神經(jīng)外科水鈉課件整理

人體內(nèi)的水人體內(nèi)的水是以體液的形式存在的，中醫(yī)稱為“津液”，“保一份津液，有一份生機(jī)”；水的功能：溶劑；滲透和運(yùn)輸；參與一切代謝活動(dòng)；調(diào)節(jié)體溫，排泄廢物；體液要有一定的量，一定的分布，一定的濃度；各器官相互調(diào)節(jié)、相互作用以保持體液的動(dòng)態(tài)平衡，一旦平衡失調(diào)，影響機(jī)體物質(zhì)代謝和細(xì)胞活動(dòng)，中醫(yī)稱為“傷津”。水電平衡在外科的重要性外科急重癥都可導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂任何一種平衡失調(diào)都可導(dǎo)致死亡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證忽視內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致治療失敗識(shí)別和糾正平衡失調(diào)是首要任務(wù)之一病歷一case1患者女性42歲急性腸梗阻一天，大量嘔吐，感口渴、乏力，煩躁不安，四肢厥冷。血壓60/40mmHg(8.5/5.3kPa),血球比積52%，二氧化碳結(jié)合力23mmol/L，血鈉140mmol/L。

DiagnosisAisotonicdehydrationBhypotonicdehydrationChypertonicdehydrationDalkalosisEacidosis診斷等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水酸中毒堿中毒首先要采取的治療措施A靜脈升壓藥B給氧C快速給高滲糖水D糾正酸堿平衡E快速輸入膠、晶體液估計(jì)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重的A2%B2.5%C3%D4%E6%或>6%1L/24h或12h無(wú)尿第二節(jié)尿液標(biāo)本的采集輸液輸液需解決三個(gè)問(wèn)題麝香草酚：保存有形成分、化學(xué)成分>125mmol/L臨床表現(xiàn)較輕如60kg病人使血漿鈉濃度從130上升至142mmol/L，大約需3%鹽水（142-130）×60×0.合計(jì)2000-25005L/24h(or﹥250ml/h)，兒童>3L/24h電解質(zhì)：酸、堿、鹽陽(yáng)離子5L/24h(or﹥250ml/h)，兒童>3L/24h四、尿液標(biāo)本保存和處理人體內(nèi)的水是以體液的形式存在的，中醫(yī)稱為“津液”，“保一份津液，有一份生機(jī)”；應(yīng)用相差顯微鏡、掃描顯微鏡、透射電鏡或油鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài),以及用自動(dòng)分析儀檢測(cè)尿紅細(xì)胞容積分布曲線,可初篩腎源性及非腎源性血尿.①SIADH及抗利尿激素分導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿食物含水700-1000②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；二、尿液顏色和透明度：4L/24h或17ml/h；標(biāo)本采集后2h內(nèi)及時(shí)送檢，最好30min內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則以下處理：RelationshipofacuteweightlosstodegreeofdehydrationWeightlossexpressedas%Degreeofdehydrationdehydrationofnormalforbodyweight

Lossof2-4%bodyweightmildLossof4-6%bodyweightmoderateLossof6-8%bodyweightsevere休息一會(huì)兒體液的含量與分布1正常成人的總含水量totalbodywater60%2體液有兩大分布區(qū)twomaincompartments

細(xì)胞內(nèi)液intracellularfluid35%-40%

細(xì)胞外液extracellularfluid20%

血漿plasma5%功能性間質(zhì)液組織間液interstitialfluid細(xì)胞外液

15%結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液占1-2%3第三間隙thirdspace體液的分布性別男性女性體液含量%6055細(xì)胞內(nèi)液%4035細(xì)胞外液%2020組織間液%1515血漿%55體液的組成溶劑水溶質(zhì)非電解質(zhì)：葡萄糖尿素氨基酸電解質(zhì)：酸、堿、鹽陽(yáng)離子陰離子細(xì)胞外液：陽(yáng)離子以Na+為主占90%

陰離子以CL-HCO-3共占80%細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子以K+為主陰離子以有機(jī)磷酸根與蛋白質(zhì)為主正常血清的電解質(zhì)濃度陽(yáng)離子cationsmmol/L陰離子anionsmmol/L鈉（Na+）鉀（K+）鈣（Ca++）鎂（Mg++）142552氯（Cl-）碳酸氫根（HCO3

