骨科惡性黑色素瘤植皮術(shù)后護(hù)理查房課件

惡性黑色素瘤植皮術(shù)后護(hù)理1我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同目的：掌握皮片、皮瓣移植后的護(hù)理觀察重點(diǎn)2我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同床號(hào)：24床姓名：鄒國(guó)凡性別：男年齡：61歲，住院號(hào)：172457患者10月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左足底米粒樣大小黑色腫塊，無(wú)疼痛，近兩個(gè)月腫塊顏色加深，范圍加大，增長(zhǎng)迅速，而且出現(xiàn)破潰、伴少許血性分泌物及惡臭，行走時(shí)稍感脹痛，期間，對(duì)足底自行中草藥外敷，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，6月30日，來(lái)我院門診就診，細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果：惡性黑色素瘤。以“左足惡性黑色素瘤伴破潰感染”收入我科治療。病例介紹3我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

患者平診入院，步入病房，熱情接待患者，行入院評(píng)估，患者為中老年男性，在家務(wù)農(nóng)，小學(xué)文化程度，疼痛評(píng)分2分，訴左足底脹痛，心理評(píng)分1分，主要是擔(dān)心農(nóng)活無(wú)人打理，患者對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足，院外自行對(duì)腫塊行草藥外敷，子女發(fā)現(xiàn)后，在子女督促下來(lái)我科就診，家屬對(duì)患者病情及治療關(guān)心，患者BI評(píng)分100分，患者大小便、睡眠、飲食正常，既往無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史，家族史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、否認(rèn)傳染病史等。

4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同患者入院查體：

T36.9℃P80次/分R19次/分BP130/69mmHg，遵醫(yī)囑予以耳機(jī)護(hù)理，協(xié)助完善檢查，擇期手術(shù)處理，初步診斷為：左足底惡性黑色素瘤伴破潰感染（腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）5我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同?？撇轶w

左足底足掌見(jiàn)直徑6cm大小黑色圓形區(qū)域，惡臭明顯，黑色斑塊明顯凸起于周圍正常皮膚，潰爛部分成菜花樣，質(zhì)中、圓形、黑色、邊界不清，有輕壓痛，腫瘤內(nèi)有少許開(kāi)裂，見(jiàn)明顯暗紅色滲液，左足末梢感覺(jué)、血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)功能正常，祖輩動(dòng)脈波動(dòng)正常。左腘窩未捫及淋巴結(jié)腫大，左腹股溝有一固定、界不清、不規(guī)則分葉狀、無(wú)痛性6

×5×3cm3腫瘤。6我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同三大常規(guī)示：RBC4.29×109/L,小便隱血+2，其余正常。

生化檢查：白蛋白38.27g/LＸ片示：左足中部軟組織腫塊，新生物，性質(zhì)待定，側(cè)位片下肺野重疊區(qū)斑片影可疑彩超：左腹股溝淋巴結(jié)腫大，肝囊腫，膽囊炎，膽囊壁異?；芈?，膽固醇結(jié)晶？小結(jié)石？ＥＣＴ：左足放射性分布較對(duì)側(cè)增加，骨皮質(zhì)連續(xù)，雙側(cè)髂棘放射性濃聚ＣＴ：雙肺上葉結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移瘤？炎癥？右肺中葉及雙肺下葉條索影，考慮慢性炎癥。ＭＲＩ：左足底前份結(jié)節(jié)凸向皮膚外，左足軟組織腫脹。輔助檢查7我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同患者完善檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，于7-6在腰硬聯(lián)合麻醉下行左足底惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除、植皮術(shù)；左大腿取皮術(shù)。左腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；左股骨神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后予以一級(jí)護(hù)理，吸氧、多功能監(jiān)護(hù)、改善血液循環(huán)處理，患者術(shù)畢于14:05回室，疼痛評(píng)3分，訴左足底及左腹股溝處傷口成持續(xù)性刺痛，左足底及左大腿傷口敷料干燥，指端血液循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常，留置尿管引流出黃色清亮小便，患者管道滑脫評(píng)分6分，壓瘡評(píng)分4分，跌倒墜床評(píng)分1分，BI評(píng)分45分，術(shù)后予以洛芬待因、蘭索拉唑、小牛血清、血必凈等止痛、保胃、促進(jìn)傷口愈合、止血等處理，術(shù)后相關(guān)預(yù)防措施已講解，患者及家屬配合好。

