鼓室成形術(shù)的分類(lèi)及臨床應(yīng)用體會(huì)課件

內(nèi)容1、概述2、鼓室成形術(shù)的分類(lèi)3、臨床資料4、應(yīng)用體會(huì)5、鼓室成形術(shù)的有關(guān)問(wèn)題概述

1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)

我國(guó)開(kāi)展鼓室成形術(shù)始于1954年

現(xiàn)已成為慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳傳音結(jié)構(gòu)病變的主要治療手段

鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。

臨床常見(jiàn)的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)主要包括兩部分：1.以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù)單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù)；2.以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；兩類(lèi)手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。鼓室成形術(shù)的分類(lèi)分類(lèi)的原則：建立傳音結(jié)構(gòu)的方式,病灶根治及解剖構(gòu)造的完整性分型的種類(lèi)：

Wullstein的五型分類(lèi)法

美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法

Portmann分類(lèi)法

王正敏耳顯微外科的分類(lèi)法

Wullstein的五型分類(lèi)法Ⅰ型（即鼓膜修補(bǔ)術(shù)）病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽(tīng)骨鏈尚完整，兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。Ⅱ型：病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜穿孔，并使其覆于活動(dòng)的砧骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。Ⅲ型：病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛但鐙骨尚完整且能正?；顒?dòng)者。手術(shù)：進(jìn)行根治或改良乳突根治術(shù)，徹底清除鼓室鼓竇、及乳突病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即Zollner所謂之“柱狀骨作用”或“類(lèi)鳥(niǎo)聽(tīng)骨作用”此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。為改變此缺點(diǎn)，后繼者在鐙骨頭上帶帽，為改良Ⅲ型.手術(shù)：進(jìn)行根治或改良乳突根治術(shù)，徹底清除鼓室鼓竇、及乳突病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即Zollner所謂之“柱狀骨作用”或“類(lèi)鳥(niǎo)聽(tīng)骨作用”此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法兒童病人：12歲以下不主張手術(shù)，兒童咽鼓管解剖特點(diǎn)容易復(fù)發(fā)中耳炎。78例中聽(tīng)小骨有部分或大部分缺失34耳；以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；（2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；(3)伴或不伴鼓膜修補(bǔ)行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。術(shù)后聽(tīng)力改善：78耳聽(tīng)力改善:0-30dB,平均18dB。(1)清除病變的部位僅限于鼓室不行乳突手術(shù)Portmann分類(lèi)法術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（７號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，１-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變術(shù)前面癱：2例，術(shù)后30天左右均恢復(fù)。以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；臨床常見(jiàn)的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)主要包括兩部分：（4）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)選擇自體顳骨皮質(zhì)、或人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈（鐙骨加高）．行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。

Ⅳ型：病變：耳部病變?nèi)纰笮停嫻穷^部及其前后腳均已腐爛,底板尚能活動(dòng)且圓窗功能正常者.手術(shù)：清除病變組織如上，使鐙骨底暴露，于鼓室下部植入組織片，形成一“小鼓室”，內(nèi)藏蝸窗及咽鼓管開(kāi)口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音波之傳播。但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。

Ⅴ型：病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。手術(shù)：形成“小鼓室”后，作外半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)。目前少用美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)分類(lèi)法1.鼓膜成形術(shù)：只限于修補(bǔ)鼓膜穿孔2.不伴乳突開(kāi)放的鼓室成形術(shù)：(1)清除病變的部位僅限于鼓室不行乳突手術(shù)(2)聽(tīng)骨鏈重建(3)伴或不伴鼓膜修補(bǔ)3.伴乳突開(kāi)放術(shù)的鼓室成形：鼓室乳突病灶清除+聽(tīng)骨鏈重建+伴或不伴鼓膜修補(bǔ)Portmann分類(lèi)1.單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建。適用于無(wú)感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。2.混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類(lèi)型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法差異較大，概括起來(lái)分四種類(lèi)型：（1）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；（2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；（3）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；（4）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。王正敏耳顯微外科學(xué)分類(lèi)1.鼓膜成形加聽(tīng)骨重建術(shù)2.聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)（完壁式乳突技術(shù)）3.改良乳突根治鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式乳突技術(shù)）完壁式乳突技術(shù)a.有反復(fù)發(fā)作史的靜止期病變b.局限的上鼓室病變c.乳突氣化良好d.良好的咽鼓管功能e.術(shù)前保留部分鼓膜和聽(tīng)骨鏈開(kāi)放式乳突技術(shù)a.病變廣泛b.乳突氣化差c.臨床出現(xiàn)并發(fā)癥d.咽鼓管功能欠佳e.完壁式鼓室成形術(shù)失敗者臨床資料1.臨床資料:

