甲狀腺腫瘤診療進(jìn)展課件

肖輝彪甲狀腺腫瘤的診療專(zhuān)題講座一、甲狀腺癌的診斷2023/6/92湖南旺旺醫(yī)院（一）甲狀腺癌的體格檢查病史:兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％為惡性，青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)也應(yīng)警惕惡性的可能。甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、短期內(nèi)發(fā)展較快，發(fā)生氣管壓迫引起呼吸困難、或壓迫喉返神經(jīng)引起聲音改變時(shí)，則惡性的可能性大。體檢:甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬或隨吞咽上下移動(dòng)度差或固定，病變同側(cè)有質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)考慮甲狀腺癌。在發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而未捫及甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，如淋巴結(jié)穿刺有草黃色清涼液體，多為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2023/6/93湖南旺旺醫(yī)院（二）甲狀腺癌的生化診斷甲狀腺球蛋白:監(jiān)測(cè)甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。降鈣素:甲狀腺髓樣癌患者可升高。CEA:最近研究表明術(shù)前檢測(cè)CEA的水平有助于指導(dǎo)甲狀腺髓樣癌的治療，Machens等發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清CEA水平大于30.0ng/mL，表明已有中央或同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)CEA水平大于100.0ng/mL，表明已經(jīng)有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2023/6/94湖南旺旺醫(yī)院（三）甲狀腺癌的核醫(yī)學(xué)診斷甲狀腺有吸碘和濃集碘的能力，放射性碘進(jìn)入人體后大多數(shù)分布在甲狀腺內(nèi)，可以顯示甲狀腺形態(tài)、大小以及甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘能力，并可測(cè)定甲狀腺的吸碘率，目前國(guó)內(nèi)常用的甲狀腺顯影劑有131I和99mTc。主要有兩種方法：1、甲狀腺靜態(tài)成象2、甲狀腺功能成象2023/6/95湖南旺旺醫(yī)院（四）甲狀腺癌的影像學(xué)診斷甲狀腺癌的影像學(xué)檢查主要包括:X線、CT、B超和彩色多普勒超聲檢查。甲狀腺的影像學(xué)檢查首選超聲1、超聲是一無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評(píng)價(jià)甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測(cè)療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準(zhǔn)確率逐步提高。2、對(duì)于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核素掃描。3、近年來(lái)超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷2023/6/96湖南旺旺醫(yī)院