-）

蛋白質(zhì)有機(jī)酸磷酸根（HPO4-）硫酸根（SO4=）1032716521

總量154154體液分布的特點(diǎn)體液中陰離子和陽(yáng)離子的濃度相等，各為154mmol/L,經(jīng)常變化，保持平衡組織間液和血漿內(nèi)的電解質(zhì)組成是基本相同的，最大差別在于血漿含有較高的蛋白質(zhì)（60-70克/L），而間質(zhì)液在10克以下Na+濃度變化對(duì)陽(yáng)離子總量影響很大Cl-濃度可以發(fā)生很大變化HCO3-容易變化，對(duì)酸堿平衡有顯著影響成人每日水的出入量ml攝入量排出量飲水1000-1200尿量1000-1500食物含水700-1000糞便150-200內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350合計(jì)2000-2500合計(jì)2000-2500不顯性失水呼吸道蒸發(fā)水分每天約350ml，不含電解質(zhì)，氣管切開時(shí)丟失水分是正常的2-3倍皮膚蒸發(fā)水分每天約500ml，含少量電解質(zhì)，大量出汗時(shí)，可喪失較多的電解質(zhì)體溫升高1度，從皮膚蒸發(fā)水分一天約增加100ml汗?jié)褚簧硪r衣褲時(shí)，失水約1000ml腎臟調(diào)節(jié)機(jī)體每天產(chǎn)生固體廢物約35-50克每克至少需要15ml的水分溶解每日最低尿量應(yīng)有500-600ml此時(shí)尿比重為1.030維持理想的尿比重為1.012-1.015時(shí)，需要尿量1500ml水的交流細(xì)胞內(nèi)外的交流是由細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的差異所決定血管內(nèi)外的交流取決于血壓和有效的膠體滲透壓相對(duì)抗的結(jié)果毛細(xì)血管動(dòng)脈端的壓力45mmHg、靜脈端壓力15，膠體滲透壓25，組織充實(shí)壓5鈉、鉀泵等的作用3第三間隙thirdspace食物含水700-1000<1.陰離子以CL-HCO-3共占80%腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、機(jī)體每天產(chǎn)生固體廢物約35-50克人體內(nèi)的水是以體液的形式存在的，中醫(yī)稱為“津液”，“保一份津液，有一份生機(jī)”；②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；血紅蛋白★8.抑制微生物生長(zhǎng)，維持偏酸性，保持有形成分形態(tài),一般可保存6h.電解質(zhì)：酸、堿、鹽陽(yáng)離子酸堿度2.<100mmol/L出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常抑制微生物生長(zhǎng)，維持偏酸性，保持有形成分形態(tài),一般可保存6h.它表示腎小管的濃縮稀釋能力。尿中蛋白質(zhì)＞150mg/24h或＞100mg/L>130mmol/L間質(zhì)液組織間液interstitialfluid細(xì)胞外液（尿液化學(xué)成分的變化）4L/24h或17ml/h；（三）:尿蛋白定性試驗(yàn)體液平衡與滲透壓的調(diào)節(jié)正常滲透壓通過(guò)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)維持和恢復(fù)血容量的恢復(fù)和維持需通過(guò)腎素醛固酮系統(tǒng)血容量比滲透壓對(duì)機(jī)體更為重要，當(dāng)血容量銳減又兼滲透壓降低時(shí)，前者對(duì)抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)強(qiáng)于后者對(duì)其的抑制作用尿niào,suī