8我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同7-8術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：RBC3.74Hb120g/L,免疫功能CD3：460×106/L，CD8：199×106/L，BC65×106/L，生化示：

白蛋白63.48g/L，D-二聚體0.84mg/L,纖維蛋白原4.31g/L，予以患者補(bǔ)血的飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用胸腺五肽增強(qiáng)免疫力治療?；謴?fù)期，患者飲食知識(shí)已掌握、睡眠好，大小便正常。7-20復(fù)查血常規(guī)：RBC4.29Hb123g/L,患者左腹股溝傷口已拆線，愈合好，左足底區(qū)域換藥，傷口敷料干燥，左足底植皮成活60%-70%，予以三次床旁郵票植皮，囑患者嚴(yán)格制動(dòng)。8-3復(fù)查血常規(guī)：RBC4.40Hb125g/L，患者足底植皮成活，出院宣教已做，掌握好，8-4協(xié)助辦理出院手續(xù)，護(hù)送患者出院。9我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理診斷：1疼痛2自理能力下降3知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后配合的相關(guān)知識(shí)4潛在并發(fā)癥：感染、皮瓣壞死的可能10我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1疼痛1進(jìn)行疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者掌握緩解疼痛的方法，轉(zhuǎn)移注意力如精神分散法、松弛法，增加對(duì)疼痛的耐受。2必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥，服用洛芬待因，正確指導(dǎo)用藥，觀察用藥后的副反應(yīng)。3后體位的護(hù)理：術(shù)后平臥，患肢抬高30度，利于靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。11我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同2自理能力下降1根據(jù)患者的BI評(píng)分，開(kāi)始生活自理方案的執(zhí)行，護(hù)士在床旁，指導(dǎo)和幫助患者。2掌握患者的病情和治療方法，對(duì)病人正確的檢查和評(píng)估。3護(hù)士熟悉生活護(hù)理常規(guī)，根據(jù)實(shí)際，準(zhǔn)確判斷和分析，對(duì)患者能做的，鼓勵(lì)患者自己獨(dú)立完成，對(duì)于生活部分自理的，予以協(xié)助完成，對(duì)于不能自理的，予以幫助患者完成基本的生活要求。12我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1加強(qiáng)術(shù)后知識(shí)的宣教取得患者及家屬的配合，增加植皮術(shù)后成功率。

患肢制動(dòng)，防止過(guò)度牽拉引起皮瓣移位，折疊。

嚴(yán)禁患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓迫性刺激，影響血供。2予以飲食指導(dǎo)，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食，增強(qiáng)自身免疫力。每日飲水2000-3000ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。3患者活動(dòng)時(shí)有家屬陪同，加強(qiáng)巡視，把床頭呼叫鈴放在病人旁邊，患者有異常，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4術(shù)后由于體位，督促患者抬臀，保持皮膚的清潔干燥，預(yù)防壓瘡。3知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后配合的相關(guān)知識(shí)13我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同4潛在并發(fā)癥：感染、皮瓣壞死的可能1定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2指導(dǎo)患者抬臀鍛煉，健側(cè)肢體背伸屈曲、股四頭肌的等張等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，3觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管的充盈情況。4觀察傷口敷料有無(wú)滲液浸濕，如有滲血、臭味、劇烈疼痛，應(yīng)及時(shí)檢查，通知醫(yī)生予以處理。及時(shí)通知醫(yī)生處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，大腿根部的取皮區(qū)要防止大小便污染，保持患者及床單元的清潔干燥。5嚴(yán)格無(wú)菌操作。14我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移途徑？2淋巴結(jié)清掃術(shù)后注意什么？15我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同惡性黑色素瘤