超聲下所見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和甲狀腺癌的關(guān)系？？？近年來(lái)超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，最近我們對(duì)我科最近1年間手術(shù)前經(jīng)彩超診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有鈣化的患者107人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，回顧性分析惡性結(jié)節(jié)在鈣化結(jié)節(jié)中所占比例,結(jié)果：在107例鈣化結(jié)節(jié)中惡性有56例，占52.3％，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)均為乳頭狀癌。2023/6/97湖南旺旺醫(yī)院對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的患者，特別是：1、年齡<45歲2、超聲顯示為微鈣化3、單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)的患者；臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕,以排除惡性病變。并可結(jié)合進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，這樣就可大大減少甲狀腺惡性腫瘤的漏診與誤診。此外，高頻聲像圖中的鈣化（尤其微鈣化）是診斷甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的一個(gè)特異性指標(biāo)，可作為一個(gè)特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷率。結(jié)論2023/6/98湖南旺旺醫(yī)院（五）甲狀腺癌的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查FNAC的診斷結(jié)果：①惡性:FNAC可以診斷出乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌;②可疑:懷疑為乳頭狀癌,濾泡腫瘤或Hürthle細(xì)胞腫瘤;③良性:甲狀腺炎、膠狀物、囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;④無(wú)法評(píng)價(jià):因標(biāo)本不足或涂片不滿意。2023/6/99湖南旺旺醫(yī)院avid等最近對(duì)211個(gè)接受甲狀腺手術(shù)的病人進(jìn)行FNAC檢查，患者的平均年齡是46歲，女性病人人占79％，研究發(fā)現(xiàn)FNAC檢查對(duì)甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為89％和92％。他們認(rèn)為甲狀腺FNA對(duì)80%以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用。文獻(xiàn)2023/6/910湖南旺旺醫(yī)院有研究認(rèn)為甲狀腺FNAC對(duì)甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性都高于術(shù)中冰凍的結(jié)果。因此如果FNAC診斷為PTC,可直接手術(shù),免去術(shù)中冰凍。探討2023/6/911湖南旺旺醫(yī)院（六）甲狀腺癌的基因診斷新進(jìn)展1、癌胚纖維連接蛋白（OnfFN）：研究表明OnfFN表達(dá)僅見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前診斷敏感性可達(dá)96.9％,特異性達(dá)100％。2、RET原癌基因:RET重排形成的二聚體融合基因RET/PTC常見(jiàn)于放射引起的甲狀腺癌，在散發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌中RET的重排可能超過(guò)50％。所以檢測(cè)RET/PTC有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。2023/6/912湖南旺旺醫(yī)院3、BRAF基因※BRAF基因?qū)儆赗AF基因家族，其編碼的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信號(hào)調(diào)節(jié)途徑中起重要的作用?！鵅RAFV600E基因突變:BRAF是最近甲狀腺癌中研究最熱的一個(gè)基因之一，研究表明它的突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)?！鵏iu等最新研究表明BRAFV600E突變是PTC的始動(dòng)因素，BRAFV600E突變除了有致瘤性外，還可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)化。BRAFV600E突變僅在PTC和少部分ATC中檢測(cè)到?！鶉?guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道BRAFV600E突變?cè)赑TC中的檢出率為68.4％。由于BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的遺傳突變，所以該突變是一個(gè)很有發(fā)展前景的分子診斷標(biāo)記，可用于甲狀腺癌的臨床診斷。2023/6/913湖南旺旺醫(yī)院二、甲狀腺癌的治療分化型癌（DTC）的治療近年來(lái)歐美許多國(guó)家根據(jù)體格檢查、超聲、X線、131I掃描和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等結(jié)果,將甲狀腺癌分為臨床四期：Ⅰ期:腺體內(nèi)腫塊;Ⅱ期:腺體內(nèi)腫塊并頸部淋巴結(jié)腫大、活動(dòng);Ⅲ期:腺體內(nèi)腫塊固定或頸部轉(zhuǎn)移灶固定;Ⅳ期:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然后根據(jù)臨床分期來(lái)制定相應(yīng)的手術(shù)方案。2023/6/914湖南旺旺醫(yī)院1、Ⅰ期、Ⅱ期分化型甲狀腺癌的外科治療原則（1）對(duì)原發(fā)灶的處理目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于手術(shù)方式的分歧主要是甲狀腺切除范圍的問(wèn)題：一方認(rèn)為對(duì)于絕大多數(shù)DTC全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除是理想的術(shù)式；另一方則認(rèn)為應(yīng)對(duì)DTC患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，屬于低危組的患者只需進(jìn)行較小范圍的甲狀腺手術(shù)，通常是甲狀腺葉全切除。2023/6/915湖南旺旺醫(yī)院目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DTC的切除范圍主要有以下幾種：①、一側(cè)腺葉加峽部切除②、腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除③、甲狀腺全切或近全切④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除⑤、聯(lián)合器官切除2023/6/916湖南旺旺醫(yī)院①、一側(cè)腺葉加峽部切除理由如下：①?gòu)?fù)發(fā)率低。②并發(fā)癥少。不會(huì)發(fā)生甲狀旁腺功能低下。③大多數(shù)殘留灶可長(zhǎng)年處在隱匿狀態(tài)，復(fù)發(fā)再手術(shù)率低。④再手術(shù)不困難，其并發(fā)癥并不高。⑤遠(yuǎn)期療效與更大范圍的手術(shù)相比無(wú)明顯差異。2023/6/917湖南旺旺醫(yī)院②、腺葉加峽部及對(duì)側(cè)腺葉大部或次全切除理由如下：①針對(duì)DTC多灶性的特點(diǎn)手術(shù)更徹底，較大程度地保證切除對(duì)側(cè)可能存在的微小病灶，減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)期療效與甲狀腺全切無(wú)明顯差異。②保留對(duì)側(cè)后包膜及部分正常甲狀腺組織，可保留甲狀旁腺的血供，降低甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的幾率，其并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉加峽部切除無(wú)明顯差異。③一旦需要放射性碘治療，可不必手術(shù)切除殘留腺體。2023/6/918湖南旺旺醫(yī)院③、甲狀腺全切或近全切理由包括:①對(duì)側(cè)腺葉微小癌灶的幾率較高!治療不徹底仍有局部廣泛浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率。以及殘留的甲狀腺組織發(fā)生未分化癌的機(jī)會(huì)；②便于術(shù)后放射性碘治療劑量的確定和取得較好的效果。便于術(shù)后利用放射性碘掃描和血清甲狀腺球蛋白含量來(lái)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并發(fā)癥幾率低；④可避免再次手術(shù)及其弊端。2023/6/919湖南旺旺醫(yī)院④、雙側(cè)腺葉次全＋峽部切除一般僅適用于峽部低危組患者，如腫瘤<1㎝，包膜內(nèi)型，無(wú)轉(zhuǎn)移的年輕患者。有高危因素應(yīng)行甲狀腺全切。2023/6/920湖南旺旺醫(yī)院⑤、聯(lián)合器官切除其中包括：腫瘤累及的喉返神經(jīng)、部分氣管壁和食管壁、甲狀軟骨、頸交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、甚至頸總動(dòng)脈。雖然原則上應(yīng)將原發(fā)癌和受累的腺外組織一并切除。但是我們的意見(jiàn)是能保留的組織盡量保留。特別是重要的血管和神經(jīng)。殘留少量的腫瘤組織借助術(shù)后放射性碘治療，可取得較好的療效。病灶較大無(wú)法保留者，可根據(jù)腫瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。2023/6/921湖南旺旺醫(yī)院對(duì)DTC是否一定要行全甲狀腺切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)問(wèn)題？2023/6/922湖南旺旺醫(yī)院德國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式他們的主要觀點(diǎn):①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測(cè)甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③可改善高危組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復(fù)發(fā)率;⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦消除退行分化的可能;⑧并發(fā)癥并不很多。2023/6/923湖南旺旺醫(yī)院

