動，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于靜力性運動。高強度靜力性運動時肌肉張力(zhānglì)高于血壓，肢體血流暫時阻斷，肌肉為無氧代謝，首先消耗肌肉的能量儲備，待運動后再逐步恢復(fù)，所以靜力性運動持續(xù)的時間較短。靜力性運動訓(xùn)練有利于增加肌力，又稱為力量訓(xùn)練(strengthtraining)，但對耐力和有氧運動能力無顯著作用。運動(yùndòng)處方第五十九頁，共七十九頁。編輯ppt(2)動力性運動(dynamicexercise)主要為等張收縮運動，生活中帶有周期性重復(fù)的運動均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動力性運動時肌肉張力增加不顯著，肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動力性運動稱為有氧運動(aerobicexercise)。動力性運動訓(xùn)練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機體有氧代謝能力，但是(dànshì)對肌力無顯著作用，又稱為耐力訓(xùn)練endurancetraining)或有氧訓(xùn)練(aerobictraining)。運動(yùndòng)處方第六十頁，共七十九頁。編輯ppt(3)抗阻運動(resistanceexercise)介于(jièyú)靜力性與動力性運動之間。在實際生活中一般不存在絕對的靜力性或動力性運動。多數(shù)日?；顒拥男再|(zhì)介于(jièyú)靜力性和動力性運動之間。運動(yùndòng)處方第六十一頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)62運動強度的表達(biǎodá)指標(biāo)一VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%~70%VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲(qùjiǎ)腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達不到訓(xùn)練效果。第六十二頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)63最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運動(yùndòng)中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運動負荷的遞增而增加。第六十三頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)64運動(yùndòng)強度的表達指標(biāo)二心率：心率和運動強度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測(jiǎncè)，國際通用方法。運動中允許達到的心率稱為心率。第六十四頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)65耙心率(xīnlǜ)計算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟(xīnzàng)的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運動實驗法：按癥狀限制性心電運動實驗中停止運動時的最高心率的70%~85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。第六十五頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)66運動強度(qiángdù)的表達指標(biāo)三代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運動實驗(shíyàn)直接檢測最大METs的60%~70%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。第六十六頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)67心電運動(yùndòng)實驗測定METsgradeSpeed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.710121416182022571013161922第六十七頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)68運動(yùndòng)持續(xù)時間運動訓(xùn)練時間運動時間太短，達不到訓(xùn)練效果運動時間太長，危險性增加在一定(yīdìng)范圍內(nèi)運動總量=時間×運動強度第六十八頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)69運動(yùndòng)處方舉例某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運動試驗中Bruce方案(fāngàn)第三級時ST段下移0.1mV，心率150次/分，主觀勞累計分17。最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于10METS。第六十九頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)70運動處方(chǔfāng)舉例運動(yùndòng)總量：取700～2000kcal/周換算用MET（代謝當(dāng)量）計算公式：熱量=METSχ3.5χ體重（Kg）/200取1000kcal/周METS=667/周運動強度：靶強度為最大MET的40~85%選擇最大METS（10METS）50%訓(xùn)練頻率：3次/周667/3=222METS/次第七十頁，共七十九頁。編輯ppt2023/6/9康復(fù)(kāngfù)71訓(xùn)練的時間及安排：強度訓(xùn)練30分鐘：30χ5=150METS準(zhǔn)備活動：慢速騎車（3.5METS）10分鐘放松活動：慢交際舞（2.9METS）12分鐘合計：220當(dāng)量/次注意事項：衣著(yīzhuó)、主觀感覺

運動(yùndòng)處方舉例第七十一頁