重癥感染病人的營養(yǎng)支持治療課件

營養(yǎng)支持治療的需要性何時進行營養(yǎng)支持治療為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”免疫營養(yǎng)的可行性

★危重病人的康復(fù)取決于其本身紊亂生理功能的糾正最終結(jié)局決定于其生理功能的極限藥物、手術(shù)等治療有著積極輔助的作用

★代謝是機體的基本生理功能之一★營養(yǎng)素是機體代謝功能的基本物質(zhì)

★能量是細胞、組織、器官、生

理機能運動的能源

★蛋白質(zhì)與生命的所有形式、有關(guān)機體的每一個細胞、都含有蛋白質(zhì)的成份并且不斷地被消耗與更新

生命是蛋白質(zhì)活的形式

Engels重癥感染病人的代謝紊亂

十分復(fù)雜

分解代謝>合成代謝

能量消耗↑蛋白質(zhì)分解↑合成↓━━低白蛋白血癥胰島素抵抗━━血糖↑↑糖耐量↓血胰島素↑氧耗增加━━酸血癥(乳酸血癥)

免疫功能紊亂持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）多器官功能障礙（MODS）

MODS分解代謝營養(yǎng)底物不足細胞代謝ATP↓細胞凋亡炎癥介質(zhì)氧供↓灌注不足內(nèi)分泌紊亂細胞因子神經(jīng)因子感染

營養(yǎng)支持治療是重癥

感染病人治療中不可缺少的部分營養(yǎng)支持治療的需要性何時進行營養(yǎng)支持治療為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選免疫營養(yǎng)的可行性為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”

Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours

腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個24-48小時及早給予并在以后的48-72小時達到預(yù)期量Guidelineonparenteralnutrition:IntensivecareSingerP.BergarM.VandenBergheetal;

ClinNutri.200928:387-400Initiatingparenteralnutritionwithin2daysafteradmi-ssiontotheintensivecareunit(ICU)forpatientswhocannotbeadequatelyfedenterally.

未能適當(dāng)進食腸內(nèi)營養(yǎng)的病人在進入ICU兩天內(nèi)開始給予腸外營養(yǎng)Whenearlyenteralfeedingisnotpossibleincriticallyillpatients:resultsofamulticenterobservationalstudy

CahillNE,Murchl,etal;JPEN201135:160-8(Canada)703例ICU病人分3組1.EarlyPN<48h;LateEN2.LatePN;LateEN3.LateEN;NoPN結(jié)論:根據(jù)各項監(jiān)測指標(biāo)的結(jié)果顯示早期PN(不能給EN)可以改善能量與蛋白質(zhì)的供給但并不較延遲EN/PN有較佳的后果

Feedingsstartedwithinthistimeframe(comparedtofeedingsstartedafter72hours)areassociatedwithlessgutpermeability,diminishedactivation,andreleaseofinflammatorycytokines(ie,tumornecrosisfactor[TNF])andreducedsystemicendotoxemia

與72h后開始喂食相比,在早期喂食能減少腸滲透性,降低如TNF炎性細胞因子的活性與釋放,減少全身性內(nèi)毒素血癥早期腸外營養(yǎng)有較高的并發(fā)癥與死亡率AbelardoGarcía-de-Lorenzoc,etalJPEN2009:33:277-500SPNFOFO12篇1557例外傷手術(shù)與感染重癥病人，1482例收入統(tǒng)計分析水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫2003BartoniliP多中心臨床驗證中期報告，免疫營養(yǎng)組死亡率三倍于對照組，引起極大震動━━大劑量精氨酸的雙刃性20世紀(jì)70年代以前

臨床營養(yǎng)支持的難點ClinicalNutrition30(2011)578e584機體應(yīng)激時，腸是一中心器官Guidelines2009237例病人33centers分兩組FO-max.降低細胞因子(IL1IL6TNF)的產(chǎn)生——抗炎作用為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”8日內(nèi)存活出ICU1750(75.

IfearlyENisnotfeasibleoravailablethefirst7daysfollowingadmissiontotheICU,nonutritionsupporttherapy(ie,STDtherapy)shouldbeprovided.Inthepatientswhowaspreviouslyhealthypriortocriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloricmalnutrition,useofTPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable).