1、鑒于目前的狀況，我們認(rèn)為：①對(duì)于臨床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治療目前應(yīng)遵從多數(shù)人贊同手術(shù)切除范圍個(gè)體化的原則，同時(shí)也應(yīng)參照AMES的分化型甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定手術(shù)范圍。②建議對(duì)于所有直徑>1㎝的DTC患者或低危險(xiǎn)組的患者應(yīng)該施行近全甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，即患葉全切除＋峽部＋對(duì)側(cè)葉次全切除術(shù)，對(duì)于雙葉甲狀腺癌或多灶性甲狀腺癌，則行全甲狀腺切除術(shù)?？偨Y(jié)2023/6/924湖南旺旺醫(yī)院2、此外還有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)：①由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細(xì)胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見(jiàn)，經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官更常見(jiàn)。因此對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，我們更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)檫@種腫瘤更具侵犯性。②對(duì)于癌灶直徑小于1.0㎝的微小癌（或直徑小于0.6㎝隱灶癌），我們認(rèn)為，只要原發(fā)灶為單個(gè)，無(wú)區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類(lèi)型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)。2023/6/925湖南旺旺醫(yī)院分化性甲狀腺癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分級(jí)AMESorAGES(USA)低危組高危組年齡<45歲>45歲性別女性男性范圍腺內(nèi),無(wú)局部浸潤(rùn)和包膜侵犯腺內(nèi)包膜侵犯轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域或遠(yuǎn)處大小<2cm>4cm分化程度高分化低分化附2023/6/926湖南旺旺醫(yī)院2、III期、IV期分化型甲狀腺癌的外科治療原則※對(duì)III期分化型甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，進(jìn)可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)，也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如癌腫累計(jì)周?chē)M織或器官也應(yīng)做對(duì)應(yīng)處理，在此不詳述！2023/6/927湖南旺旺醫(yī)院※對(duì)IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實(shí)行全甲狀腺切除，能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并切除，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。2023/6/928湖南旺旺醫(yī)院關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃問(wèn)題2023/6/929湖南旺旺醫(yī)院1、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響有多大？2、頸淋巴結(jié)清掃的指征？3、頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？問(wèn)題2023/6/930湖南旺旺醫(yī)院頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響有多大？