定義：惡性黑色素瘤是由皮膚和其他器官黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤。皮膚黑素瘤表現(xiàn)為色素性皮損在數(shù)月或數(shù)年中發(fā)生明顯改變。雖其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高，因此早期診斷、早期治療很重要。惡性黑色素瘤大多發(fā)生于成人，巨大性先天性色素痣繼發(fā)癌變的病例多見(jiàn)于兒童。病因：尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：基因、環(huán)境及基因/環(huán)境共同因素。比如不典型（發(fā)育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導(dǎo)致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭發(fā)人種、強(qiáng)的間斷日光暴露、日曬傷、多發(fā)黑色素細(xì)胞痣等?；?環(huán)境多種因素導(dǎo)致黑色素瘤惡性轉(zhuǎn)化。16我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同診斷對(duì)于可疑皮損可采用ABCDE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。A（Asymmey）代表不對(duì)稱，B（Borderirregularity）代表邊界不規(guī)則，C（Colorvariegation）代表色彩多樣化，D（Diameter>6mm）代表直徑大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮損隆起、進(jìn)展。如果皮損符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)高度懷疑惡性黑素瘤，需要取活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診。但是有些亞型如結(jié)節(jié)性黑素瘤的皮損不能用ABCDE標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。病理分級(jí)：侵襲深度分級(jí)Clark（1969）在研究了黑瘤侵襲深度與預(yù)后的關(guān)系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級(jí)。分級(jí)越高預(yù)后越差。Ⅰ級(jí)：瘤細(xì)胞限于基底膜以上的表皮內(nèi)。Ⅱ級(jí)：瘤細(xì)胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。Ⅲ級(jí)：瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。Ⅳ級(jí)：瘤細(xì)胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。V級(jí)：瘤細(xì)胞已穿過(guò)真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。17我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同治療

足部是惡性黑色素瘤的好發(fā)部位，手術(shù)是首選治療方法

，術(shù)中根據(jù)其深度，廣泛切除全層惡性黑色素瘤、皮下脂肪甚至深筋膜后，創(chuàng)面行皮瓣移位修復(fù)。既往多采用皮片游離移植修復(fù)，但皮片穩(wěn)定性差，不耐磨、耐壓，缺乏感覺(jué)，臨床效果欠佳。治療方法：

1手術(shù)切除

截趾術(shù)

病變切除+植皮術(shù)

病變切除+皮瓣轉(zhuǎn)位,加同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù).

2化學(xué)療法及免疫治療18我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同轉(zhuǎn)移途徑：

黑色素瘤的轉(zhuǎn)移途徑以區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，也有沿淋巴管擴(kuò)散入血液系統(tǒng)，多轉(zhuǎn)移到肺、肝等部位。

如果惡性黑色素瘤在上肢則向腋窩轉(zhuǎn)移，病變?cè)谙轮珓t向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)表淺淋巴管被瘤細(xì)胞全部阻塞后，擴(kuò)散的瘤細(xì)胞在原發(fā)病灶周圍形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)，下肢向深淋巴管擴(kuò)散，出現(xiàn)腘窩淋巴結(jié)腫大，直至擴(kuò)散到所有區(qū)域性淋巴結(jié)。19我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后：

