早產(chǎn)臨床診斷與治療指南優(yōu)選課件

早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）2020/10/181背景以《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）》（2007）為基礎(chǔ)參考多國最新指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國國情進(jìn)行更新

單胎妊娠僅適用于：胎膜完整

自發(fā)性早產(chǎn)2020/10/182主要內(nèi)容早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)高危人群早產(chǎn)的預(yù)測早產(chǎn)的預(yù)防早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療2020/10/183早產(chǎn)的定義及分類定義：上限：37周

下限：28周或新生兒出生體重≥1000克

自發(fā)性早產(chǎn)根據(jù)病因治療性早產(chǎn)

2020/10/184早產(chǎn)的高危人群有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者陰道超聲檢查：孕中期宮頸長度（CL）<25mm子宮頸手術(shù)史，生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形孕婦年齡：≤17歲或>35歲妊娠間隔過短2020/10/185早產(chǎn)的高危人群過度消瘦多胎妊娠輔助生殖技術(shù)助孕胎兒及羊水量異常有妊娠并發(fā)癥或合并癥煙酒、吸毒等異常嗜好2020/10/186早產(chǎn)的預(yù)測方法目前有兩個早產(chǎn)預(yù)測指標(biāo)被推薦應(yīng)用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)。1）前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史2）妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm（強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化的CL測量方法）2020/10/187標(biāo)準(zhǔn)化的CL測量方法早產(chǎn)的預(yù)測方法2020/10/188早產(chǎn)的預(yù)防★一般預(yù)防：針對早產(chǎn)高危因素的宣教及孕期注意事項?！锾厥忸愋驮型膽?yīng)用：①微?；型z囊（琪寧）②陰道孕酮凝膠（雪諾同）③17α羥巳酸孕酮酯★宮頸環(huán)扎術(shù)：①M(fèi)cDonalds術(shù)式②Shirodkar術(shù)式③經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)2020/10/189早產(chǎn)的預(yù)防--特殊類型孕酮的應(yīng)用①對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥巳酸孕酮酯②對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm，可經(jīng)陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周③對無早產(chǎn)史，但孕24周前宮頸縮短，CL<20mm，可經(jīng)陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周2020/10/1810早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)★能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)癥僅有如下2種：①宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)。②有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫等禁忌癥。★需強(qiáng)調(diào)，對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，無預(yù)防早產(chǎn)的作用。且對雙胎妊娠增加早產(chǎn)和胎膜早破的風(fēng)險。2020/10/1811早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)★近期有研究報道，對妊娠18-22周，CL<=25mm者，使用特殊的子宮頸托能明顯降低34周前早產(chǎn)的風(fēng)險?！锬壳吧袩o證據(jù)證明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。2020/10/1812早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)2020/10/1813早產(chǎn)的預(yù)防--宮頸環(huán)扎術(shù)2020/10/1814早產(chǎn)的預(yù)防★尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：

臥床休息；

富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；

口服阿司匹林；

治療牙周?。?/p>

子宮收縮的監(jiān)測；

篩查遺傳性或獲得性易栓癥；

篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。2020/10/1815早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)臨產(chǎn):凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張。先兆早產(chǎn):凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。2020/10/1816早產(chǎn)的診斷—與2007年指南對比FFN：預(yù)測早產(chǎn)的敏感度50%，特異度80%，重要意義在于陰性預(yù)測值和近期預(yù)測的意義。推薦應(yīng)用。CL長度：<30mmFFN：因陽性預(yù)測值低，且基于此進(jìn)行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，2012年ACOG發(fā)布的2個早產(chǎn)指南均不推薦該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)。CL長度：<20mm2007年2014年2020/10/1817早產(chǎn)的治療宮縮抑制劑硫酸鎂的應(yīng)用﹡糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟抗生素產(chǎn)時處理與分娩方式2020/10/1818早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。適應(yīng)證：

1）宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者

2）對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量

CL<20

mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測

CL

變化的結(jié)果用藥2020/10/1819早產(chǎn)的治療—宮縮抑制劑（1）鈣通道阻斷劑--硝苯地平（2）前列腺素抑制劑--吲哚美辛（3）β2

腎上腺素能受體興奮劑--利托君（4）縮宮素受體拮抗劑--阿托西班宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用

48

h。不推薦

48

h

后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。宮縮抑制劑聯(lián)合使用：盡量避免。2020/10/1820宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠

32

周前使用或使用時間不超過

48

h，則副作用較??；否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠

32

周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。2020/10/1821宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用早期硫酸鎂為大家早產(chǎn)的治療選擇

1、由于其發(fā)病率較低的心臟副作用

2、相比β-受體激動劑，其中毒情況易逆轉(zhuǎn)。很多早期的研究顯示硫酸鎂能夠抑制子宮收縮，但隨后的隨機(jī)對照試驗未能證實早期的研究結(jié)果。作為抑制宮縮作用的硫酸鎂積累濃度大大高于預(yù)防子癇發(fā)作所需劑量，增加毒性的風(fēng)險和潛在危險的孕婦和胎兒的副作用。相比其他可用的藥物，應(yīng)用硫酸鎂所帶來的風(fēng)險遠(yuǎn)大于保胎。2020/10/1822宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用作用（新觀點）：推薦妊娠

32

周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療。不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險，而且能減輕妊娠

32

周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。副作用：長期應(yīng)用可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，（A

→D

）；但

ACOG

及其母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、<32

孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。2020/10/1823宮縮抑制劑硝苯地平吲哚美辛利托君阿托西班機(jī)制鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2

腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑用法口服，使用劑量無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會指南推薦硝苯地平起始劑量20

mg

口服，后每次

10~20

mg，每天

3~4

次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)

48

h。主要用于妊娠

32

周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為

50~100

mg

經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每

6

小時給

25

mg，可維持

48h。利托君起始劑量

50~100μg/min

靜脈點滴，每

10

分鐘可增加劑量

50

μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過

350

μg/min，共

48

h。起始劑量為

6.75

mg

靜脈點滴

1

min，繼之

18mg/h

維持

3

h，接著

6

mg/h

持續(xù)

45

h。副作用服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低在母體方面主要為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，及羊水量減少。

32

周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產(chǎn)的治療—硫酸鎂的應(yīng)用用法：尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕

32

周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量

4.0

g

靜脈點滴，30

min

滴完，然后以

1

g/

h

維持至分娩。ACOG

指南無明確劑量推