其成分：水占96%-97%，其他為尿素，尿酸，肌酐，氨等非蛋白氮化合物、硫酸鹽等。尿呈淡黃色，比重1.015-1.025。尿的酸堿度受食物性質(zhì)的影響，變動(dòng)很大，PH5.0-7.0,最大變動(dòng)范圍可達(dá)PH4.5-8.0。尿的滲透嘗于360-1450mOsm/升，隨尿量而異。每日尿量約1500毫升，其中500毫升為基本排水量，伴隨代謝產(chǎn)物排出（每日尿量少于500毫升，即為少尿），余為機(jī)動(dòng)排水量，隨進(jìn)水量的增減而變動(dòng)。輸液輸液需解決三個(gè)問(wèn)題補(bǔ)什么補(bǔ)多少怎樣補(bǔ).缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少尿液生成機(jī)制一、腎組織基本結(jié)構(gòu)二、尿液生成三個(gè)步驟三、尿液檢驗(yàn)的目的一、腎組織基本結(jié)構(gòu)腎單位：由腎小體和腎小管組成腎組織是由腎單位和集合管構(gòu)成1、濾過(guò)2、重吸收3、分泌二、尿液生成三個(gè)步驟二、尿液顏色和透明度：和處理的質(zhì)量控制特別是嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）忽視內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致治療失敗食物含水700-1000皮膚蒸發(fā)水分每天約500ml，含少量電解質(zhì)，大量出汗時(shí)，可喪失較多的電解質(zhì)指尿液在4℃時(shí)與同體積純水重量之比。（三）:尿蛋白定性試驗(yàn)體液平衡與滲透壓的調(diào)節(jié)導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿正常滲透壓通過(guò)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)維持和恢復(fù)Relationshipofacuteweightlosstodegreeofdehydration5~7萬(wàn)的中分子可部分通過(guò)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證1000—2000ml/24h（成人），標(biāo)本采集后2h內(nèi)及時(shí)送檢，最好30min內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則以下處理：2體液有兩大分布區(qū)twomaincompartmentsBhypotonicdehydration第二節(jié)尿液標(biāo)本的采集估計(jì)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重的二、尿液顏色和透明度：甲醛：管型、細(xì)胞固定作用腎前性少尿：血液濃縮導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿①SIADH及抗利尿激素分②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；體溫升高1度，從皮膚蒸發(fā)水分一天約增加100ml電荷屏障:導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿食物含水700-10002、試述尿液標(biāo)本采集的種類。無(wú)尿：指成人尿量<0.②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；全程血尿提示腎臟、輸尿管或膀胱出血一、尿液標(biāo)本采集一般要求：最高比密:不應(yīng)小于1.Chypertonicdehydration內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證第一節(jié)尿液標(biāo)本的采集合計(jì)2000-2500血管內(nèi)外的交流取決于血壓和有效的膠體滲透壓相對(duì)抗的結(jié)果（一）濾過(guò)

1、腎小球?yàn)V過(guò)膜：

腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、腎小囊臟層上皮細(xì)胞

2、腎小球?yàn)V過(guò)膜的屏障作用：

孔徑屏障:

<1.5萬(wàn)的小分子物質(zhì)自由通過(guò)，

1.5~7萬(wàn)的中分子可部分通過(guò)，

>7萬(wàn)幾乎不能通過(guò)。

電荷屏障:

可阻止帶負(fù)電荷的物質(zhì)濾過(guò)。近曲小管是重吸收的主要場(chǎng)所遠(yuǎn)曲小管和集合管是腎臟濃縮和稀釋功能的主要場(chǎng)所（二）、重吸收

排K+保Na+：排H+排NH3：

（三）分泌：第五章、尿液標(biāo)本采集和處理第一節(jié)尿液標(biāo)本的采集第二節(jié)尿液標(biāo)本的采集和處理的質(zhì)量控制一、尿液標(biāo)本采集一般要求：

患者告知明確標(biāo)記二、容器及器材準(zhǔn)備：１.留尿容器２.離心管３.信息標(biāo)記４.計(jì)數(shù)板５.離心機(jī)６.顯微鏡７.尿液分析儀８.成像系統(tǒng)三、尿液標(biāo)本采集的種類晨尿隨機(jī)尿計(jì)時(shí)尿種類(一)晨尿

晨尿：清晨起床后未進(jìn)早餐和作運(yùn)動(dòng)之前排出的尿液，各種成分濃度較高，有形成分形態(tài)完整.

第二次晨尿:收集首次晨尿后2~4小時(shí)內(nèi)的尿液標(biāo)本,只飲水200ml.（二）隨機(jī)尿：

隨機(jī)尿：隨時(shí)留取的尿液標(biāo)本，標(biāo)本新鮮易得，門急診篩查試驗(yàn)，易受影響，易漏檢。（三）計(jì)時(shí)尿：１.3h尿:

上午6-9時(shí)段內(nèi)的尿液，用于有形成分排泄率檢查,即每小時(shí)排泄率.２.餐后尿:

午餐后2~4小時(shí)內(nèi)的尿液，糖、蛋白質(zhì)、尿膽原（三）計(jì)時(shí)尿：３.12h尿:

晚上八點(diǎn)至次晨八點(diǎn)時(shí)終止12h內(nèi)的尿液.用于愛(ài)迪氏計(jì)數(shù).４.24h尿：

用于檢查肌酐、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮類固醇、總蛋白、結(jié)核桿菌

（三）計(jì)時(shí)尿：５.尿三杯試驗(yàn):

初段血尿見(jiàn)于尿道疾病終末段血尿見(jiàn)于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道、精囊或前列腺全程血尿提示腎臟、輸尿管或膀胱出血>125mmol/L臨床表現(xiàn)較輕食物含水700-1000人體內(nèi)的水是以體液的形式存在的，中醫(yī)稱為“津液”，“保一份津液，有一份生機(jī)”；白細(xì)胞酯酶10.血鈉140mmol/L。2體液有兩大分布區(qū)twomaincompartments陰離子以CL-HCO-3共占80%Bhypotonicdehydration第五章、尿液標(biāo)本采集和處理最高比密:不應(yīng)小于1.合計(jì)2000-2500Aisotonicdehydration同時(shí)調(diào)整飲食+口服或鼻飼10%NaCl；麝香草酚：保存有形成分、化學(xué)成分腎單位：由腎小體和腎小管組成2體液有兩大分布區(qū)twomaincompartments標(biāo)本采集后2h內(nèi)及時(shí)送檢，最好30min內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則以下處理：②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；機(jī)體每天產(chǎn)生固體廢物約35-50克需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.合計(jì)2000-2500后尿道、精囊或前列腺（三）計(jì)時(shí)尿：6.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查:

應(yīng)用相差顯微鏡、掃描顯微鏡、透射電鏡或油鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài),以及用自動(dòng)分析儀檢測(cè)尿紅細(xì)胞容積分布曲線,可初篩腎源性及非腎源性血尿.（三）計(jì)時(shí)尿：７.濃縮稀釋試驗(yàn):參考范圍:全天尿量:1000-2000ml夜間尿量:不超過(guò)750ml夜間尿/白晝尿:1:3~4最高比密:不應(yīng)小于1.018最高與最低比密之差:不得小于0.009（三）計(jì)時(shí)尿：８.酚紅排泄試驗(yàn)９.中段尿：10.導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿

四、尿液標(biāo)本保存和處理

尿液排出后可發(fā)生物理和化學(xué)變化，有形成分溶解、有機(jī)成分分解。標(biāo)本采集后2h內(nèi)及時(shí)送檢，最好30min內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則以下處理：1.冷藏：

抑制微生物生長(zhǎng)，維持偏酸性，保持有形成分形態(tài),一般可保存6h.2.防腐:甲醛：管型、細(xì)胞固定作用甲苯：尿糖,蛋白麝香草酚：保存有形成分、化學(xué)成分濃鹽酸：17-羥、17-酮、激素、鈣氟化鈉：防止尿糖酵界冰乙酸：5-羥色胺、醛固酮等檢測(cè)檢驗(yàn)后尿液標(biāo)本容器一次性容器3.標(biāo)本檢驗(yàn)后的處理問(wèn)題思考1、試述尿液生成機(jī)制。2、試述尿液標(biāo)本采集的種類。3、尿液標(biāo)本如何保存？第六章尿液一般檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治龅慕M成1、理學(xué)檢查（尿液物理性狀）2、化學(xué)檢查（尿液化學(xué)成分的變化）3、分析儀檢查（儀器分析）第一節(jié)、理學(xué)檢查1.尿量2.外觀顏色及透明度3.氣味4.尿比密測(cè)定5.尿滲量測(cè)定一、尿量

指24h內(nèi)排出體外的尿液總量。參考值：

1000—2000ml/24h（成人），

晝夜尿量之比：2~4：1

尿量/kg(兒童，3-4倍)多尿雙擊添加標(biāo)題文字病理性多尿生理性多尿

飲水過(guò)多

精神緊張內(nèi)分泌疾?。耗虮腊Y代謝性疾病：糖尿病腎臟性疾?。郝阅I炎1.多尿：成人>2.5L/24h(or﹥250ml/h)，兒童>3L/24h2.少尿：指尿量成人<0.4L/24h或17ml/h；學(xué)齡前<0.3L/24h；嬰幼兒<0.2L/24h腎前性少尿