1行淋巴結(jié)清掃術(shù)后，傷口應(yīng)加壓包扎。5天后去除加壓包扎

2．體位：行淋巴結(jié)清掃術(shù)后常常引起下肢水腫，術(shù)后應(yīng)臥床2周，抬高下肢，以減輕下肢水腫。

3．觀察神經(jīng)損傷和感覺(jué)異常情況。20我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植定義：皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。皮瓣移植是指移植一塊與身體相連的包含皮膚全層和脂肪組織的皮瓣。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，故又名帶蒂皮瓣。皮片移植定義：皮片是指一塊單純皮膚，或不含皮下脂肪組織的皮膚。皮膚的游離移植，通常稱為游離植皮術(shù)。它是美容外科常用的一種基本技術(shù)。游離植皮術(shù)所用的移植體稱為皮片。皮片可根據(jù)組織解剖學(xué)的厚度分為表層皮片、中厚皮片和全厚皮片。表層皮片最薄，全厚皮片最厚，全厚皮片含有皮膚的真皮層和表皮層兩層組織的全部厚度。中厚皮片的厚度介于表層皮片與全厚皮片之問(wèn)，中厚皮片可分為一般的、薄的和厚的及中厚皮片。全厚皮片植皮術(shù)在門診美容外科中應(yīng)用最多最廣。21我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮片移植的適應(yīng)癥：皮膚創(chuàng)面缺損面大，創(chuàng)面不能直接縫合，雖可勉強(qiáng)縫合，但是張力大，有再次裂開(kāi)的可能及晚期的功能障礙。

皮膚較大面積缺損，但創(chuàng)面基底平整，血液循環(huán)豐富，無(wú)重要結(jié)構(gòu)外露。皮膚缺損面積過(guò)大，雖有重要結(jié)構(gòu)外露，但應(yīng)用皮瓣無(wú)法覆蓋全部，重要部位應(yīng)用皮瓣，其余地方用皮片移植。皮瓣移植的適應(yīng)癥：修復(fù)有深層重要組織和器官暴露的創(chuàng)面修復(fù)局部血運(yùn)差的創(chuàng)面修復(fù)可能需要二期手術(shù)的創(chuàng)面增情局部血運(yùn)器官的再造22我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植和皮片移植的區(qū)別：1皮瓣本身自帶血液循環(huán)，即使是游離移植，也需要在受區(qū)行血管吻合，使皮瓣移植后不受受區(qū)血液循的影響而存活。2皮片切取后，血液循化停止，移植后的成活完全依賴受皮區(qū)的基底，與移植皮間重新建立的血液循化.3皮瓣早期的移植的存活與皮片移植所不同，完全依賴于蒂部的血液供應(yīng)，皮瓣蒂是其早期成活的生命線。23我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮片供皮處的選擇：原則上使用與受皮區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤相近部分為佳。供皮區(qū)最好隱蔽，需要較大面積皮片時(shí)，需要大腿內(nèi)側(cè)、腹部取皮，皮片較小，選上臂內(nèi)側(cè)、腹股溝處取皮肉芽創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)與受皮區(qū)間隔一段距離，以免過(guò)近，易使供皮區(qū)感染。

皮瓣供皮處的選擇：皮膚外觀正常，皮瓣厚薄、膚色接近、質(zhì)地柔軟無(wú)瘢痕至少有一對(duì)適當(dāng)長(zhǎng)度（2-3cm）、適當(dāng)外徑（1mm左右）正常動(dòng)靜脈分布其中，以便在手術(shù)顯微鏡下吻合。血管的解剖位置比較明確、變異較小皮瓣最好有一根可供縫接的根據(jù)神經(jīng)24我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮片的分類：1薄層皮片（刃厚皮片）2中厚皮片3全厚皮片皮瓣的分類：1任意型皮瓣1局部皮瓣2鄰位皮瓣3遠(yuǎn)位皮瓣

2軸型皮瓣1一般軸型皮瓣

2島狀皮瓣

3肌皮瓣

4游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）

5含血管蒂的復(fù)合組織移植25我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同人體皮膚的厚度，隨人的性別、年齡和供皮部位的不同有相當(dāng)大的差異。按移植皮片的厚度不同可分為薄層皮片（又稱妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)全復(fù)皮片植四種取皮部位：一般成年男子在胸部和大腿取皮時(shí)，表層皮片的厚度為0.20~0.25mm；薄的中厚皮片約為0.30—0.45mm；一般的中厚皮片約為0.5mm；厚的中厚皮片約為0.55—0.90mm；全厚皮片約為1.1mm。26我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

