第十四章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷優(yōu)質課件

第十四章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷優(yōu)選第十四章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷第一節(jié)概述關于內(nèi)分泌系統(tǒng)包括內(nèi)分泌腺和內(nèi)分泌細胞所形成的一個體液調節(jié)系統(tǒng)。功能分泌內(nèi)分泌激素，調節(jié)人體新陳代謝，影響臟器功能、生長發(fā)育，控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。關于激素激素由特異的內(nèi)分泌腺體或散在的內(nèi)分泌細胞合成，直接分泌入血，經(jīng)血循環(huán)到達并作用于靶器官或組織，控制與調節(jié)其活動的生物活性物質。

激素分類類固醇腎上腺皮質H，性H氨基酸衍生物甲狀腺H、腎上腺髓質H肽及蛋白質下丘腦、垂體H、心肌H、胃腸H含NH脂肪酸衍生物前列腺素類等肽和蛋白激素(下丘腦、垂體H、心肌H、胃腸H)類固醇激素(腎上腺皮質H，性H)氨基酸衍生物類(甲狀腺H、腎上腺髓質H)CRH、ACTH釋放不足。優(yōu)選第十四章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎腎病綜合征，惡性腫瘤，嚴重感染，嗜鉻細胞瘤患者＞參考值的3倍。（一）抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）外周血中T380%由T4脫碘而來。FT3FT4TSHFT3為主T3型甲亢（常見）原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥：球狀帶：鹽皮質激素醛固酮DIT+DITT4（3，5，3’，5’-四碘甲腺原甲減各種原因所致的甲狀腺功能異常低下皮質類固醇結合球蛋白(CBG)直接測定體液中某激素或某代謝物水平Addison’s癥，繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥時，可失去晝夜第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價脂肪酸衍生物(前列腺素類等

)激素作用機制激素與受體結合啟動細胞內(nèi)化學反應而表現(xiàn)生物學效應。特點高度特異性和高度親和性。方式通過細胞膜受體起作用通過細胞內(nèi)受體起作用高度特異性激素與受體作用的特點類似化合物的可競爭性

高級中樞、應激等其他刺激下丘腦腺垂體內(nèi)分泌腺或細胞調節(jié)激素調節(jié)激素功能激素靶組織長反饋短反饋超短反饋大腦皮層激素常用檢測手段直接測定體液中某激素或某代謝物水平激素調節(jié)的生理生化過程的檢測比如基礎代謝率；血K+、血Ca+動態(tài)功能試驗如糖耐量激發(fā)試驗其它如激素前身物質、轉運蛋白、自身抗體等的檢測。第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價注意：有關測定的影響因素很多，因為激素本身有生物節(jié)律性，又易受年齡、藥物等影響；某些生理周期如妊娠都可以對其分泌水平造成很大影響，所以在采集標本及分析測定結果時都要考慮到以上種種因素的影響。第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價RT3血漿和尿中兒茶酚胺類激素及其代謝產(chǎn)物的測定濾泡上皮攝碘：甲狀腺上皮細胞可通過細胞膜炎，垂體腫瘤，甲狀腺癌伴甲亢，初發(fā)、復發(fā)或治療未緩解者升高。異源性TSH綜合征（如絨毛膜上皮癌）；靈敏），應用糖皮質激素、苯妥英鈉、運輸各種異構體大多數(shù)與生長激素結合蛋白結方式通過細胞膜受體起作用只有少量游離皮質醇真正發(fā)揮生理作用。MIT+DITT3（3，5，3’-三碘甲腺原氨酸）第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價CRH、ACTH釋放不足。中樞神經(jīng)系統(tǒng)調控下丘腦垂體內(nèi)分泌功能調節(jié)*尿3甲氧基4羥基杏仁酸（香草基杏仁酸FT4）+–第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價生物化學檢驗的方法學評價方法學評價主要是針對方法本身的一些客觀評價指標。一是方法固有的靈敏度、特異性、精密度、準確性等可靠性指標；二是方法的可行性指標，包括是否安全、簡便、經(jīng)濟、快速等。

