隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用公開課課件

隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用隊列研究的基本概念

隊列研究：是把一群研究對象按是否暴露于某因素(接受某種治療措施)分成暴露組(治療組)和非暴露組(對照組)，隨訪適當長的時間，比較兩組之間所研究疾病的發(fā)生率或病死率的差異，以研究這個（些）暴露(治療)因素與疾病(結局)之間的關系。為流行病學觀察性研究的經典方法之一。這一概念已被引入療效評價，此時暴露即為治療措施，結局即為治療結果，判斷治療與結局之間的關系（治療-效果關聯(lián)）。

隊列研究(cohortstudy)的同義詞前瞻性研究(Prospectivestudy)隨訪研究(Follow-upstudy)事件研究

(Incidencestudy)隊列研究

(Cohortstudy)縱向研究

(Longitudinalstudy)歷史性隊列研究

(Historicalcohortstudy)群組研究(groupstudy)隊列研究的優(yōu)點隊列研究屬于觀察性研究其原理是推斷因果關聯(lián)，最初用于病因及危險因素的研究,調查因果關聯(lián)也用于研究治療與結局的關聯(lián)(因果關聯(lián)的一種形式)適合于評價復雜性干預措施證據級別僅次于隨機對照試驗隊列研究與RCT的區(qū)別RCT干預性研究通常采用隨機分組嚴格的納入/排除標準適用于簡單干預評價結局以替代指標為主樣本量較小有倫理學問題隊列研究觀察性研究按照暴露形成隊列納入/排除標準簡化適用于復雜治療評價終點事件樣本量較大無倫理學問題/content/pdf/1749-8546-3-12.pdf綠茶預防腫瘤RCT與隊列研究22項隊列研究平均樣本量:38258/研究暴露形式：常規(guī)飲茶平均隨訪時間:8.5yr(6-11yr)評價結局:癌癥發(fā)生率、病死率、復發(fā)率

4項RCT平均樣本量181/RCT干預：茶多酚(膠囊)平均隨訪時間：1年評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率隊列研究時間暴露水平非小細胞肺癌中醫(yī)藥治療的隊列研究純中醫(yī)藥療法(晚期肺癌)：少見中醫(yī)綜合方案+西醫(yī)化療/放療中成藥(腫瘤相關)+西醫(yī)化療/放療中成藥(非腫瘤相關)+西醫(yī)治療純西醫(yī)治療(早期肺癌根治手術)罕見（國際合作）假設：中醫(yī)藥暴露的劑量-效應關系暴露水平隊列研究資料分析(同RCT)結局

患病結局

不患病暴露(中醫(yī)藥)非暴露(不接受中醫(yī)藥)不同暴露水平采用等級資料的統(tǒng)計分析！隊列研究的實施隊列的形成：多中心隊列(分層)連續(xù)病例(研究期間所有符合納入/排除標準的病例)中醫(yī)辨證分型(參考依據、動態(tài)信息)新診斷病例（基線）復診病例(既往暴露)納入/排除標準（簡化）中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）隨訪計劃（質量控制）11隊列研究的類型前瞻性隊列研究回顧性隊列研究(歷史前瞻性研究)隊列研究方案設計建立假說：前期工作基礎(經驗-病例-對照研究)設計樣本量估算隨訪計劃實施資料統(tǒng)計分析報告設計前瞻性地點對象選擇(診斷/納入)基線及暴露資料收集結局隨訪提高依從性措施隊列研究的階段研究問題/假設：中醫(yī)治療提高肺癌患者生存時間和生活質量選擇研究人群：肺癌術后患者(有或無放化療)、晚期肺癌（不能手術及放化療）測量基線及暴露：長期隨訪觀察隨訪（結局）：生存/死亡、生活質量分析和解釋：不同暴露水平對生存的影響結果外推：驗證假說抽樣：一個關鍵問題選擇適合的研究人群(制定納入標準)獲得一個具有“代表性”的樣本(來源)連續(xù)病例：某研究期間所有符合納入標準的病例（經治的病例）計算入組率（參與率）Studypopulation分組自然形成（非干預性研究）評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率評價結局以替代指標為主中醫(yī)辨證分型(參考依據、動態(tài)信息)隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)性別、年齡、疾病病史（診斷時間、確診證據）生存分析(Cox模型)Studypopulation評價結局以替代指標為主隊列研究資料分析(同RCT)對象選擇(診斷/納入)挖掘多種暴露與結局之間的關系選擇研究人群：肺癌術后患者(有或無放化療)、晚期肺癌（不能手術及放化療）平均樣本量181/RCT資料分析：依據研究目的進行統(tǒng)計學分析術后(分期或級別)無論有無放化療(晚期？)臨床結局“軟”指標：生活質量基線調查：目的判斷合格性、金標準診斷、收集治療前的基礎資料問卷或面談性別、年齡、疾病病史（診斷時間、確診證據）生活習慣種族既往治療信息（非新診病例，用于回顧隊列）基線檢查身高、血壓、體重腫瘤分期、是否手術、是否化療/放療其他并發(fā)疾病血樣其他相關基線特征隨訪中的注意事項信息采集的即時性和準確性注意采集中醫(yī)證型治療信息的采集：

-來自患者及家屬

-來自于醫(yī)生的信息減少測量、提高依從性結局測量臨床結局“硬”指標：生存/死亡帶瘤生存無瘤生存臨床結局“軟”指標：生活質量其他：經濟學成本（直接成本）失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）問題和缺陷參與率(入組病例/收治病例)選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)暴露狀況的錯誤分類（基線）定義暴露(專業(yè)知識)不可分別的/可分別的暴露狀況的變化（隨訪）不同階段、不同暴露隊列研究的優(yōu)點分組自然形成（非干預性研究）適合研究綜合治療（暴露）暴露和非暴露組的結局發(fā)生率允許復雜性（暴露數(shù)據—