薄層皮片（刃厚皮片）中厚皮片全厚皮片1．移植組織表皮＋真皮乳突層表皮＋部分真皮全層皮膚（無(wú)脂肪）2．生長(zhǎng)所需條件較低一般較高3．在感染創(chuàng)面的生長(zhǎng)力較好稍差難生長(zhǎng)4．供皮區(qū)面積不受限制，可重復(fù)切取不受限受限5．供皮區(qū)愈合天數(shù)7～10天2～3周必須縫合或植皮6．手術(shù)后皮片攣縮多不好少7．手術(shù)后功能效果較差較好好8．適應(yīng)證面積較大的肉芽創(chuàng)面如燒傷、慢性潰瘍、各種感染創(chuàng)面經(jīng)處理后。各種皮膚缺損的修復(fù)或健康的肉芽創(chuàng)面面部、眼臉、手（掌面），足底等功能部位。三種常用游離皮片簡(jiǎn)要比較27我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同取皮術(shù)前準(zhǔn)備：受術(shù)的全身準(zhǔn)備、植皮處的局部準(zhǔn)備、供皮區(qū)的選擇、供皮區(qū)的準(zhǔn)備。植皮處若為肉芽創(chuàng)面，其創(chuàng)面必須分泌物少，肉芽細(xì)密結(jié)實(shí)，無(wú)水腫，并呈正常的紅色。若內(nèi)芽組織不新鮮則要用高滲鹽水濕敷，用刀片刮除不新鮮的組織，待準(zhǔn)備植皮的前兩天改用普通生理鹽水濕敷。供皮區(qū)可以選在上臀和大腿或其他部位。這些部位在術(shù)前須用肥皂和水擦洗、剃毛.酒精消毒后用無(wú)菌巾包裹。

28我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

2.器械取皮術(shù)常用有3種器械滾軸式取皮刀可取刃厚中厚皮鼓式取皮機(jī)切取中厚皮為主電動(dòng)取皮刀可取刃厚、中厚皮片供皮區(qū)處理：止血、加壓。2~3W可愈取皮術(shù)1.徒手取皮術(shù)用取皮刀片切取29我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

切皮機(jī)取皮法--中厚及全厚皮片30我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

切皮刀取皮法--刃厚皮片31我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

32我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

血漿營(yíng)養(yǎng)：或稱為血清吸收期，切下來(lái)的皮片顏色發(fā)白，失去原來(lái)的膚色，移植后開(kāi)始腫脹，顏色由白略發(fā)藍(lán)，持續(xù)1-2天。再血管化：或稱血管重建期，術(shù)后24-48小時(shí)開(kāi)始，皮片開(kāi)始轉(zhuǎn)為暗紅色4-5天后，皮片開(kāi)始成為紅色，7-8天，皮片轉(zhuǎn)為鮮紅色，腫脹逐漸消退，血液循環(huán)基本建立。纖維性愈合：術(shù)后10-12天，皮片內(nèi)毛細(xì)血管密度接近正常水平，皮片顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淺黃色，皮片和基底間纖維性愈合也較為牢固，皮片成活。皮片移植后成活過(guò)程分期及特點(diǎn)：33我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

皮片下血腫形成；血腫隔斷了血管自基底向皮片生長(zhǎng)，而至皮片壞死，是植皮壞死的重要原因。傷口感染；皮片移動(dòng)、包扎制動(dòng)不良；壓力不當(dāng)；適應(yīng)癥選擇錯(cuò)誤皮片移植失敗原因：34我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

預(yù)防：1皮下血腫：術(shù)時(shí)充分止血，無(wú)出血時(shí)方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無(wú)出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開(kāi)皮片重新徹底止血。

2傷口感染。預(yù)防：應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備，術(shù)中重視無(wú)菌操作技術(shù)，術(shù)后合理使用抗生素。

3皮下移動(dòng)。預(yù)防：確實(shí)良好的縫合、固定、制動(dòng)。

4皮片上壓力不當(dāng)。一般維持30～50mmHg（4～6.6kpa）為宜，如壓力過(guò)小，創(chuàng)面、皮片接觸不嚴(yán)，貼合不緊密，皮片下易有積液；壓力過(guò)大，影響新生血管向皮片生長(zhǎng)。兩者均可由缺乏營(yíng)養(yǎng)而致皮片致死。預(yù)防：壓力均勻、打包固定。