生物化學檢驗的應用價值評價

各種原因引起的甲狀腺機能甲亢

各種原因引起的甲狀腺機能減低甲狀腺瘤橋本氏甲狀腺炎新生兒甲減

低FT3FT4綜合癥常見的甲狀腺疾病第三節(jié)甲狀腺功能紊亂的生化診斷

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺。甲狀腺功能紊亂是內(nèi)分泌疾病中最常見的。

甲狀腺激素合成濾泡上皮攝碘：甲狀腺上皮細胞可通過細胞膜上“碘泵”主動攝取血漿中的碘（攝碘率）碘活化：I-被H2O2氧化為“活性碘”甲狀腺球蛋白碘化、縮合：結合一個碘的MIT；結合兩個碘的DITMIT+DITT3（3，5，3’-三碘甲腺原氨酸）

DIT+DITT4（3，5，3’，5’-四碘甲腺原氨酸）甲狀腺激素的化學結構示意圖甲狀腺激素的分泌調節(jié)TRH+–

TSH+–

（最主要）甲狀腺

FT3FT4外周血中T380%由T4脫碘而來。T3、T4大多數(shù)（90%以上）與血漿蛋白甲狀腺結合球蛋白（TBG）白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）結合少部分未與TBG等結合的即是FT3（0.1-0.3%）和FT4（0.02-0.05%）FT3、FT4為主要生物活性形式，能進入靶細胞發(fā)揮作用。FT3比FT4比例大，是T3較T4作用迅速強大的原因之一。甲狀腺激素的主要生理功能促進生長、發(fā)育增加基礎代謝率消瘦、多食、多汗維持神經(jīng)系統(tǒng)正常興奮性過激對循環(huán)系統(tǒng)促進作用心率加快，加強心肌收縮力加大耗氧量，擴張外周血管甲狀腺功能紊亂甲亢各種原因引起的甲狀腺功能異常升高而產(chǎn)生的內(nèi)分泌病。包括Graves病，腺瘤樣甲狀腺腫伴甲亢，亞急性/慢性淋巴細胞甲狀腺炎，垂體腫瘤，甲狀腺癌伴甲亢，異源性TSH綜合征等。甲減各種原因所致的甲狀腺功能異常低下見于各種甲狀腺炎癥中后期，甲狀腺切除、治療、缺碘、高碘所致的T3、T4合成減少，腫瘤、手術等使下丘腦、垂體功能減低等。甲狀腺激素

促甲狀腺素

甲狀腺球蛋白甲狀腺抗體T3FT3T4FT4RT3TSH

診斷、鑒別診斷、觀察療效、判斷預后TgTBGTGAbTMAbTPOTRAb甲狀腺疾病常用的有關檢驗項目甲狀腺動能紊亂的檢測指標檢測方法：多采用免疫法法。根據(jù)標記物不同方法不同。現(xiàn)臨床上主要采用化學發(fā)光法，放免法，酶聯(lián)免疫法等。甲狀腺素（T4）T4：甲減，降低先于T3

T4：甲亢，亞急性甲狀腺炎，慢性淋巴性甲狀腺炎早期，大量服用甲狀腺素和誤食動物甲狀腺甲狀腺激素不敏感綜合癥甲狀腺動能紊亂的檢測指標三碘甲狀腺原氨酸（T3）臨床意義基本同T4。甲亢時，T3對甲亢治療后復發(fā)的監(jiān)測，比T4靈敏，它是T3型甲亢的特異性診斷指標。甲低患者血中T3的降低，滯后于T4的降低。

甲狀腺動能紊亂的檢測指標甲狀腺激素的測定1、FT4的測定：11.0-21.5pmol/L（化學發(fā)光法）FT4：甲亢，甲亢危象，多結節(jié)性甲狀腺腫等FT4：甲減，甲亢應用抗甲狀腺藥物（較FT3

靈敏），應用糖皮質激素、苯妥英鈉、多巴胺等，也可見于腎病綜合征。FT3：甲亢，較FT4靈敏，早期甲亢，T3型甲亢、有復發(fā)前兆的Graves病，F(xiàn)T4達臨界值時，F(xiàn)T3已升高。甲亢危象甲狀腺激素不敏感綜合征等FT3：甲減