Guidelines2009

住入ICU的頭7天如不能給予EN可不給予營養(yǎng)支持治療.在發(fā)生重危病前無蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良證據(jù)的病人TPN應(yīng)延遲至住院第一個7天后EN又不能應(yīng)用時開始給予

Ifthereisevidanceofprotein-caloricmalnutritiononadmissionanENisnotfeasible,itisappropriatetoinitiatePNassoonaspossiblefollowingadmissionandadequateresuscitation

入院時病人已有蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良的證據(jù)而又不能給予EN宜在入院與有效的復(fù)蘇后及時給予PN

鄭??酒后駕車發(fā)生事故方向撞盤擊腹部十二指腸二、三段交界處斷裂SMV裸露橫結(jié)腸肝曲嚴(yán)重挫傷腹膜后血腫行十二指腸近端空腸.R-Y吻合遠斷端關(guān)閉六天后發(fā)生結(jié)腸、十二指腸吻合口瘺感染切口裂開腸外露（轉(zhuǎn)來院）入院后3天生命體征后即開始灌注腸內(nèi)營養(yǎng)三日后

腸水腫消退

開始ENEarlyversuslateparenteralnutrition

incriticallyillpatients(Belgium)

MichealP.CasaerVdBergheetal;NEJM2011Aug11:356(6)506-17

延遲組(n=2328)早期組(n=2312)8日內(nèi)存活出ICU1750(75.2%)1658(71.7%)感染率631(22.8)605(26.2)呼吸支持>2d.846(36.3)930(41.6)CRRT>15d.1060(45.6)1159(50.1)低血糖81(3.5)45(1.9)郁膽##P<0.001費用﹩1.600其他項包括死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義★Group1a(n=36)Group2b(n=46)★GroupEN,dPN,dCombinedEN+PN,dGroup1(n=36)110.6±64.88.2±5.9*8.3±12.1Group2(n=46)84.3±80.618.1±14.58.9±9.2ENinitiation(days),mean±SD(n)8.3±3.4(36)29.9±20.9(46).001*SERinitiation(days)mean±SD(n)13.3±5.2(16)28.9±20.2(25).005*Thepermanentabdominalclosurewasaccomplishedrapidlyamongpatientsfedwithin14days,earlierthanthosefedlater142.8±46.2vs184.5±62.7days,P=.017.1aPatientswhoreceivedENwithin14daysafteradmission.2bPatientswhodidnotreceiveENwithin14daysofadmissionEarlyEnteralNutritionImprovesOutcomesofOpenAbdomeninGastro-intestinalFistulaPatientsComplicatedWithSevereSepsisYujieYuan,MD;JiananRen,MD;GuoshengGu,MD;JunChen,MD;andJieshouLi,MDNutrClinPract201126:688Group1a(n=36)Group2b(n=46)PValue★關(guān)腹嚴(yán)重感染病人營養(yǎng)支持治療

兩個階段I.≤5dEN維護腸屏障功能促進腸功能恢復(fù)II.>5dEN/PN糾正負氮平衡維護機體代謝功能營養(yǎng)支持治療的需要性何時進行營養(yǎng)支持治療為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選免疫營養(yǎng)的可行性為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”

ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutritionforthecriticallyillpatientwhorequiresnutrtionsupporttherapy

在需要營養(yǎng)支持治療的重危病人腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)為合適營養(yǎng)支持途徑”金標(biāo)準(zhǔn)”的改變

Goldenstandard20世紀(jì)70年代〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)80年代〝當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)〞20世紀(jì)90年代〝當(dāng)腸道有功能且能安全使用使用它〞

當(dāng)前〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用〞認識實踐MayerandSeegerCriticalCare2010,14:1281980s 燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染含有全身60%的淋巴細胞內(nèi)源性感染---細菌、真菌水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫SERinitiation(days)Conclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.藥理性營養(yǎng)起治療性作用★能量是細胞、組織、器官、生

理機能運動的能源

★蛋白質(zhì)與生命的所有形式、有關(guān)機體的每一個細胞、都含有蛋白質(zhì)的成份并且不斷地被消耗與更新在需要營養(yǎng)支持治療的重危病人腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)為合適1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于臨床胃腸營養(yǎng)的供給逐步得到解決促進創(chuàng)傷愈合— 羥脯氨酸Conclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.☆營養(yǎng)支持治療的20世紀(jì)70年代以前