5瘢痕或病理組織切除不夠徹底。預(yù)防：切除血運(yùn)良好的組織為止。35我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同皮瓣移植優(yōu)點(diǎn)：易成活；無(wú)收縮；可保護(hù)；能再造。缺點(diǎn)：手術(shù)較為復(fù)雜、費(fèi)時(shí)術(shù)后外觀較為臃腫、需二次去脂肪修整術(shù)手術(shù)費(fèi)用高36我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同一、任意皮瓣皮瓣內(nèi)無(wú)知名血管。對(duì)長(zhǎng)寬比要求高，轉(zhuǎn)移距離近。長(zhǎng)寬比多為1:1或1.5:1較為安全。

1.鄰近皮瓣：Z成形術(shù)，常用于修復(fù)線狀或蹼狀瘢痕攣縮。

2.遠(yuǎn)位皮瓣：距離創(chuàng)面或術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)的皮瓣。

3.管狀皮瓣：可用于覆蓋和再造37我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

38我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同二、軸型皮瓣

包含有知名血管的皮瓣。無(wú)長(zhǎng)寬比限制。優(yōu)點(diǎn)：血供好，易成活，抗感染能力強(qiáng)。缺點(diǎn)：對(duì)機(jī)體損傷大39我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

皮瓣移植的并發(fā)癥：

一、血運(yùn)障礙

二、血腫

三、皮瓣撕脫

四、感染

40我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同觀察重點(diǎn)四點(diǎn)：皮膚溫度皮膚顏色腫脹程度毛細(xì)血管回流41我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

3患者植皮術(shù)后局部加壓包扎，如何觀察受皮區(qū)的情況？42我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

一、血運(yùn)障礙

血運(yùn)障礙是皮瓣移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可大塊組織壞死或?qū)е率中g(shù)完全失敗。

臨床表現(xiàn)

一是動(dòng)脈供血不足二是靜脈回流障礙43我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同動(dòng)脈危象——?jiǎng)用}供血不足：皮瓣顏色蒼白，腫脹不明顯，皮紋增多，張力減低，皮膚溫度低于健側(cè)3℃

以上，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失；靜脈危象——靜脈回流受阻：隨著靜脈回流受阻程度的加重，皮瓣顏色加深，由紅色一暗紅一青紫一紫黑，同時(shí)出現(xiàn)水皰，皮膚溫度與健側(cè)相同或偏高，毛細(xì)血管充盈迅速，腫脹明顯，皮紋消失，張力增高，動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失。一旦發(fā)生動(dòng)靜脈危象，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。引流管護(hù)理為防止皮瓣下血腫形成，術(shù)中常放置皮片引流或負(fù)壓引流管，術(shù)后妥善固定，保持通暢，觀察有無(wú)滲出物。44我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

動(dòng)脈受阻與靜脈受阻的鑒別：

動(dòng)脈受阻靜脈受阻指甲顏色蒼白發(fā)紫指腹癟陷豐滿、膨脹皮膚皺紋加深不明顯或消失肢體抬高皮膚出現(xiàn)花斑皮膚不出現(xiàn)花斑皮膚溫度下降下降脈搏減弱或消失存在毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)縮短45我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

血管危象的觀察

：皮瓣血管危象多發(fā)生于術(shù)后72

小時(shí)內(nèi)。密切觀察皮瓣顏色和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及組織腫脹情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。判斷循環(huán)的正常指標(biāo)：皮瓣顏色紅潤(rùn)，色澤與健側(cè)相同或稍紅，用消毒棉簽輕輕壓迫皮瓣2～3

s，移開(kāi)后受壓區(qū)在1

S內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，氧飽和度>95％，皮紋清楚，按之有彈性，捫及動(dòng)脈搏動(dòng)有力，說(shuō)明毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常。觀察色澤變化時(shí)注意避免干擾因素，將烤燈偏離或關(guān)掉，在自然光線下觀察，皮瓣觀察窗上不要涂碘伏等消毒劑。