低T3綜合征（饑餓、DM、肝硬化、心梗、腫瘤等）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎應用糖皮質激素時(低T3綜合征時，伴有rT3明顯增高，TSH不增高，可與甲低相鑒別。)

球狀帶：鹽皮質激素醛固酮3部分甲狀腺癌類固醇激素(腎上腺皮質H，性H)異源性TSH綜合征等。類固醇腎上腺皮質H，性H皮質類固醇結合球蛋白(CBG)FT3=TSH＞FT4＞TT3＞TT4腎上腺皮質腫瘤/癌高（自主分泌）（–）或（±）優(yōu)選第十四章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷減少，腫瘤、手術等使下丘腦、垂體束狀帶：糖皮質激素皮質醇意義診斷異源性ACTH綜合癥應用糖皮質激素時直接測定體液中某激素或某代謝物水平第四節(jié)腎上腺功能紊亂的臨床生化髓質：E、NE、DA兒茶酚胺類激素FT3：甲亢，較FT4靈敏，早期甲亢，T3型甲亢、TSH：原發(fā)性甲減（甲減時甲狀腺替代療法觀察指標）皮質醇節(jié)律：8：00AM4：00PM24：00PM調節(jié)三大代謝：升血糖，分解蛋白質，脂肪重方法學評價主要是針對方法本身的一些客觀評價指標。

TSH：原發(fā)性甲減（甲減時甲狀腺替代療法觀察指標）長期用含碘藥物；腺垂體功能亢進（如腫瘤）；異源性TSH綜合征（如絨毛膜上皮癌）；某些自身免疫性甲狀腺炎時;Addison病等。TSH：甲亢；繼發(fā)性甲減（TRH分泌不足，F(xiàn)T3、

FT4）腺垂體功能減退皮質醇增多，大量應用糖皮質激素TSH為垂體激素，對外周血中FT3、FT4濃度改變很敏感，其改變比FT3、FT4更顯著，且不與TBG結合，因而可作為甲功紊亂篩查的首選指標。甲狀腺功能減低T3FT3T4FT4TSH重度甲減↓↓↓↓↑TBG結合呈下降↓N↓NN輕度甲減NN↓↓↑抗甲藥過程N↑/N↓↓↑/N/↓亞臨床甲減N/↑N/↑NN↑N=正?！?上升↓=下降甲狀腺功能亢進N=正?！?上升↓=下降T3FT3T4FT4TSH亞臨床甲亢NNNN↓自主性↑/N↑/NNNN/↓代償性N/↑N/↑NN↑T3升高↑↑NN↓/N甲亢↑↑NN↓Grave’s病↑↑↑↑↓TBG結合呈升高↑N↑NN服T4過多↑↑↑↑↑/N四、自身抗體檢測（一）抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

這些抗體在健康人尤其是老年人當中也存在，其升高有臨床意義。升高

1自身免疫性甲狀腺炎，特別是80-90%橋本氏甲狀腺炎，升高顯著，以TPO-Ab為主。因此這些自身抗體常作為自免性甲狀腺炎的輔助診斷指標。

2部分甲亢患者甲功改變時常升高，隨甲亢治療好轉降低甚至正常。

3部分甲狀腺癌

4一些非甲狀腺疾?。?型DM，SLE，惡性貧血，Adission’s病。所以不能作為甲狀腺功能紊亂的診斷指標。（二）TSH受體抗體（TRAb）為一組抗甲狀腺細胞膜上TSH受體的自身抗體包括長效甲狀腺刺激素（LATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）其它TRA臨床意義95%Graves病中可檢出。有助于Graves病診斷及預后評估。五、甲狀腺球蛋白（Tg）測定甲狀腺癌時明顯升高亞急性甲狀腺炎活動度參考指標初發(fā)、復發(fā)或治療未緩解者升高。治療后不下降，復發(fā)可能性大。六、TBG檢測TBG：甲減，甲狀腺癌，肝病，妊娠，應用雌激素，避孕藥時也升高。TBG：甲亢，遺傳性TBG減低，肢端肥大癥，腎病綜合征，惡性腫瘤，嚴重感染，大量應用糖皮質激素和雄激素時。七、甲狀腺動態(tài)功能實驗1、TRH興奮試驗：可了解垂體TSH合成儲存水平；對甲狀腺功能紊亂時病變部位診斷有較大價值。主要用于鑒別垂體性和下丘腦性甲狀腺病病變部位TRH興奮試驗結果