DTC極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是PTC,可高達(dá)86％，即使是FTC也可達(dá)20％左右，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長(zhǎng)期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭(zhēng)議：2023/6/931湖南旺旺醫(yī)院1、有人認(rèn)為，頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)病死率和復(fù)發(fā)率增加，淋巴結(jié)清掃對(duì)改善預(yù)后肯定有積極的意義。2、但更多的人認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后。多年來(lái)并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高、低危組的因子。3、最近一項(xiàng)關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC預(yù)后意義的分析表明，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)陰性的預(yù)后因子。轉(zhuǎn)移與否對(duì)5年10年生存率均無(wú)影響。甚至對(duì)于高危的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量對(duì)預(yù)后均沒(méi)有影響。2023/6/932湖南旺旺醫(yī)院頸淋巴結(jié)清掃的指征？對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃，即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒(méi)有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數(shù)作者認(rèn)為沒(méi)有必要施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。但在手術(shù)當(dāng)中要注意甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)的探查。2023/6/933湖南旺旺醫(yī)院Akira等對(duì)1776個(gè)做過(guò)甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，這些患者的原發(fā)灶均>1㎝，并且均行過(guò)同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示:在12年的隨訪中有大約1.8％的患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù)，原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。而這些患者的10年生存率也低于無(wú)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（83.7%vs99.3%;P<0.01）。結(jié)論是對(duì)于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。文獻(xiàn)2023/6/934湖南旺旺醫(yī)院Maisie等研究認(rèn)為：對(duì)于PTC患者對(duì)于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī)，這樣做一方面可降低復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時(shí)導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率，另一方面，從長(zhǎng)期來(lái)看可以提高長(zhǎng)期生存率。文獻(xiàn)2023/6/935湖南旺旺醫(yī)院對(duì)此問(wèn)題，我們同樣采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。行頸淋巴結(jié)清掃的指征：A)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查，尤其要注意最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的VI、III、IV區(qū)組淋巴結(jié)探查；我認(rèn)為特別是VI區(qū)的清掃應(yīng)作為常規(guī)。B)高危組患者，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而淋巴結(jié)腫大不明顯者，可行甲狀腺全切加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，或加放射性碘治療而不做頸淋巴結(jié)清掃，放射性碘對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效明顯。2023/6/936湖南旺旺醫(yī)院頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Crile術(shù)）清掃范圍：患側(cè)胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結(jié)；本術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，目前很少采用。功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)(改良性頸清術(shù))清掃范圍:與Crile手術(shù)相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈），損傷明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。2023/6/937湖南旺旺醫(yī)院一般甲狀腺癌的頸淋巴清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前，除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時(shí)。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位，提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結(jié)群。但一致認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)避免“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”。這樣會(huì)導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。一些對(duì)PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何水平，沒(méi)有可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)移途徑。跳躍轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，只有施行廣泛的淋巴結(jié)清掃才能徹底清除轉(zhuǎn)移灶。討論2023/6/938湖南旺旺醫(yī)院I區(qū)：頦下雙頜下淋巴結(jié),頦下區(qū)和頜下三角。

II區(qū)：頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié)。顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣頸內(nèi)靜脈段,后界為胸鎖乳突肌后緣。

III區(qū)：頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。即舌骨水平至肩胛

舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處,頸內(nèi)靜脈段周?chē)?/p>

IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié)。即肩胛舌骨肌與頸

內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上,頸內(nèi)靜脈段周?chē)?/p>

V區(qū)：頸后三角內(nèi)(副神經(jīng)周?chē)?枕后三角,鎖骨上)

淋巴結(jié):前界為胸鎖乳突肌后緣,后界為斜方肌前緣,下界為鎖骨(為第二站).

VI區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié):氣管周?chē)⒑砬?、Delphin及甲狀腺周?chē)?上至舌骨下至胸骨上凹,側(cè)方為頸總動(dòng)脈。頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖附2023/6/939湖南旺旺醫(yī)院三、甲狀腺癌的外科治療新技術(shù)1、前哨淋巴結(jié)檢測(cè)2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)2023/6/940湖南旺旺醫(yī)院1、前哨淋巴結(jié)(sentinellymphnode,SLN)檢測(cè)1.1前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的臨床意義：A、避免常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會(huì)使無(wú)隱匿性轉(zhuǎn)移病人受到過(guò)多的損傷。B、前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測(cè)陽(yáng)性患者應(yīng)該進(jìn)一步清掃頸部淋巴結(jié)，以提高患者長(zhǎng)期生存率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。2023/6/941湖南旺旺醫(yī)院1.2前哨淋巴結(jié)確定和檢測(cè)方法①染料法：常用的生物染料有異硫藍(lán)和專(zhuān)利藍(lán)也有用亞甲藍(lán)的。頸叢或全麻下，依次切開(kāi)頸前組織，分離出患側(cè)甲狀腺，與腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)⑸淙玖?～２ml，5～10min后探查II～VI區(qū)淋巴結(jié)，切除藍(lán)染淋巴結(jié)或距離藍(lán)染淋巴管最近淋巴結(jié)送檢，然后清掃頸部淋巴結(jié)及原發(fā)灶(患側(cè)腺葉加峽部)。將藍(lán)染淋巴結(jié)自中間切開(kāi)，一半送冰凍切片，一半送常規(guī)病理。