46我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

血運(yùn)障礙的原因

1

皮瓣設(shè)計(jì)不當(dāng)，長(zhǎng)寬比例過(guò)大或供區(qū)有較多的瘢痕，移植皮瓣中血運(yùn)本身?xiàng)l件不足；2手術(shù)操作粗暴，損傷主要血管或縫合張力太大，皮瓣扭轉(zhuǎn)、擠壓等，造成血運(yùn)回流障礙；3止血不完善，使皮瓣下出現(xiàn)血腫，致局部張力增大，而影響血運(yùn)；4由于無(wú)菌操作不嚴(yán)，局部感染亦可造成或加重皮瓣血運(yùn)障礙；包扎不當(dāng)或術(shù)后固定欠妥，皮瓣蒂部牽拉、受壓，致供血不足或回流受阻。

47我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙的護(hù)理

：1首先應(yīng)檢查是什么原因引起的，若術(shù)后出現(xiàn)血運(yùn)障礙，動(dòng)脈痙攣可以通過(guò)保溫、鎮(zhèn)靜、止痛、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用擴(kuò)容及疏通微循環(huán)、擴(kuò)張血管藥物，有條件時(shí)可行高壓氧治療。2靜脈回流障礙給予敷料加壓包扎，抬高肢體或皮瓣遠(yuǎn)端，采取體位引流，用手指輕輕由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂端按摩等方法，還可拆除部分縫線，應(yīng)用肝素、利多卡因生理鹽水溶液浸濕創(chuàng)緣?；蚣糸_(kāi)已結(jié)扎的創(chuàng)局邊緣的小靜脈，使積血流出，待3～5天循環(huán)重新建立，靜脈回流改善，皮瓣有可能成活。48我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

二、血腫

皮瓣下出現(xiàn)明顯的血腫時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，拆除部分縫線，予以清理，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗，如有括躍的出血點(diǎn)應(yīng)設(shè)法結(jié)扎，然后放置橡皮片、半膠管或負(fù)壓引流。腫脹程度：

正常皮瓣皮膚輕微腫脹（-）有腫脹皮紋尚存在（+）明顯腫脹皮紋消失（++）極度腫脹皮膚出現(xiàn)水泡（+++）49我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

皮片下血腫的預(yù)防：術(shù)時(shí)充分止血，無(wú)出血時(shí)方可植皮；皮片縫合后，包扎前應(yīng)再次檢查有無(wú)出血或凝血塊，宜用生理鹽水沖洗干凈，發(fā)現(xiàn)仍有出血應(yīng)折除縫線翻開(kāi)皮片重新徹底止血。50我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

三、皮瓣撕脫

在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中妥善固定與制動(dòng)是防止肢體活動(dòng)造成撕脫的必要措施，因此術(shù)前對(duì)病人的健康教育非常重要，須取得病人的充分合作。皮瓣撕脫的預(yù)防：

良好的縫合、固定、制動(dòng)。

51我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

四、感染

原因：一般來(lái)說(shuō)皮瓣在轉(zhuǎn)移過(guò)程中很少發(fā)生嚴(yán)重感染，輕度感染多發(fā)生在皮瓣斷蒂術(shù)后，尤其是蒂部下方有創(chuàng)面時(shí)，斷蒂手術(shù)后局部血供條件較差，有張力時(shí)更易發(fā)生感染且不易愈合。

嚴(yán)重外傷時(shí)，一方面可能由于污染較嚴(yán)重，另一方面早期清創(chuàng)時(shí)難免對(duì)失活組織辨別不準(zhǔn)而使壞死組織殘留則更易液化感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。52我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同感染的預(yù)防：1應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前細(xì)致的創(chuàng)面準(zhǔn)備2術(shù)中重視無(wú)菌操作技術(shù)，手術(shù)中徹底清創(chuàng)，局部外用抗生素，放置負(fù)壓引流

