鑒別診斷教材課件

段抬高的鑒別診斷（優(yōu)選）段抬高的鑒別診斷正常的ST段抬高6014名16－58歲的美國健康男性空軍中，91％在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mm的ST段抬高。以V2導(dǎo)聯(lián)最多見。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。隨著年齡的增大，正常ST抬高者的比例逐漸下降，在76歲以上的男性占30％。與此相反，女性正常心電圖中約20％有至少1mm的ST段抬高，并不隨年齡而變化。正常的ST段抬高在這種圖形中，ST段是凹面向上的。S波越深，ST段抬高越多。正常變異在一些健康的年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1－4mm是一種正常變異。這種圖像通常被稱為早期復(fù)極化。正常變異在多數(shù)早期復(fù)極化的圖形中，ST段抬高在V4導(dǎo)聯(lián)最顯著，J點(diǎn)有切跡，ST段凹面向上。T波高聳而不倒置。同時(shí)可有心房組織的早期復(fù)極化，導(dǎo)致PR段壓低，但程度不如急性心包炎時(shí)顯著。如若此種早期復(fù)極化圖像出現(xiàn)于肢導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高在導(dǎo)聯(lián)II超過導(dǎo)聯(lián)III，在aVR可有對(duì)應(yīng)性ST段壓低。而在大多數(shù)下壁心肌梗死患者，導(dǎo)聯(lián)III的ST段抬高程度超過導(dǎo)聯(lián)II，并在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。正常變異在某些年輕的黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有T波倒置。這也是一種正常變異。6014名16－58歲的美國健康男性空軍中，91％在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mm的ST段抬高。急性心肌炎可引起廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗的ST段抬高相鑒別。QRS寬而高，高尖的篷帳型T波見于90％的健康青年男性。因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化的ST段抬高并不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,雖然在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。高血鉀的其它心電圖特征包括QRS增寬、T波高聳呈篷帳形，P波減低或消失。心電圖發(fā)現(xiàn)可能反映右心室負(fù)荷過重、擴(kuò)張或缺血。（優(yōu)選）段抬高的鑒別診斷另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。在一些健康的年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1－4mm是一種正常變異。因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化的ST段抬高并不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,雖然在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。1992年，Brugada報(bào)告了8例有心臟驟停病史和心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而并無QT間期延長(zhǎng)和任何器質(zhì)性心臟病變患者。這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。急性心肌梗死診斷和治療指南應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。在高側(cè)壁心梗，ST段抬高見于aVL導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)則有對(duì)應(yīng)性改變。這種圖形可能時(shí)早期復(fù)極化圖形和持續(xù)性童稚型T波的結(jié)合。大而直立或深而倒置的T波在高側(cè)壁心梗，ST段抬高見于aVL導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)則有對(duì)應(yīng)性改變。正常變異這種圖形可能時(shí)早期復(fù)極化圖形和持續(xù)性童稚型T波的結(jié)合。需與急性心肌梗死相鑒別。這種正常變異多伴有短的QT間期，而急性心肌梗死或心包炎時(shí)則無短QT間期。正常ST段抬高和正常變異這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療的適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），…應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。值得注意的是，很多健康人右胸導(dǎo)聯(lián)有正常的ST段抬高。左束支傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)ST段可以繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死的圖形。這種繼發(fā)性的ST–T改變與QRS主波方向相反。如果方向一致，則提示急性心肌梗死。但是，在LBBB，V1－V3的QRS波群多為負(fù)向，而前間隔梗死的ST段抬高不能表現(xiàn)出來。有時(shí)候，繼發(fā)性凹面向上的ST段為弓背向上的ST段所替代，提示合并前間隔梗死。另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。左束支傳導(dǎo)阻滯但右圖中患者并無急性心梗，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)8mm,說明上述標(biāo)準(zhǔn)也不可靠。Madias等人發(fā)現(xiàn)，128名無急性心肌梗死的LBBB患者中，6％在V1－V3導(dǎo)聯(lián)有5mm以上的ST段抬高。急性心包炎和心肌炎急性心包炎胸導(dǎo)聯(lián)和肢導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，與急性心肌梗死不同。此外，PR段壓低。急性心包炎彌漫性心包炎不僅累及心室壁的心外膜下層心肌，導(dǎo)致ST段抬高，而且可影響心房壁的心外膜下層心肌，導(dǎo)致心房損傷圖形。但PR段壓低并非急性心包炎所特有，因?yàn)樵缙趶?fù)極化或心房梗死同樣可有PR段壓低。在彌漫性心包炎，ST段抬高見于III和aVL導(dǎo)聯(lián)，并且在II導(dǎo)聯(lián)超過III導(dǎo)聯(lián)。急性心包炎急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈閉塞所致，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常伴有aVL和I導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超過II導(dǎo)聯(lián)。