甲狀腺性甲亢（–）垂體腫瘤多（+

）異源性TSH綜合征（–

）原發(fā)性甲減強（+）垂體性甲減（–

）下丘腦性甲減

TRH有延遲反應2、攝I131率及T3抑制試驗：反應甲狀腺合成分泌激素的功能。對甲亢的診斷價值依次為:FT3=TSH＞FT4＞TT3＞TT4

對甲低的診斷價值依次為:FT4=TSH＞TT4＞FT3＞TT3亞急性甲狀腺炎活動度參考指標協(xié)同其它激素作用：E、胰高血糖素允許作用和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。ACTH興奮試驗：注射ACTH前后測血漿皮質醇水平。FT3：甲亢，較FT4靈敏，早期甲亢，T3型甲亢、甲狀腺動能紊亂的檢測指標第三節(jié)甲狀腺功能紊亂的生化診斷調節(jié)三大代謝：升血糖，分解蛋白質，脂肪重第二節(jié)內(nèi)分泌功能紊亂常用生化檢驗方法及評價庫興/異源性ACTH癥高顯著升高脫氫異雄酮、雄烯二酮及少量雌激素Addison’s癥，繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥時，可失去晝夜4一些非甲狀腺疾病：1型DM，SLE，惡性腎上腺皮質功能亢進癥庫興氏綜合征原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥：類固醇腎上腺皮質H，性H腎上腺皮質腫瘤/癌高（自主分泌）（–）或（±）初發(fā)、復發(fā)或治療未緩解者升高?？偨Y原發(fā)性甲亢時FT3FT4TSHFT3為主T3型甲亢（常見）FT4為主T4型甲亢異源性TSH綜合征、垂體腺瘤時，F(xiàn)T3FT4TSH原發(fā)性甲減時

FT3FT4TSH

垂體、下丘腦甲減時，F(xiàn)T3FT4TSH甲狀腺功能減低T3FT3T4FT4TSH重度甲減↓↓↓↓↑TBG結合呈下降↓N↓NN輕度甲減NN↓↓↑抗甲藥過程N↑/N↓↓↑/N/↓亞臨床甲減N/↑N/↑NN↑N=正?！?上升↓=下降甲狀腺功能亢進N=正?！?上升↓=下降T3FT3T4FT4TSH亞臨床甲亢NNNN↓自主性↑/N↑/NNNN/↓代償性N/↑N/↑NN↑T3升高↑↑NN↓/N甲亢↑↑NN↓Grave’s病↑↑↑↑↓TBG結合呈升高↑N↑NN服T4過多↑↑↑↑↑/N第四節(jié)腎上腺功能紊亂的臨床生化第四節(jié)腎上腺功能紊亂的臨床生化腎上腺皮質髓質：E、NE、DA兒茶酚胺類激素球狀帶：鹽皮質激素醛固酮束狀帶：糖皮質激素皮質醇網(wǎng)狀帶：性激素球狀帶分泌鹽皮質激素(mineralocorticoid)

醛固酮aldosterone）

束狀帶分泌糖皮質激素glucocorticoids

皮質醇cortisol及少量皮質酮corticosterone）網(wǎng)狀帶分泌性激素脫氫異雄酮、雄烯二酮及少量雌激素腎上腺髓質激素多巴胺（dopamine，DA）去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（epinephrine，E）

以酪氨酸為原料，均為兒茶酚胺類激素腎上腺髓質激素的合成和釋放腎上腺髓質激素的代謝腎上腺素3-甲氧基腎上腺素(metanephrine)去甲腎上腺素3-甲氧-4-羥杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA)腎上腺髓質激素的作用（分泌受交感神經(jīng)興奮性控制;作用于腎上腺素受體）