3術(shù)后合理使用抗生素，增強(qiáng)全身抵抗力，應(yīng)觀察早期感染跡象，監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)有感染征象，應(yīng)及早拆除縫線，充分引流，以防感染擴(kuò)散。53我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1一般護(hù)理：觀保持室溫22—25度，濕度50%-60%，空氣流通，必要時(shí)可給烤燈保暖，避免冷熱刺激?；颊呓麩熃?，防止血管痙攣。術(shù)后

護(hù)理：54我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同2察病人全身情況及生命體征變化，遵醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)輸血、輸液，糾正血容量，維持有效循環(huán)血容量。預(yù)防電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給抗感染，抗痙攣，擴(kuò)血管治療。55我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同3

體位護(hù)理：根據(jù)植皮部位及麻醉方式選擇合適體位。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓迫性刺激。妥善固定患肢，防止皮瓣蒂部扭曲、牽拉、受壓。

（1）胸腹部術(shù)后給平臥位。

（2）頭面部術(shù)后給半臥位。

（3）頸部術(shù)后給仰臥位，肩部墊高，頭呈后仰位。

（4）供皮區(qū)在大腿或下腹部者，需臥床10—14天，膝部墊軟枕。

56我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同4

觀察移植皮瓣血運(yùn)情況，包括：溫度、毛細(xì)血管充盈情況，腫脹程度、局部有無(wú)出血等。保持敷料清潔干燥，防止松脫、污染，受區(qū)要妥善加壓包扎，制動(dòng)。

不在患側(cè)輸液，同時(shí)注意滴速及藥物在血管中的維持量；因靜脈輸液溫度過(guò)冷或滴速過(guò)快，可使皮瓣血管痙攣，為防止血管痙攣及血栓形成，給患者常規(guī)使用抗凝、擴(kuò)血管、活血化淤的藥物，使用過(guò)程觀察皮瓣處滲血情況。57我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

在移植后的皮片、皮瓣感覺(jué)未恢復(fù)前注意防止?fàn)C傷、凍傷、撕裂傷。供皮區(qū)2周后更換敷料。

58我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同6在手術(shù)后絕對(duì)臥床一周，體位固定，在不影響皮片、皮瓣成活的前提下，指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，防止關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮。足底植皮者，術(shù)后3周禁止負(fù)重，1—2月后方可逐漸負(fù)重。

59我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同7并發(fā)癥處理：

（1）

皮溫過(guò)高，可用冰袋降溫或75%酒精濕敷。

（2）

皮瓣腫脹，適當(dāng)抬高患肢，局部硫酸鎂濕敷。

（3）

可用無(wú)菌棉簽自皮瓣向蒂部方向輕輕按摩，以改善皮瓣血循環(huán)。

（4）

有水泡時(shí)，可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體。60我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同Thanksforyourwatching!61我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

護(hù)理教學(xué)查房62我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展63我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。64我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義65我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

66我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主67我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)123468我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用69我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房70我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?1我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向72我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL73我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)74我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)475我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房76我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備77我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員78我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

79我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性80我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)81我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。82我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)83我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等84我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝85我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）86我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。87我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）88我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）89我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。90我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析91我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)92我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)93我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表94我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)95我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同謝謝！96我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス97我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎98我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱99我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病100我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。101我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：102我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?03我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。104我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎105我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

106我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。107我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎108我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)109我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜110我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）111我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。112我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。113我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。114我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等115我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。116我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。117我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。118我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥(niǎo)嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成119我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚?20我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：121我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

122我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？123我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體124我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？125我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同ICD-10疾病編碼

疾病分類126我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開(kāi)這扇寶庫(kù)的鑰匙。127我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。128我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。129我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開(kāi)始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。130我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。131我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。132我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。133我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。134我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。135我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。136我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。137我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。138我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審139我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。140我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。141我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國(guó)經(jīng)以發(fā)了民同一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可