臨床營養(yǎng)支持的難點胃腸功能有障礙時，缺乏供給營養(yǎng)的途徑缺乏適合的營養(yǎng)制劑

1968年Dudrick等創(chuàng)用全靜脈營養(yǎng)近半世紀(jì)來臨床營養(yǎng)支持與代謝研究有很大的發(fā)展被譽為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進展腸外營養(yǎng)的發(fā)展1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用腸外營養(yǎng)優(yōu)點:從腸外供給病人機體件需要的能量與營養(yǎng)素解決了胃腸功能障礙時營養(yǎng)供給的問題缺點:有導(dǎo)管與代謝兩方面的并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)

1970年前病人胃腸功能有障礙時營養(yǎng)供給困難

1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于臨床胃腸營養(yǎng)的供給逐步得到解決

1980s 腸功能的再認識

(腸黏膜屏障功能)1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進入發(fā)展期腸道功能的重新認識1980s以前 機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 機體應(yīng)激時，腸是一中心器官

腸道是一免疫器官含有全身60%的淋巴細胞1980s 燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細菌易位BacterialTranslocation損害腸屏障功能

(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(Mucosalbarrier)免疫屏障(Immunebarrier)生物屏障(Biologicalbarrier)內(nèi)毒素、細菌易位的后果增加分解化代謝---髙代謝SIRS、多器官功能障礙綜合征（MODS）內(nèi)源性感染---細菌、真菌☆營養(yǎng)支持治療的腸道是一免疫器官腸道是一免疫器官含有全身60%的淋巴細胞237例病人33centers分兩組1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用Beale,DJBryg;DJ.mean±SD(n)8.半必需氨基酸—含量較多（游離氨基酸池的60%）8日內(nèi)存活出ICU1750(75.胃腸功能有障礙時，缺乏供給營養(yǎng)的途徑846(36.營養(yǎng)支持“營養(yǎng)支持治療”促進創(chuàng)傷愈合— 羥脯氨酸15%12%5%腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（trophicfactors）經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位“當(dāng)腸道有功能，能安全使用時，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的促使腸功能恢復(fù)維護腸屏障功能預(yù)防腸細菌易位加強免疫調(diào)控功能調(diào)整腸道微生態(tài)營養(yǎng)支持治療的需要性何時進行營養(yǎng)支持治療為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選免疫營養(yǎng)的可行性為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”免疫營養(yǎng)（Immunonutrition）1995問世（Impact）重點是加大了精氨酸2000美國專家組提出共識，認為免疫營養(yǎng)僅有益于中等手周圍手術(shù)期應(yīng)用不超過兩周2003BartoniliP多中心臨床驗證中期報告，免疫營養(yǎng)組死亡率三倍于對照組，引起極大震動━━大劑量精氨酸的雙刃性研究與實踐并末停止Immunonutritioninthecriticallyill:Asystematicreviewofclinicaloutcome

RJ.Beale,DJBryg;DJ.BihariCritcaremed.199927:2799薈萃分析(meta-analysis)MEDLINE1967~1998.115篇論文應(yīng)有Immunonutrition并有對比組，3篇不合乎條件12篇1557例外傷手術(shù)與感染重癥病人，1482例收入統(tǒng)計分析結(jié)論:腸道免疫營養(yǎng)具有減少外科病人住院日與降低感染率的作用Earlyenteralimmunonutritioninpatientswithseveresepsis:resultsofaninterimanalysisofarandomizedmulticentreclinicaltrial

BertoliniG,LapichinoG,RadrizzaniDetal;ItalyIntensiveCareMed2003,29:834-840237例病人33centers分兩組

A組PNB組EN含Arg6.8g/L;n-3FAs1.5g/L

（PerativeAbbott）驗證進行至A組21例、B組39例時B組的死亡率近三倍于A組（44.4%vs14.3%）驗證中止Immunonutrition―canweseethelight?