注意：籃染法的假陽(yáng)性和假陰性的誤診率很高，而且甲狀腺旁腺易籃染而被誤切。對(duì)此我們認(rèn)為在注射染料前須先解剖出甲狀旁腺以免誤切。2023/6/942湖南旺旺醫(yī)院圖1－注射亞甲藍(lán)2023/6/943湖南旺旺醫(yī)院圖2－切除腺葉后找到蘭染淋巴結(jié)2023/6/944湖南旺旺醫(yī)院圖3－藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)2023/6/945湖南旺旺醫(yī)院圖4－注射染料后顯示藍(lán)染淋巴管

2023/6/946湖南旺旺醫(yī)院圖5－循藍(lán)染淋巴管發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)

2023/6/947湖南旺旺醫(yī)院圖6－前哨淋巴結(jié)2023/6/948湖南旺旺醫(yī)院②核素法：用有99mTc標(biāo)記的白蛋白或硫膠體1ml做示蹤劑,手術(shù)前一天在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺,在腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注入同位素制劑,2小時(shí)后對(duì)頸部正中區(qū)和兩側(cè)淋巴閃爍照相,在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記,術(shù)中通過(guò)γ探頭定位SLN。也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射,術(shù)中γ探頭探測(cè)甲狀腺周?chē)派湫詿狳c(diǎn),即SLN。2023/6/949湖南旺旺醫(yī)院圖7－γ-探測(cè)儀2023/6/950湖南旺旺醫(yī)院圖8－術(shù)中γ-探測(cè)儀探測(cè)術(shù)野2023/6/951湖南旺旺醫(yī)院③染料、核素聯(lián)合定位法。為了提高SLN的檢出率,目前常采用聯(lián)合應(yīng)用生物染料標(biāo)記法和核素淋巴閃爍顯像γ探頭檢測(cè)法,具體操作方法是：在腫瘤內(nèi)或腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注入同位素制劑，γ探頭檢測(cè)“熱點(diǎn)”，皮膚標(biāo)記。手術(shù)時(shí)腫瘤內(nèi)或者腫瘤周?chē)袤w內(nèi)注射生物染料，手術(shù)尋找染色結(jié)節(jié)和“熱”結(jié)節(jié)。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用能各自發(fā)揮優(yōu)點(diǎn),提高SLN定位的成功率。2023/6/952湖南旺旺醫(yī)院1.3前哨淋巴結(jié)檢測(cè)存在的問(wèn)題

1、目前，前哨淋巴結(jié)檢出率為83%(66%～100%)，準(zhǔn)確率為90%(80%～100％)，且存在假陰性問(wèn)題，如何提高甲狀腺前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的檢出率、準(zhǔn)確率，降低假陰性率，需要進(jìn)一步研究。2、有報(bào)道行亞甲藍(lán)藍(lán)染和術(shù)中同位素示蹤法聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后對(duì)前哨淋巴結(jié)采用細(xì)胞角蛋白免疫組化法可能是解決這一問(wèn)題的好方法。3、國(guó)外有報(bào)道用淋巴閃爍照相術(shù),藍(lán)染料或放射性同位素三種方法合用SLN的檢出率為100%。2023/6/953湖南旺旺醫(yī)院2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)①與傳統(tǒng)手術(shù)比較該方法的優(yōu)點(diǎn)⑴、手術(shù)圖像放大、局部圖像清楚。⑵、用超聲刀切割甲狀腺組織和甲狀腺血管無(wú)出血。⑶、喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)減少。⑷、裸露的頸前區(qū)不會(huì)留下難看的手術(shù)瘢痕等。2023/6/954湖南旺旺醫(yī)院目前手術(shù)方法有乳暈乳溝入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、鎖骨下途徑入路、頸前小切口的腔鏡輔助手術(shù)和頸部入路等手術(shù)方法。②手術(shù)路徑：2023/6/955湖南旺旺醫(yī)院③手術(shù)步驟術(shù)前應(yīng)標(biāo)記胸前預(yù)造空間（擬在皮下分離的區(qū)域），用加入腎上腺素5-10滴的0.9％的氯化鈉200ml皮下注射，以利