約20％的急性下壁梗死是由于左冠脈回旋支閉塞所致，此時(shí)II和III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度相似，aVR和aVL,同等壓低，I導(dǎo)聯(lián)ST段并無壓低。這些規(guī)律在閉塞發(fā)生在血管近端時(shí)更為可靠。在高側(cè)壁心梗，ST段抬高見于aVL導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)則有對(duì)應(yīng)性改變。急性心包炎因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化的ST段抬高并不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,雖然在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。如心包炎為局限性，這些規(guī)律并不適用。心包炎時(shí)ST段抬高罕有超過5mm者,而心梗時(shí)可以有。而且，急性心梗時(shí)PR段并無壓低，除非伴有心包炎或心房梗死。.心包摩擦音并不一定表示患者的主要心臟病是心包炎，因?yàn)樵诖竺娣e透壁性心梗時(shí)?？陕牭叫陌Σ烈?。急性心肌炎急性心肌炎可引起廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗的ST段抬高相鑒別。高血鉀高血鉀的ST段抬高有時(shí)需與急性心肌梗死相鑒別。高血鉀高血鉀作為ST段抬高的原因早就得到公認(rèn)。1956年，Levine等報(bào)告4例高血鉀引起的ST段抬高，酷似急性心肌梗死或心包炎，給以“可以透析的損傷電流”。高血鉀的其它心電圖特征包括QRS增寬、T波高聳呈篷帳形，P波減低或消失。高血鉀高血鉀時(shí)抬高的ST段常為下斜形，而心肌梗死的ST段抬高的特點(diǎn)是平臺(tái)或上斜形。Brugada綜合征1992年，Brugada報(bào)告了8例有心臟驟停病史和心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而并無QT間期延長(zhǎng)和任何器質(zhì)性心臟病變患者。Brugada綜合征約占所有特發(fā)性心室顫動(dòng)病例的40－60％。這些患者由于心臟鈉通道基因異常導(dǎo)致右心室心外膜下心肌動(dòng)作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，導(dǎo)致心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，因此右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動(dòng)。在一些健康的年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1－4mm是一種正常變異。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。說明假性心肌梗死圖形可為肺栓塞的一種表現(xiàn)。這些患者由于心臟鈉通道基因異常導(dǎo)致右心室心外膜下心肌動(dòng)作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，導(dǎo)致心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，因此右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動(dòng)。左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)ST段可以繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死的圖形。同時(shí)可有心房組織的早期復(fù)極化，導(dǎo)致PR段壓低，但程度不如急性心包炎時(shí)顯著。溶栓治療的適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.與急性心肌梗死區(qū)別：心絞痛發(fā)作后ST段恢復(fù)正常。這些規(guī)律在閉塞發(fā)生在血管近端時(shí)更為可靠。在彌漫性心包炎，ST段抬高見于III和aVL導(dǎo)聯(lián)，并且在II導(dǎo)聯(lián)超過III導(dǎo)聯(lián)。另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。但右圖中患者并無急性心梗，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)8mm,說明上述標(biāo)準(zhǔn)也不可靠。高血鉀作為ST段抬高的原因早就得到公認(rèn)。急性心肌炎可引起廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗的ST段抬高相鑒別。抬高很少超過5mm在某些年輕的黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有T波倒置。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超過II導(dǎo)聯(lián)。ST段偏移與QRS反向高血鉀時(shí)抬高的ST段常為下斜形，而心肌梗死的ST段抬高的特點(diǎn)是平臺(tái)或上斜形。見于90％的健康青年男性。Brugada綜合征在一些患者，可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有些病例的ST段抬高很象右束支阻滯圖形，但無RBBB時(shí)典型的I、aVL和V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬。ST段抬高限于V1和V2導(dǎo)聯(lián)，呈馬鞍型，但在典型病例，ST段始于R‘的頂端，下斜行走，以倒置的T波而告終。與急性前間隔心肌梗死相鑒別。ST抬高可間歇性出現(xiàn)，也可持久表現(xiàn)。肺栓塞肺栓塞的心電圖特點(diǎn)包括：右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；前間隔和下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴ST段抬高；S1Q3T3圖形；完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；以及竇性心動(dòng)過速。該例患者具有大塊肺栓塞。心電圖強(qiáng)烈提示急性前壁心梗，但冠脈造影正常。心電圖發(fā)現(xiàn)可能反映右心室負(fù)荷過重、擴(kuò)張或缺血。說明假性心肌梗死圖形可為肺栓塞的一種表現(xiàn)。經(jīng)胸電復(fù)律經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過性抬高，機(jī)制不明。電擊↑變異型心絞痛由冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血所致。與急性心肌梗死區(qū)別：心絞痛發(fā)作后ST段恢復(fù)正常。持久痙攣可致心肌梗死。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病弓背向上或水平向上的ST段抬高大而直立或深而倒置的T波正常ST段抬高(所謂男性圖形）見于90％的健康青年男性。抬高1–3mmV2