(1)促進能量的動員及利用(2)交感神經(jīng)興奮樣心血管作用皮質醇大多在血中與皮質類固醇結合球蛋白(CBG)白蛋白75%結合只有少量游離皮質醇真正發(fā)揮生理作用。腎上腺皮質激素的運輸糖皮質激素的生理作用：調節(jié)三大代謝：升血糖，分解蛋白質，脂肪重分布（向心性肥胖）抗炎、抗過敏協(xié)同其它激素作用：E、胰高血糖素允許作用拮抗INS等參與應激反應腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素分泌調節(jié)由下丘腦-垂體-腎上腺皮質調節(jié)軸控制血中游離皮質醇水平對垂體、下丘腦的負反饋調節(jié)最敏感。腎上腺皮質功能紊亂腎上腺皮質功能亢進癥腎上腺皮質功能減退征先天性腎上腺皮質增生癥

腎上腺皮質功能亢進癥庫興氏綜合征垂體瘤/下丘腦垂體功能紊亂原發(fā)腎上腺皮質瘤異源性ACTH/CRH綜合征(肺癌、胰島細胞癌、類癌等非腎上腺皮質功能紊亂:妊娠、肥胖、慢性肝炎、應激、應用雌激素治療時皮質醇失去晝夜節(jié)律，24：00PM皮質醇水平明顯升高。腎上腺皮質功能紊亂滿月臉，向心性肥胖，痤瘡，糖尿病傾向，高血壓，骨質疏松。女性多發(fā)。20-40歲。腎上腺皮質功能減退征原發(fā)性Addison’s癥繼發(fā)性腫瘤、手術等下丘腦、垂體損害導致CRH、ACTH釋放不足。其它應用苯妥英鈉、利福平、噻嗪類等藥物、甲減等疾病時。皮質醇失去晝夜節(jié)律性，8：00AM皮質醇下降明顯。腎上腺皮質功能紊亂原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥：(Addison’sdisease)衰弱無力，體重下降，色素沉著，低血糖，好發(fā)年齡20-50歲。病因：自身免疫反應或結核感染等。檢測指標血漿皮質醇24小時尿皮質醇唾液皮質醇注意事項皮質醇分泌存在晝夜節(jié)律性，并且為應激激素，故應在早晨空腹、安靜狀態(tài)下采血，必要時留置導管。皮質醇節(jié)律：8：00AM4：00PM24：00PM

最高最低

皮質醇增多腎上腺腫瘤、下丘腦、垂體性皮質醇增多、異位ACTH/CRH綜合征（肺癌、胰島細胞癌、類癌等）時，失去晝夜節(jié)律，2400PM皮質醇水平明顯升高。一些非腎上腺皮質功能紊亂如妊娠、肥胖、慢性肝炎、應激、應用雌激素治療時。皮質醇減低：Addison’s癥，繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥時，可失去晝夜節(jié)律性，8：00AM皮質醇下降明顯。其它：應用苯妥英鈉、利福平、噻嗪類等藥物、甲減等疾病時。

綜合考慮，在診斷腎上腺皮質功能亢進上，午夜血、唾液皮質醇水平及24h尿皮質醇更有意義。而對腎上腺功能減退者，清晨血及唾液皮質醇水平較可靠。ACTH測定生理ACTH存在晝夜節(jié)律性，也采用免疫法測定。意義ACTH升高或降低、節(jié)律消失，均提示腎上腺皮質功能紊亂。一般與皮質醇配合檢測用于診斷腎上腺皮質功能紊亂的種類及病變部位。阿片皮質素原（POMC）測定生理POMC是ACTH、γMSH等的前體。與ACTH等分子量分泌，半衰期長，濃度高、易檢測。意義診斷異源性ACTH綜合癥動態(tài)功能試驗ACTH興奮試驗：注射ACTH前后測血漿皮質醇水平。

皮質醇基礎值ACTH興奮試驗Addison’s病低（–）繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退較低