2009年1月—2014年5月間我科78例慢性化膿性中耳炎手術(shù)病例。

男34耳，女44耳。年齡17—76歲，平均46歲。

術(shù)前診斷：1）慢性化膿性中耳炎單純型16耳，

2）慢性化膿性中耳炎骨瘍型27耳，

3）中耳膽脂瘤35耳。

病史：最短1年，最長(zhǎng)50年，平均15.8年。

聽(tīng)力：手術(shù)耳均為傳導(dǎo)性或混合性耳聾，

氣骨導(dǎo)差：20—50dB，平均33dB。術(shù)前HRCT檢查：a.手術(shù)耳的乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室未見(jiàn)密度增高影16耳。b.乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室一處或多處見(jiàn)密度增高影33耳。c.多處見(jiàn)密度增高伴有顱骨部分缺失29耳，其中乙狀竇板部分缺失4耳，鼓室天蓋或鼓竇天蓋部分缺失10耳，外耳道壁部分缺失12耳，乙狀竇板+天蓋+外耳道壁部分缺失3耳。d.78例中聽(tīng)小骨有部分或大部分缺失34耳；面神經(jīng)骨管部分缺失6耳；外半規(guī)管骨管部分缺失5耳。術(shù)式選擇及選擇依據(jù)：

依據(jù)術(shù)前診斷，術(shù)前聽(tīng)力學(xué)，術(shù)耳HRCT。

a.鼓膜成形術(shù)慢性化膿性中耳炎單純型，外耳道寬大（耳內(nèi)切口），外耳道較小（耳后切口），聽(tīng)力檢查有傳導(dǎo)性耳聾，HRCT提示：鼓室、鼓竇、乳突腔未見(jiàn)陰影。b.完壁式鼓室成形術(shù)反復(fù)發(fā)作史的靜止期病變局限的上鼓室膽脂瘤

乳突氣化良好咽鼓管功能通暢c.開(kāi)放式鼓室成形術(shù)骨瘍型中耳炎伴肉芽形成，有急性炎癥。中耳膽脂瘤及有骨破壞和/或并發(fā)癥。HRCT提示：上鼓室、鼓竇、乳突多處有陰影，有顱骨破壞及并發(fā)癥，有廣泛炎癥。

2.結(jié)果：1.術(shù)式選擇:a.行鼓膜成形術(shù)14耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。b.行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。c.開(kāi)放性乳突病變切除+鼓室成形術(shù)55耳：其中骨瘍型中耳炎22耳，中耳膽脂瘤33耳。d.一期64例行乳突病變切除+鼓室成形術(shù)中：聽(tīng)小骨完整并保留行鼓膜修補(bǔ)12耳，行鐙骨頭加高47耳，鐙骨足板上加高5耳。鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。e.行面神經(jīng)水平段+垂直段減壓2耳：術(shù)前有面癱。2.術(shù)后干耳時(shí)間：12-58天，平均28天。a.行鼓膜成形術(shù)：12-22天，平均16天。b.行完壁式乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：12-25天，平均19天c.行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：23-58天，平均31天。3.術(shù)后聽(tīng)力改善：78耳聽(tīng)力改善:0-30dB,平均18dB。a.行鼓膜成形術(shù)：0-30dB，平均23dB。b.行完壁式乳突手術(shù)+鼓室成型術(shù)：0-30dB，平均19dB。c.行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。4.術(shù)后移植鼓膜穿孔或未成活：1耳，行鼓膜成形術(shù)（合并局部霉菌感染）5.再次手術(shù)：1耳。行開(kāi)放式乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)1耳（膽脂瘤型中耳炎復(fù)發(fā)）。6.術(shù)前面癱：2例，術(shù)后30天左右均恢復(fù)。

