瓣膜性心臟病暨課件

瓣膜性心臟病暨

風(fēng)濕性心臟病總論第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科11.概念心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常心臟及大血管血流異常心臟負(fù)荷異常心臟結(jié)構(gòu)和功能損害21.1病因風(fēng)濕熱退行性結(jié)締組織病冠心病先心病病因關(guān)乎預(yù)后和治療方向選擇31.2危害心性致死心性致殘41.3診斷方法病史癥狀體征心超實(shí)驗(yàn)檢查其它51.4治療

病因瓣膜功能支持心功能支持其它并發(fā)癥防治62.風(fēng)心病2.1概念風(fēng)濕性心肌炎愈后的瓣膜瘢痕瓣功障礙心負(fù)荷異常心功異常機(jī)械電72.2臨床特點(diǎn)2.2.1雜音線(xiàn)索與依據(jù)反映病情82.2.2瓣膜損害復(fù)雜性功能損害多樣性(狹、漏)多瓣膜損害常見(jiàn)二尖瓣損害100%損害過(guò)程緩慢而潛隱炎→關(guān)閉不全，即時(shí)性炎→狹窄需數(shù)年狹窄→癥狀數(shù)年92.2.3風(fēng)濕活動(dòng)反復(fù)發(fā)生風(fēng)濕熱活動(dòng)加重病損加重病情102.3診斷方法病史癥狀體征心超112.4防治風(fēng)濕活動(dòng)感染肺心內(nèi)膜心衰心律失常(房顫)栓塞12二尖瓣狹窄（MS）1.病理瓣膜增厚、纖維化、鈣化瓣緣粘連瓣膜變形瓣膜開(kāi)放受阻瓣口狹窄

131.1根據(jù)病理特點(diǎn)分型①隔膜型特點(diǎn)：主瓣體無(wú)病變或病變輕主瓣體活動(dòng)性能良好邊緣粘連型瓣膜增厚型隔膜漏斗型14②漏斗型特點(diǎn)：瓣膜、腱索、乳頭肌均有病變變硬、縮短、變形幾乎總伴有關(guān)閉不全1.2左房血栓形成152.病理生理2.1狹窄程度分級(jí)心超瓣口面積法正常4—6cm2

瓣口直徑法正常3.0—3.5cm

極輕度狹窄﹥2.5cm2﹤4.0cm2

輕度≥1.2cm或≥1.5cm2

中度

0.81-1.19cm或1.1—1.5cm2

重度≤0.8cm或≤0.99cm2

﹤16狹窄程度的臨床判斷S2-OS

越短越重DM長(zhǎng)度越長(zhǎng)越重172.2主要病理生理改變

影響要素:

狹窄程度血?jiǎng)恿W(xué)特點(diǎn)病程2.2.1代償期無(wú)癥狀體力活動(dòng)不受限182.2.2左房衰竭期房室舒張期壓力階差左房高壓肺瘀血

192.2.3右室衰竭期肺瘀血反應(yīng)性肺A高壓肺動(dòng)脈硬化閉塞性肺A高壓右室肥大擴(kuò)張?bào)w靜脈瘀血202.3單純MS的左室功能左室功能多數(shù)正常30%可發(fā)生左室功能障礙機(jī)制不明左室重塑變形充盈不良舒張功能下降右室受累室間隔介導(dǎo)左室損害212.4MS的血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型①壓力階差大，但心排量大致正常②壓力階差低，但心排量低中重度狹窄，平靜時(shí)肺毛壓正常運(yùn)動(dòng)性心輸出量正常，但肺毛壓↑↑③顯著肺A壓增高，且壓力階差不如估計(jì)者高22MS病理生理圖狹窄

↓壓階差

↓左房高壓→左房大→左衰

↓肺靜脈高壓↓肺瘀血

↓肺A高壓↓右室大→右衰233.臨床表現(xiàn)3.1癥狀①呼吸困難勞力性體位性夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸

明顯肺A高壓時(shí)，呼吸困難可減輕，且不易發(fā)生肺水腫24②咯血痰中帶血大咯血(肺溢血)

肺V—支氣管V交通血管破裂支氣管V破裂是于早中期常由分娩,劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)晚期咯血與肺栓塞有關(guān)25③咳嗽肺瘀血性：勞力誘發(fā)夜間重左房壓迫性：平臥重側(cè)臥輕肺支氣管感染性：伴咳痰26④壓迫癥狀少見(jiàn)聲嘶吞咽困難⑤其它癥狀右衰癥群腹脹、腹痛、乏力房顫癥狀：心悸等273.2體征①二尖瓣面容②口唇紫紺③心前區(qū)隆起④心尖部舒張期細(xì)震顫⑤拍擊性S1、P2亢進(jìn)分裂28⑥開(kāi)瓣音(openingsnap)

