基于病例的影像診斷分析思路影像醫(yī)師思路培訓鮮軍舫

（優(yōu)選）基于病例的影像診斷分析思路影像醫(yī)師思路培訓鮮軍舫當前第1頁\共有55頁\編于星期日\21點病例男,61歲,右肢體突然無力2小時左右患者配合差、意識欠清查體：無典型的腦卒中表現(xiàn)Q1：

臨床需要解決什么問題？做什么？當前第2頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第3頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第4頁\共有55頁\編于星期日\21點Q2有異常嗎？哪些征象？當前第5頁\共有55頁\編于星期日\21點2014年某年某月某日上午11點05分當前第6頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第7頁\共有55頁\編于星期日\21點大腦中動脈高密度征HMCAS當前第8頁\共有55頁\編于星期日\21點大腦中動脈高密度征HMCAShyperdensemiddlecerebralarterysignMCA主干閉塞影像學征象的標志性特征,MCA供血區(qū)大范圍腦梗死超早期CT表現(xiàn)MCA密度高于周圍腦組織一側(cè)性，12小時內(nèi)急性腦梗塞26%全部病例HMCAS同側(cè)半球受累中國卒中雜志，2006年第7期

當前第9頁\共有55頁\編于星期日\21點Q3：HMCAS關(guān)鍵鑒別征象是什么？外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血大腦中動脈高密度征HMCAS一側(cè)性窄窗顯示同側(cè)半球低密度影排除蛛網(wǎng)膜下腔出血當前第10頁\共有55頁\編于星期日\21點Q4是否有其它征象？當前第11頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第12頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第13頁\共有55頁\編于星期日\21點26小時以后復(fù)查CT當前第14頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第15頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第16頁\共有55頁\編于星期日\21點Q5：

窄窗有什么作用？提高超急性期低密度影顯示率當前第17頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第18頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第19頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第20頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第21頁\共有55頁\編于星期日\21點超急性中風MR檢查方法T2WIT2-FLAIRGRET2*WIDWIPWIMRASchellingeretal.Stroke1999;30:765–768當前第22頁\共有55頁\編于星期日\21點Q6：SWI對卒中的作用？磁敏感加權(quán)成像：SWISusceptibility-WeightedImagingSWI提供補充信息觀察梗死區(qū)有無出血，鑒別缺血和出血性中風溶栓治療前計算微小出血數(shù)及動脈內(nèi)溶栓治療后早期觀察出血并發(fā)癥預(yù)測梗死出血的潛在危險Mittaletal.AJNR2009;30:232–252當前第23頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第24頁\共有55頁\編于星期日\21點SWI顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血當前第25頁\共有55頁\編于星期日\21點Q7：