中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)1．切口的選擇：1）耳內(nèi)切口－單純鼓膜成形術(shù)且外耳道寬敞．2）耳后切口－完壁式和開(kāi)放式乳突手術(shù)+鼓室成形．2.術(shù)式的選擇：1)鼓膜成形術(shù)－高分辨ＣＴ鼓室，鼓竇，乳突未見(jiàn)病灶干耳3個(gè)月。2)完壁式－高分辨ＣＴ上鼓室，鼓竇，乳突輕度病變，乳突氣化良好，無(wú)顱內(nèi)外并發(fā)癥，反復(fù)發(fā)作的間歇期。3)開(kāi)放式－高分辨ＣＴ上鼓室，鼓竇，乳突病變較重，或伴有顱內(nèi)外并發(fā)癥，肉芽型、中耳膽脂瘤伴有急性炎癥4)鼓膜成形術(shù)三種方法；完壁式技術(shù)要求高，初學(xué)者不易1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。外半規(guī)管骨管部分缺失5耳。1）耳內(nèi)切口－單純鼓膜成形術(shù)且外耳道寬敞．乳突、鼓竇、上、中、后、下、前鼓室一處或多處見(jiàn)密度增高影33耳。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。有反復(fù)發(fā)作史的靜止期病變（3）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；兩類(lèi)手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。術(shù)前保留部分鼓膜和聽(tīng)骨鏈行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：23-58天，平均31天。1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)行鼓膜成形術(shù)14耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。術(shù)后聽(tīng)力改善：78耳聽(tīng)力改善:0-30dB,平均18dB。（1）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)3．聽(tīng)力重建１)聽(tīng)小骨的取舍：a.盡量保證鐙骨的完整性。b.聽(tīng)小骨破壞多為砧骨缺失（長(zhǎng)腳、豆?fàn)钔?、短腳），摘除砧骨．c.錘骨柄變短聽(tīng)骨鏈完整并活動(dòng)保留，砧骨取出（砧骨破壞或聽(tīng)骨鏈固定）后需剪斷錘骨頭并取出，以防與上鼓室粘連固定，錘骨柄不積極摘除．２)聽(tīng)力重建：a.選擇自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜．b.選擇自體顳骨皮質(zhì)、或人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈（鐙骨加高）．

中耳手術(shù)的個(gè)人體會(huì)