左緣Ⅲ、Ⅳ肋間，心尖右上

S2后高調(diào)短促響亮隔膜型狹窄可進(jìn)行PBMC治療29⑦心尖部舒張期隆隆樣雜音心尖部舒張中晚期遞增性左側(cè)臥位易得響度與狹窄輕度分離現(xiàn)象30⑧格-斯雜音(Graham-SteelM)

肺A瓣診區(qū)舒張期早中期吹風(fēng)性吸氣末增強(qiáng)呼氣末減弱

肺A瓣相對(duì)關(guān)閉不全31⑨胸骨下端收縮期吹風(fēng)性雜音三尖瓣關(guān)閉不全征收縮期連續(xù)性雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)⑩肺A瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期噴射音呼氣時(shí)響吸氣時(shí)弱324輔助檢查4.1ECG

可正常二尖瓣P(guān)波房顫左室肥大334.2X線(xiàn)檢查

左房大肺A段突出肺A分支增寬右室大肺野散在點(diǎn)狀影主A弓縮小肺血再分布征344.3超聲檢查M型

EF斜率下降

A峰消失或縮小墻垛樣改變二尖瓣葉增厚前后葉舒張期同向運(yùn)動(dòng)右室肥大35B型胸骨旁長(zhǎng)軸房間隔右凸二尖瓣前葉舒張期帳蓬樣改變瓣葉增厚粘連胸骨旁短軸二尖瓣口魚(yú)嘴樣改變D型充盈緩慢血流速度變化365診斷和鑒別診斷病史癥狀體征超聲375.1安靜性MS

聽(tīng)不到雜音的MS

肥胖聽(tīng)診方法不當(dāng)聽(tīng)診環(huán)境不當(dāng)嚴(yán)重肺A高壓極輕or極重的狹窄385.2聯(lián)合主A瓣病變的MSDM↓或消失可無(wú)OS395.3左房粘液瘤

因存在：

DM

腫瘤撲落音（類(lèi)似OS）關(guān)節(jié)痛外周血栓40鑒別要點(diǎn)病程短體征易變房顫少見(jiàn)大左房少見(jiàn)

B超可見(jiàn)心房?jī)?nèi)云團(tuán)樣光點(diǎn)415.4功能性MS左室容量高負(fù)荷狀態(tài)下發(fā)生

PADVSDASD

擴(kuò)心病

無(wú)S↑及OS等425.5先天性MSMV降落傘畸形兒時(shí)發(fā)病43主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）1病因：風(fēng)濕熱先天性感染性心內(nèi)膜炎結(jié)締組織病退行性：粉液樣變、鈣化442病理生理取決于關(guān)閉不全程度急性或慢性左室容量高負(fù)荷左室擴(kuò)張室壁應(yīng)力增大心室肥厚45舒張末容積增大舒張末壓力不一定每搏量增加、正?；颉?63臨床表現(xiàn)癥狀

無(wú)癥狀期可長(zhǎng)可短心悸心絞痛合并冠心病冠脈灌注壓↓心肌耗氧增加勞力性氣短乏力47體征心尖搏動(dòng)明顯，左下移位

S1正常或減弱

A2減弱或消失

S3S448主A瓣二診和/或一診區(qū)DBM柔和或粗糙潑水樣高調(diào)呼氣末響坐位或前傾坐位響49主A瓣診區(qū)聞及SBM和噴射音

心尖部Austin—Flint雜音原因不明返流性MV前葉回縮左室大相對(duì)MS50SBP增高

每搏量大

DBP降低

脈壓增大51外周血管征水沖脈(corrigan′spulse)

有力沖擊快起快落點(diǎn)頭征(De—Musset′sSign)懸雍垂搏動(dòng)征(Muller′sSign)毛細(xì)血管搏動(dòng)征(Quincke′sSign)槍擊音(Traube′sSign)

股A處S期和D期杜氏雙重音(DuroziersSign)

股A處輕壓來(lái)回雜音Hill′sSign

摑動(dòng)脈壓高肱A壓≥60mmHg524輔助檢查

ECG

肺部X線(xiàn)超聲53B超（b-typeechocardiography）可見(jiàn)間接返流征瓣膜結(jié)構(gòu)改變鈣化增厚畸形贅生物破裂脫垂54D超(dopplerEchocardiography)

敏感可靠彩色血流多普勒通過(guò)JH/LVOH(%)

測(cè)定AR程度輕度<24%

中度25—64%

重度>65%JH/LVOH=主動(dòng)脈返流射血高度/左室射血血流高度55

血管造影和心導(dǎo)管

MRI

5診斷是or不是病因診斷鑒別診斷

Valsalva瘤破裂