膜性腎病優(yōu)秀案例課件

膜性腎病病例簡(jiǎn)介既往史2型糖尿病病史6年，現(xiàn)口服阿卡波糖（100mgTid）、二甲雙胍（0.5gTid）發(fā)現(xiàn)血壓升高2周，最高至130/100mmHg，現(xiàn)口服替米沙坦（80mgQd)癥見神清，精神可，乏力，未訴頭暈、胸悶憋氣等不適，雙下肢水腫，納寐可，泡沫尿，24h尿量約2000ml左右，大便調(diào)，舌暗苔白膩，脈弦滑。查體BP110/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫，指壓痕（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查凝血四項(xiàng)FIB5.40g/L。生化全項(xiàng)GLU6.70mmol/L，UREA8.51mmol/L，TP43.7g/L，ALB30.8g/L，GLB12.9g/L，LDH220.2U/L，Ca2.13mmol/L，TG4.23mmol/L，LDLC3.46mmol/L，VLDLC1.92mmol/L。尿常規(guī)PRO3+，24h尿蛋白定量是18.7g/24h。泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。病例簡(jiǎn)介治療中醫(yī)參芎葡萄糖注射液，腎康寧合劑，中藥湯劑西醫(yī)前列地爾注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀鈣膠囊，鹽酸二甲雙胍片，阿卡波糖膠囊腎穿刺病理檢測(cè)膜性腎病

概述膜性腎病(membranousnephropathy,MN）是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎性反應(yīng)。流行病學(xué)年齡和性別任何年齡均可發(fā)病，但以成人多見，80%以上患者發(fā)病年齡超過30歲，高峰在36～40歲，男女發(fā)病之比為2∶1。發(fā)病率國(guó)外報(bào)道MN占成人原發(fā)腎病綜合征的30%～50%，國(guó)內(nèi)為10%～15%；兒童MN只占其原發(fā)腎病綜合征的2%。遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。病因機(jī)制1.特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體相關(guān)，抗磷脂酶A2受體抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b9膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過屏障，產(chǎn)生蛋白尿。2.繼發(fā)性膜性腎病繼發(fā)于很多系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤或環(huán)境因素等，引起繼發(fā)性膜性腎病的藥物主要有一些金制劑、汞、青霉胺、布洛芬、雙氯芬酸等。病程反復(fù)、慢性遷延

臨床表現(xiàn)癥狀大多數(shù)患者以腎病綜合征起病20%無癥狀性、非腎病范圍的蛋白尿少量鏡下血尿17%-50%成年患者起病時(shí)伴高血壓40%靜脈血栓腎功能損害泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。13mmol/L，TG4.如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無明顯不良反應(yīng)1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。13mmol/L，TG4.是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎性反應(yīng)。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；46mmol/L，VLDLC1.單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）無效，激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或環(huán)孢素A（CsA）治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差臨床表現(xiàn)蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差注意

明顯腎小管損傷者，應(yīng)警惕繼發(fā)性膜性腎病體征雙下肢或顏面水腫體征胸腔積液腹腔積液輔助檢查尿蛋白定量通常>3.5g/天，但很少超過15g/天；低蛋白血癥血漿自蛋白<30g/L；高脂血癥以膽固醇升高為主；自身抗體陰性，血清補(bǔ)體水平正常；乙型肝炎和丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢查陰性。腎活檢病理改變光鏡腎小球毛細(xì)血管袢基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變；晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生；也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。腎活檢病理改變免疫病理IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。腎活檢病理改變電鏡腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。I期上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在性分布，基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。