多個結局）挖掘多種暴露與結局之間的關系暴露狀況的無偏性評估新的假設—巢式病例對照研究“黃金般的財富”（信息量大）缺點不適合研究罕發(fā)疾病(事件)花費較大而且耗時暴露易產生分類錯誤易失訪易有混雜效應選擇性偏倚外推性？西部300家醫(yī)院非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療確定病例的納入標準病理學或細胞學確診的非小細胞肺癌病人術后(分期或級別)無論有無放化療(晚期？)年齡在18-75歲根據研究的要求和自然選擇治療計劃能夠并愿意參加本項研究樣本量足夠樣本量非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療分層：早期(?)、中期、晚期病例暴露既往暴露只接受適當?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療新確診病例只接受適當?shù)闹嗅t(yī)治療接受適當?shù)闹形麽t(yī)治療只接受西醫(yī)治療非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療結局生存率：1年、2年、3年生活質量（評估目標及階段）治療花費（直接成本、間接成本）效應指標計數(shù)資料，常用的效應測量指標為：

-危險比率(riskratio,RR),又稱為相對危險度(relativerisk,RR)為相對效應指標，即治療與對照比較何者為優(yōu)生存分析(Cox模型)http://www.-危險比率(riskratio,RR),又稱為相對危險度(relativerisk,RR)為相對效應指標，即治療與對照比較何者為優(yōu)隊列研究屬于觀察性研究建立假說：前期工作基礎(經驗-病例-對照研究)中醫(yī)辨證分型(參考依據、動態(tài)信息)生活質量（評估目標及階段）Studypopulation中醫(yī)辨證分型(參考依據、動態(tài)信息)新的假設—巢式病例對照研究平均樣本量181/RCT非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療中成藥(腫瘤相關)+西醫(yī)化療/放療-來自于醫(yī)生的信息評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率外推性？西部300家醫(yī)院暴露狀況的變化（隨訪）選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)5yr(6-11yr)組間比較——2x2表生存分析(Cox模型)1年生存率=存活病例數(shù)/觀察病例數(shù)2年生存率

=3年生存率=RR大小與聯(lián)系強度RR危險因素與結局的關聯(lián)強度RR保護因素與結局的關聯(lián)強度1.0~1.1不相關0.9~1.0不相關1.2~1.4弱0.7~0.8弱1.5~2.9中0.4~0.6中3.0~9.0強0.1~0.3強10~很強<0.1很強隊列研究的注意事項研究對象選擇是否存在選擇性偏倚？資料收集的質量：完整性、準確性、失訪率、盲法資料可比性：納入標準掌握是否準確？是否為連續(xù)病例資料？中心偏倚混雜因素：分層、匹配，多元分析資料分析：依據研究目的進行統(tǒng)計學分析機遇的作用：事件率發(fā)生大小不同暴露水平采用等級資料的統(tǒng)計分析！選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)對象選擇(診斷/納入)隊列研究資料分析(同RCT)選擇性偏倚(診斷準確性、連續(xù)病例、一致的納入標準與排除標準)評價結局以替代指標為主Studypopulation這一概念已被引入療效評價，此時暴露即為治療措施，結局即為治療結果，判斷治療與結局之間的關系（治療-效果關聯(lián)）。隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用回顧性隊列研究(歷史前瞻性研究)隊列研究資料分析(同RCT)群組研究(groupstudy)評價結局以替代指標為主評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率http://www.隊列研究資料分析(同RCT)分層：早期(?)、中期、晚期病例標準的病例（經治的病例）資料分析：依據研究目的進行統(tǒng)計學分析對象選擇(診斷/納入)生存率：1年、2年、3年分層：早期(?)、中期、晚期病例失訪率（1、2、3年失訪例數(shù)/觀察例數(shù)）評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率-來自患者及家屬資料分析：依據研究目的進行統(tǒng)計學分析危險因素與結局的關聯(lián)強度根據研究的要求和自然選擇治療計劃能夠并愿意參加本項研究評價結局：8-OHdG、組織病理學指標、高危人群腫瘤發(fā)生率建立假說：前期工作基礎(經驗-病例-對照研究)5yr(6-11yr)測量基線及暴露：長期隨訪觀察根據研究的要求和自然選擇治療計劃能夠并愿意參加本項研究為流行病學觀察性研究的經典方法之一。org/content/pdf/1749-8546-3-12.為相對效應指標，即治療與對照比較何者為優(yōu)事件研究(Incidencestudy)適合研究綜合治療（暴露）綠茶預防腫瘤RCT與隊列研究暴露和非暴露組的結局發(fā)生率隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用暴露狀況的變化（隨訪）根據研究的要求和自然選擇治療計劃能夠并愿意參加本項研究危險因素與結局的關聯(lián)強度證據級別僅次于隨機對照試驗暴露狀況的錯誤分類（基線）非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療5yr(6-11yr)Studypopulation性別、年齡、疾病病史（診斷時間、確診證據）不同暴露水平采用等級資料的統(tǒng)計分析！性別、年齡、疾病病史（診斷時間、確診證據）暴露狀況的變化（隨訪）為相對效應指標，即治療與對照比較何者為優(yōu)非小細胞肺癌和中醫(yī)藥治療-危險比率(riskratio,RR),又稱為相對危險度(relativerisk,RR)研究問題/假設：中醫(yī)治療提高肺癌患者生存時間和生活質量歷史性隊列研究(Historicalcohortstudy)平均樣本量181/RCT中醫(yī)治療方案（規(guī)范化）危險因素與結局的關聯(lián)強度參與率(入組病例/收治病例)隊列研究在中醫(yī)藥在臨床研究方案設計中的應用其他：經濟學成