：血液濃縮腎后性少尿：尿路梗阻腎性少尿：GFR減低3.無(wú)尿：指成人尿量<0.1L/24h或12h無(wú)尿兒童尿量<30~50ml/24h二、尿液顏色和透明度：參考值：淡黃色、清晰透明（一）生理性變化1.代謝產(chǎn)物：2.飲水及尿量：3.藥物影響：4.鹽類結(jié)晶及酸堿度等（二）病理性變化氣味老鼠屎腐臭味大蒜臭味爛蘋果味氨臭味

三、尿液氣味四、尿液比密測(cè)定它表示腎小管的濃縮稀釋能力。指尿液在4℃時(shí)與同體積純水重量之比。問(wèn)題思考1、何為多尿、少尿、無(wú)尿？2、如何鑒別血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿？3、尿比重、滲量的定義第五章尿液一般檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治龅慕M成1、理學(xué)檢查（尿液物理性狀）2、化學(xué)檢查（尿液化學(xué)成分的變化）3、分析儀檢查（儀器分析）第二節(jié)、化學(xué)檢查1.酸堿度2.蛋白質(zhì)★3.葡萄糖★

4.酮體5.膽紅素★

6.尿膽元和尿膽素7.血紅蛋白★

8.亞硝酸鹽9.白細(xì)胞酯酶10.維生素C11.其他化學(xué)檢查一:尿液酸堿度測(cè)定參考值：

晨尿：pH5.5-6.5，平均pH6.0

隨機(jī)尿：pH4.5-8.0，可滴定酸度：20-40mmol/24h檢測(cè)原理1.指示劑法：2.試帶法：3.滴定法：4.pH計(jì)法/電極法：3第三間隙thirdspace二、尿液顏色和透明度：腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、葡萄糖★4.（尿液化學(xué)成分的變化）隨機(jī)尿：隨時(shí)留取的尿液標(biāo)本，標(biāo)本新鮮易得，門急診篩查試驗(yàn)，易受影響，易漏檢。③經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然﹤90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，<110mmol/L出現(xiàn)昏睡、抽搐和昏迷1正常成人的總含水量totalbodywater60%②慢性低鈉血癥濃度增加過(guò)快（>10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變；最高與最低比密之差:不得小于0.終末段血尿見(jiàn)于膀胱頸、三角區(qū)、食物含水700-1000Aisotonicdehydration第一節(jié)尿液標(biāo)本的采集需補(bǔ)鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.1、腎小球?yàn)V過(guò)膜：尿的滲透嘗于360-1450mOsm/升，隨尿量而異。5~7萬(wàn)的中分子可部分通過(guò)，它表示腎小管的濃縮稀釋能力。抑制微生物生長(zhǎng)，維持偏酸性，保持有形成分形態(tài),一般可保存6h.臨床意義1.生理性變化2.病理性變化酸性尿：堿性尿：3.用藥監(jiān)測(cè)：二:尿液蛋白質(zhì)檢查(一)尿蛋白組成

1.正常人尿蛋白來(lái)源：

2.蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)＞150mg/24h或＞100mg/L

蛋白定性陽(yáng)性（二）蛋白尿生成原因及機(jī)制病理性機(jī)制組織性混合性溢出性腎小管腎小球選擇性非選擇性（三）:尿蛋白定性試驗(yàn)試帶法：加熱乙酸法：磺基水楊酸法：腎鈉丟失①利尿藥的過(guò)度使用②鹽皮質(zhì)激素缺乏③腦性鹽耗鈉排出增加>20mmol/L<20mmol/L腎外鈉丟失:胃腸道丟失真性低鈉血癥（最多見(jiàn)）鈉攝入不足假性低鈉血癥（少見(jiàn)）稀釋性低鈉血癥（較多見(jiàn)）①SIADH及抗利尿激素分泌增多的疾?。[瘤、腦部疾病、肺部疾病等）②大量飲水、輸液血漿內(nèi)血脂、蛋白增加限水補(bǔ)鈉嚴(yán)重低鈉去除病因+對(duì)癥處理尿Na+補(bǔ)鈉一、鈉平衡紊亂低鈉﹤135mmol/L低鈉血癥：臨床表現(xiàn)>125mmol/L

臨床表現(xiàn)較輕<125mmol/L

食欲不振、惡心、嘔吐、乏力<120mmol/L

凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵等中樞神經(jīng)癥狀<110mmol/L

出現(xiàn)昏睡、抽搐和昏迷