c.僅殘留鐙骨足板，應(yīng)用TORP與鐙骨足板-錘骨柄連接，鐙骨板上結(jié)構(gòu)完整且活動(dòng)，以PORP架于鐙骨頭與錘骨柄或移植鼓膜接觸．錘骨柄不可利用者人工材料上方附耳廓軟骨與移植鼓膜接觸．4．咽鼓管的處理：術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（７號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，１-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變其他相關(guān)問(wèn)題1.感染問(wèn)題：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。感染控制的標(biāo)準(zhǔn)：中耳潮濕，可以有少量粘性分泌物耳流膿細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌或綠膿桿菌需感染控制后手術(shù)，急需手術(shù)，術(shù)中不能磨破硬腦膜防止顱內(nèi)感染；外耳道霉菌需清理控制后手術(shù)。2.聽(tīng)力問(wèn)題鼓膜緊張部穿孔聽(tīng)力下降至30-40dB,貼補(bǔ)試驗(yàn)—A-Bgap縮小至15dB以內(nèi)(聽(tīng)骨鏈和兩窗正常),聽(tīng)骨鏈中斷貼補(bǔ)后聽(tīng)力無(wú)改變;松弛部穿孔對(duì)聽(tīng)力影響主要取決于聽(tīng)骨鏈的病變,但應(yīng)注意鼓室乳突的病變與聽(tīng)力損失的程度并不完全一致有時(shí)膽脂瘤形成假性連接、有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)腳或前庭窗、前庭窗下方粘連形成自然III型或IV型，使A-Bgap保持在15-30dB以內(nèi)。3.年齡問(wèn)題老年病人移植物的血運(yùn)差，成活率較低，常伴有神經(jīng)性聾，聽(tīng)力恢復(fù)有限度，有作者提出年齡上限為60歲，但應(yīng)根據(jù)病人的全身、局部和內(nèi)耳功能的綜合情況定,本組最大者76歲，中耳巨大膽脂瘤合并可控的糖尿病，術(shù)后恢復(fù)良好。兒童病人：12歲以下不主張手術(shù)，兒童咽鼓管解剖特點(diǎn)容易復(fù)發(fā)中耳炎。4.內(nèi)耳功能神經(jīng)性聾達(dá)到何種程度才不能做鼓室成形術(shù)？意見(jiàn)不一預(yù)計(jì)術(shù)后聽(tīng)力達(dá)40~50dB，仍應(yīng)考慮手術(shù)：阻斷感染途徑，利于術(shù)后佩帶助聽(tīng)器，這類(lèi)病人內(nèi)耳比較脆弱，術(shù)中處理聽(tīng)骨鏈要輕巧，避免術(shù)后感音神經(jīng)性聾。5.兩耳的選擇先做聽(tīng)力較差耳謝謝！鼓室乳突病灶清除+聽(tīng)骨鏈重建+伴或不伴鼓膜修補(bǔ)行鼓膜成形術(shù)：0-30dB，平均23dB。行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。適用于中耳乳突有不同類(lèi)型的炎癥病灶或膽脂瘤。有時(shí)膽脂瘤形成假性連接、有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)腳或前庭窗、前庭窗下方粘連形成自然III型或IV型，使A-Bgap保持在15-30dB以內(nèi)。鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：23-58天，平均31天。中耳膽脂瘤及有骨破壞和/或并發(fā)癥。病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛但鐙骨尚完整且能正?；顒?dòng)者。術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（７號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，１-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變5、鼓室成形術(shù)的有關(guān)問(wèn)題（3）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；兩類(lèi)手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。術(shù)式選擇及選擇依據(jù)：

依據(jù)術(shù)前診斷，術(shù)前聽(tīng)力學(xué)，術(shù)耳HRCT。術(shù)式選擇及選擇依據(jù)：

依據(jù)術(shù)前診斷，術(shù)前聽(tīng)力學(xué)，術(shù)耳HRCT。行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù)單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù)；慢性化膿性中耳炎單純型，外耳道寬大（耳內(nèi)切口），外耳道較小（耳后切口），聽(tīng)力檢查有傳導(dǎo)性耳聾，HRCT提示：鼓室、鼓竇、乳突腔未見(jiàn)陰影。概述

1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)

我國(guó)開(kāi)展鼓室成形術(shù)始于1954年

現(xiàn)已成為慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳傳音結(jié)構(gòu)病變的主要治療手段

鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。

臨床常見(jiàn)的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)主要包括兩部分：1.以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù)單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù)；2.以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；兩類(lèi)手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。Portmann分類(lèi)1.單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建。適用于無(wú)感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。2.混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類(lèi)型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法差異較大，概括起來(lái)分四種類(lèi)型：（1）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；（2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；（3）外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；（4）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。王正敏耳顯微外科學(xué)分類(lèi)1.鼓膜成形加聽(tīng)骨重建術(shù)2.聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)（完壁式乳突技術(shù)）3.改良乳突根治鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式乳突技術(shù)）2.結(jié)果：1.術(shù)式選擇:a.行鼓膜成形術(shù)14耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。b.行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。c.開(kāi)放性乳突病變切除+鼓室成形術(shù)55耳：其中骨瘍型中耳炎22耳，中耳膽脂瘤33耳。d.一期64例行乳突病變切除+鼓室成形術(shù)中：聽(tīng)小骨完整并保留行鼓膜修補(bǔ)12耳，行鐙骨頭加高47耳，鐙骨足板上加高5耳。鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。e.行面神經(jīng)水平段+垂直段減壓2耳：術(shù)前有面癱。鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。改良乳突根治鼓室成形術(shù)術(shù)后干耳時(shí)間：12-58天，平均28天。行鼓膜成形術(shù)：0-30dB，平均23dB。美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)的分類(lèi)法鼓膜修補(bǔ)材料：78耳均使用顳肌筋膜。聽(tīng)小骨破壞多為砧骨缺失（長(zhǎng)腳、豆?fàn)钔?、短腳），摘除砧骨．（4）乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。（2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；兩類(lèi)手術(shù)可結(jié)合同期進(jìn)行。行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：23-58天，平均31天。行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。單純鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建。術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（７號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，１-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。反復(fù)發(fā)作史的靜止期病變(3)伴或不伴鼓膜修補(bǔ)以清除病灶為目的的各種乳突手術(shù)如：上鼓室切開(kāi)術(shù)單純?nèi)橥婚_(kāi)放術(shù)、改良乳突根治術(shù)和乳突根治術(shù)；行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。術(shù)中常規(guī)探查咽鼓管（７號(hào)套管針管，可留置咽鼓管內(nèi)，１-3個(gè)月后自鼻咽部取出），現(xiàn)吸除鼓口病變盡量保證鐙骨的完整性。有時(shí)膽脂瘤形成假性連接、有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)腳或前庭窗、前庭窗下方粘連形成自然III型或IV型，使A-Bgap保持在15-30dB以內(nèi)。Portmann分類(lèi)法5、鼓室成形術(shù)的有關(guān)問(wèn)題（2）乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；術(shù)后聽(tīng)力改善：78耳聽(tīng)力改善:0-30dB,平均18dB。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。改良乳突根治鼓室成形術(shù)有時(shí)膽脂瘤形成假性連接、有時(shí)鼓膜緊張部與砧骨長(zhǎng)腳或前庭窗、前庭窗下方粘連形成自然III型或IV型，使A-Bgap保持在15-30dB以內(nèi)。（1）乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)鼓室成形術(shù)的要旨在于形成閉合的含氣中耳，提供蝸窗保護(hù)及重建聽(tīng)力，恢復(fù)鼓膜至前庭窗的聲壓轉(zhuǎn)換功能。完壁式技術(shù)要求高，初學(xué)者不易1952年Wullstein和Zollner首次系統(tǒng)介紹了通過(guò)重建而恢復(fù)聽(tīng)力的鼓室成形術(shù)手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。行開(kāi)放性乳突手術(shù)+鼓室成形術(shù)：0-27dB，平均16dB。行完壁式乳突病變切除+鼓室成型術(shù)9耳：其中慢性化膿性中耳炎單純型2耳，骨瘍型5耳，中耳膽脂瘤2耳。行完壁式乳突手術(shù)+鼓室成型術(shù)：0-30dB，平均19dB。改良乳突根治鼓室成形術(shù)行鼓膜成形術(shù)14耳：均為慢性化膿性中耳炎單純型。行面神經(jīng)水平段+垂直段減壓2耳：術(shù)前有面癱。聽(tīng)力：手術(shù)耳均為傳導(dǎo)性或混合性耳聾，

氣骨導(dǎo)差：20—50dB，平均33dB。選擇自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜．以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)為目的的鼓室成形術(shù)包括鼓膜成形術(shù)