大多數(shù)患者以腎病綜合征起病II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。13mmol/L，TG4.隨訪觀察發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。高脂血癥以膽固醇升高為主；環(huán)孢素造成腎毒性常見于劑量＞5mg/（kg.實(shí)驗(yàn)室檢查凝血四項(xiàng)FIB5.1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.2）甲潑尼龍（MP）+環(huán)磷酰胺（CTX）第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。9g/L，LDH220.免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。5g/24h,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。既往史2型糖尿病病史6年，現(xiàn)口服阿卡波糖（100mgTid）、二甲雙胍（0.男性、高齡、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差5g/天，但很少超過15g/天；遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.環(huán)孢素劑量為34mg/（kg.腎活檢病理改變III期基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基底膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基底膜呈蟲蝕樣改變。在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見電子致密物，應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。腎活檢病理改變治療方案非免疫治療針對(duì)尿蛋白定量<3.5g/24h,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者?？刂蒲獕貉獕嚎刂圃?25/70mmHg以下，藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。？治療方案抗凝治療

針對(duì)膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率，可預(yù)防性地給予抗凝治療。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)>8g/天，血漿自蛋白<20g/L，應(yīng)用利尿劑或長(zhǎng)期臥床等）的患者應(yīng)積極抗凝治療。藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長(zhǎng)期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，但需密切監(jiān)測(cè)凝血功能。治療方案低蛋白飲食大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜限制在0.8g/（kg·d），同時(shí)給予充分的熱量，總熱量一般應(yīng)保證146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。治療水腫、高脂血癥等治療方案免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。一般認(rèn)為蛋白尿>3.5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/天的高?；颊邞?yīng)予以免疫治療。單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）無效，激素+環(huán)磷酰胺（CTX）或環(huán)孢素A（CsA）治療，能使部分患者達(dá)到臨床緩解。治療方案激素+細(xì)胞毒藥物1）甲潑尼龍（MP）+苯丁酸氮芥（CH）第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/（kg.d），在第2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/（kg.d），總療程為6個(gè)月。2）甲潑尼龍（MP）+環(huán)磷酰胺（CTX）第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個(gè)月，同時(shí)口服CTX1.5～2mg/(kg.d)，共12個(gè)月。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。治療方案環(huán)孢素環(huán)孢素劑量為34mg/（kg.d），聯(lián)合小劑量潑尼松（每天0.15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無明顯不良反應(yīng)環(huán)孢素造成腎毒性常見于劑量＞5mg/（kg.d）停藥后部分患者復(fù)發(fā)46mmol/L，VLDLC1.隨訪觀察發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)率為32%，且66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。II期，上皮側(cè)致密物增多，基底膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)突起起形成釘突。7g/L，ALB30.高脂血癥以膽固醇升高為主；70mmol/L，UREA8.是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞，其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè)，一般不伴有腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎性反應(yīng)。如此嚴(yán)重的不良反應(yīng)極大地限制了該療法的臨床應(yīng)用。IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。5g/天伴腎功能減退，或蛋白尿>8g/天的高危患者應(yīng)予以免疫治療。也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。存在高危因素（尿蛋白持續(xù)>8g/天，血漿自蛋白<20g/L，應(yīng)用利尿劑或長(zhǎng)期臥床等）的患者應(yīng)積極抗凝治療。2）甲潑尼龍（MP）+環(huán)磷酰胺（CTX）第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1g靜脈滴注，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。環(huán)孢素劑量為34mg/（kg.西醫(yī)前列地爾注射液，托拉塞米，替米沙坦，阿托伐他汀鈣膠囊，鹽酸二甲雙胍片，阿卡波糖膠囊遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。15mg/kg）治療，蛋白尿緩解率明顯增加，無明顯不良反應(yīng)5g/24h,血漿白蛋白正常或輕度降低、腎功能正常的年輕患者。9g/L，LDH220.46mmol/L，VLDLC1.遺傳原發(fā)的MN不是一個(gè)單純的疾病，而是遺傳及環(huán)境等多種因素共同造成的一種腎臟損害，原發(fā)MN在遺傳方面有潛在的免疫缺陷，基因?qū)γ庖叻磻?yīng)的作用影響MN的易感性。腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄，甚至整個(gè)腎小球毀損。免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。5g/24h,血漿白蛋白正?；蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。13mmol/L，TG4.中醫(yī)參芎葡萄糖注射液，腎康寧合劑，中藥湯劑泌尿系彩超;腎臟大小正常，未見特殊異常。IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布，多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。2）甲潑尼龍（MP）+