導(dǎo)聯(lián)最顯著凹面向上這些患者由于心臟鈉通道基因異常導(dǎo)致右心室心外膜下心肌動(dòng)作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，導(dǎo)致心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，因此右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動(dòng)。經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過性抬高，機(jī)制不明。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。持久痙攣可致心肌梗死。同時(shí)可有心房組織的早期復(fù)極化，導(dǎo)致PR段壓低，但程度不如急性心包炎時(shí)顯著。Brugada綜合征約占所有特發(fā)性心室顫動(dòng)病例的40－60％。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。抬高很少超過5mm持久痙攣可致心肌梗死。約20％的急性下壁梗死是由于左冠脈回旋支閉塞所致，此時(shí)II和III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度相似，aVR和aVL,同等壓低，I導(dǎo)聯(lián)ST段并無壓低。應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。心電圖強(qiáng)烈提示急性前壁心梗，但冠脈造影正常。另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈閉塞所致，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常伴有aVL和I導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。6014名16－58歲的美國健康男性空軍中，91％在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mm的ST段抬高。在這種圖形中，ST段是凹面向上的。經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過性抬高，機(jī)制不明。持久痙攣可致心肌梗死。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.早期復(fù)極化V4導(dǎo)聯(lián)最顯著,J點(diǎn)有切跡T波直立高聳肢導(dǎo)聯(lián)中，aVR導(dǎo)聯(lián)（而不是aVL導(dǎo)聯(lián)）ST段對(duì)應(yīng)性壓低ST段抬高作為正常變異

V3至V5

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有T波倒置。短QT,高QRS電壓左心室肥厚凹面向上左心室肥厚的其它特征左束支傳導(dǎo)阻滯凹面向上ST段偏移與QRS反向急性心包炎彌漫性ST段抬高aVR（而非aVL）ST段壓低抬高很少超過5mmPR段壓低高血鉀有高血鉀的其它特點(diǎn):QRS寬而高，高尖的篷帳型T波P波電壓低或消失ST段常為下斜形完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。短QT,高QRS電壓應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。ST抬高可間歇性出現(xiàn)，也可持久表現(xiàn)。這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)。6014名16－58歲的美國健康男性空軍中，91％在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mm的ST段抬高。S波越深，ST段抬高越多。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超過II導(dǎo)聯(lián)。S波越深，ST段抬高越多。高血鉀作為ST段抬高的原因早就得到公認(rèn)。心包炎時(shí)ST段抬高罕有超過5mm者,而心梗時(shí)可以有。急性心肌梗死診斷和治療指南說明假性心肌梗死圖形可為肺栓塞的一種表現(xiàn)。1992年，Brugada報(bào)告了8例有心臟驟停病史和心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而并無QT間期延長(zhǎng)和任何器質(zhì)性心臟病變患者。6014名16－58歲的美國健康男性空軍中，91％在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mm的ST段抬高。（優(yōu)選）段抬高的鑒別診斷見于90％的健康青年男性。有些病例的ST段抬高很象右束支阻滯圖形，但無RBBB時(shí)典型的I、aVL和V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬。aVR（而非aVL）ST段壓低Brugada綜合征V1和V2呈rSR‘形V1和V2ST段下斜形抬高

左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)ST段可以繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死的圖形。529名17至24男性的正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。在多數(shù)早期復(fù)極化的圖形中，ST段抬高在V4導(dǎo)聯(lián)最顯著，J點(diǎn)有切跡，ST段凹面向上。這些規(guī)律在閉塞發(fā)生在血管近端時(shí)更為可靠。見于90％的健康青年男性。1956年，Levine等報(bào)告4例高血鉀引起的ST段抬高，酷似急性心肌梗死或心包炎，給以“可以透析的損傷電流”。這些患者由于心臟鈉通道基因異常導(dǎo)致右心室心外膜下心肌動(dòng)作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，導(dǎo)致心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，因此右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動(dòng)。同時(shí)可有心房組織的早期復(fù)極化，導(dǎo)致PR段壓低，但程度不如急性心包炎時(shí)顯著。左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)ST段可以繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死的圖形。aVR（而非aVL）ST段壓低Madias等人發(fā)現(xiàn)，128名無急性心肌梗死的LBBB患者中，6％在V1－V3導(dǎo)聯(lián)有5mm以上的ST段抬高。另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化的ST段抬高并不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低,雖然在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超過II導(dǎo)聯(lián)。抬高很少超過