腦梗塞分期及影像表現(xiàn)超急性期：？急性期：？亞急性期：？慢性期：？當前第26頁\共有55頁\編于星期日\21點Q8:追蹤隨訪及結(jié)局如何？后遺癥：偏癱殘疾CT：左側(cè)額顳葉大片軟化灶當前第27頁\共有55頁\編于星期日\21點Q9:急性腦卒中首選檢查方法?CT仍是首選檢查方法明確腦出血還是梗塞認識超急性期CT表現(xiàn)用窄窗觀察低密度影CT灌注T2WIT2-FLAIRSWIDWIPWIMRA當前第28頁\共有55頁\編于星期日\21點Q10:經(jīng)驗總結(jié)和教訓有哪些？我們真漏診？？？！??！一位急診副高和簽字醫(yī)師都漏超急性期CT表現(xiàn)和窄窗技術(shù)大腦中動脈高密度征HMCAS未及時進行動脈內(nèi)溶栓治療癱瘓后遺癥大面積軟化灶當前第29頁\共有55頁\編于星期日\21點積極向上的心態(tài)共創(chuàng)美好的明天當前第30頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第31頁\共有55頁\編于星期日\21點女，60歲，肝區(qū)不適一月余當前第32頁\共有55頁\編于星期日\21點Q1：有什么征象和表現(xiàn)？當前第33頁\共有55頁\編于星期日\21點Q2：哪些可引起多發(fā)低密度影？診斷與鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)復(fù)雜囊腫多發(fā)血管瘤多發(fā)膿腫當前第34頁\共有55頁\編于星期日\21點Q3：下一步做什么？如為肝轉(zhuǎn)移瘤，可來源哪些部位胃腸道癌胰腺膽囊癌當前第35頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第36頁\共有55頁\編于星期日\21點臨床表現(xiàn)及檢查女，60歲，間斷腹脹1月余，無明顯誘因，全腹脹，進食后明顯，休息后可稍緩解，伴全身乏力、食欲不振、厭油感，自覺排便較前困難CA199升高，CA202U/ml(0-37)，CEA994ng/ml(0-5)當前第37頁\共有55頁\編于星期日\21點Q4：下一步做什么？CT懷疑升結(jié)腸癌，應(yīng)怎樣做結(jié)腸鏡及活檢結(jié)腸氣鋇灌腸當前第38頁\共有55頁\編于星期日\21點結(jié)腸鏡結(jié)果及病理進鏡至回腸末段，進鏡順利，闌尾口及回盲瓣未見異常，升結(jié)腸可見一巨大不規(guī)則潰瘍性病變，表面粘膜不平，苔污穢，周圍粘膜呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣隆起，病變累及3/4周，病變處腸腔通過順利（升結(jié)腸）粘膜組織，部分區(qū)重度異型增生、癌變腺癌當前第39頁\共有55頁\編于星期日\21點Q5：下一步做什么？根據(jù)TNM分期確定治療方案T4N0M1保守治療：化療當前第40頁\共有55頁\編于星期日\21點患者腹脹加重、腹痛、停止排氣排便當前第41頁\共有55頁\編于星期日\21點閉襻性腸梗阻當前第42頁\共有55頁\編于星期日\21點Q6：什么是閉襻性腸梗阻？根據(jù)TNM分期確定治療方案T4N0M1保守治療：化療當前第43頁\共有55頁\編于星期日\21點手術(shù)記錄及病理結(jié)果因不全腸梗阻行姑息性結(jié)腸癌切除，術(shù)中所見：腫瘤位于升結(jié)腸，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移，腫瘤距離回盲瓣12cm，與回盲瓣形成閉襻性腸梗阻，內(nèi)含大量大便，于橫結(jié)腸中部和距回盲瓣15cm處切斷結(jié)腸，并行1期吻合病理結(jié)果（右半結(jié)腸）高-中分化管狀腺癌，大小4.2*1.8*0.5cm，距近段端18cm，距近段端17cm；腫瘤侵透漿膜層至周圍脂肪組織，脈管內(nèi)未見癌栓；雙側(cè)斷端未見腫瘤組織；腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/17)。T4N0M0免疫組化P53+,Ki-67index30%VEGF-（大網(wǎng)膜種植結(jié)節(jié)）纖維脂肪組織內(nèi)可見腺癌當前第44頁\共有55頁\編于星期日\21點Q7：為什么結(jié)腸癌切除手術(shù)？發(fā)生閉襻性腸梗阻腸壞死、穿孔等潛在并發(fā)證當前第45頁\共有55頁\編于星期日\21點肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)6月前動脈栓塞化療+靜脈化療，xelox方案，6個周期，4月前行靶向治療，已行12次，現(xiàn)部分腫瘤突然變大肝左葉切除+右葉部分切除+術(shù)中射頻消融姑息性切除腫瘤，降低體內(nèi)腫瘤負荷，改善患者生存質(zhì)量，盡可能延長患者生命當前第46頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第47頁\共有55頁\編于星期日\21點手術(shù)記錄及病理結(jié)果將第Ⅵ段近肝緣處及第Ⅵ-Ⅶ交界處轉(zhuǎn)移瘤連同周圍正常肝組織一并切除。第Ⅴ段轉(zhuǎn)移瘤鄰近膽囊并部分侵及膽囊底部，遂先切除膽囊后再將腫瘤連同周圍部分肝組織一并切除。部分切除第Ⅳ-Ⅴ段交界處腫瘤肝組織4塊，內(nèi)可見多枚腺癌結(jié)節(jié)，符合結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移膽囊組織未見腫瘤；淋巴結(jié)1枚，未見腫瘤當前第48頁\共有55頁\編于星期日\21點Q8：為什么做肝轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)6月前動脈栓塞化療+靜脈化療，xelox方案，6個周期，4月前行靶向治療，已行12次，現(xiàn)部分腫瘤突然變大肝左葉切除+右葉部分切除+術(shù)中射頻消融姑息性切除腫瘤，降低體內(nèi)腫瘤負荷，改善患者生存質(zhì)量，盡可能延長患者生命當前第49頁\共有55頁\編于星期日\21點Q9:結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)？當前第50頁\共有55頁\編于星期日\21點當前第51頁\共有55頁\編于星期日\21點結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評價T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)當前第52頁\共有55頁\編于星期日\21點區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠處轉(zhuǎn)移（M）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移當前第53頁\共有55頁\編于星期日\21點Q10：經(jīng)驗總結(jié)有什么？臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄TNM分期、病理結(jié)果