ChermeshI,ShamirR.（Harefuah2004143:203）以色列確切的安全性不肯定最佳劑量?療程?最佳組合?有益于何種病人?價格高昂谷氨酰胺(Glutamine)半必需氨基酸—含量較多（游離氨基酸池的60%）維持氮平衡免疫與腸上皮細胞的主要營養(yǎng)精氨酸、谷胱甘肽的前體水溶液不穩(wěn)定，易水解，不耐高溫 雙肽谷氨酰胺丙-谷、甘-谷精氨酸(Arginine)半必需氨基酸NO前體改進微循環(huán)維持氮平衡促進創(chuàng)傷愈合— 羥脯氨酸改善免疫功能T細胞巨噬細胞自然殺傷細胞抗氧劑營養(yǎng)支持“營養(yǎng)支持治療”郁膽##P<0.Feedingsstartedwithinthistimeframe(comparedtofeedingsstartedafter72hours)areassociatedwithlessgutpermeability,diminishedactivation,andreleaseofinflammatorycytokines(ie,tumornecrosisfactor[TNF])andreducedsystemicendotoxemiaGroup1(n=36)110.使用它〞當(dāng)前〝全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選降低PGE2的產(chǎn)生SIRS、多器官功能障礙綜合征（MODS）Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Beale,DJBryg;DJ.為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”Inthepatientswhowaspreviouslyhealthypriortocriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloricmalnutrition,useofTPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable).LateEN;NoPN1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化學(xué)確定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于臨床胃腸營養(yǎng)的供給逐步得到解決n-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低細胞因子(IL1IL6TNF)

的產(chǎn)生——

抗炎作用減低創(chuàng)傷感染降低PGE2的產(chǎn)生Fishoil-containinglipidemulsionsinpatientswithsepsisKonstantinMayer*andWernerSeegerMayerandSeegerCriticalCare2010,14:128

omega-6和omega-3

多不飽和脂肪酸的不同作用促炎作用

omega-6PUFA抗炎作用

(減輕炎癥反應(yīng))omega-3PUFAEffectofanenteraldietenrichedwitheicosapentaenoicacid,gamma-linolenicacidandanti-oxidantsontheoutcomeofmechanicallyventilated,criticallyill,septicpatientsConclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.PatientstreatedwiththeEPA-GLAdietstayedintheICUforlesstime,butwedidnotfindanydifferencesininfectiouscomplicationsTeodoroGrau-Carmonaa,*,VicenteMorán-Garcíab,AbelardoGarcía-de-Lorenzoc,etalClinicalNutrition30(2011)578e584添加魚油的腸外病人炎癥反應(yīng)

——隨機前瞻對照研究Table1.Patientcharacteristics(mean±SEM)

ControlGroupStudyGroupAge(y)40±1037±9Sex(M/F)13/715/5BMI(kg/m2)22.3±1.221.8±2.1APACHEII12±313±4Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Studygroup:TPNwithfishoil——WangXinying,LiWeiqin,LiNing,LiJieshou.JPEN添加魚油的腸外營養(yǎng)減輕SAP病人炎癥反應(yīng)SAP病人外周血脂肪酸譜的改變EPASAPn=28x2Wangxi-yingetal

Inflammmation2009:32:304-309HLA-DRIL-10ω-3FattyAcids–SupplementedParenteralNutritionDecreasesHyper–inflammatoryResponseandAttenuatesSystemicDiseaseSequelaeinSevereAcutePancreatitis:ARandomizedandControlledStudy

XinyingWang,MD;WeiqinLi,MD;NingLi,MD;andJieshouLi,MD

JPENVol.32,No.3,May/June2008圍手術(shù)期輸注魚油可改善腹部大手術(shù)后的預(yù)后（TssekosE,etalClinNutr.200423:755-6）

（2002~2004）G1G2G3Case1108653Nutr.SPNFOFO

(post)（post）（pre2-3d+post）

Venti.34%34%10%

Morta.15%12%

5%

22.2d

SPN-A.A1.2gGln0.3gF0.5gGly4g/kgFO-max.100ml

ImmunomodulationIL-1α,β

IL-6TNFα↓omega-6PUFAR-Y吻合遠斷端關(guān)閉六天后發(fā)生結(jié)腸、十二指腸吻合口瘺感染切口裂開腸外露（轉(zhuǎn)來院）入院后3天生命體征后即開始灌注腸內(nèi)營養(yǎng)mean±SD(n)8.驗證進行至A組21例、B組39例時B組的死亡率近三倍于A組（44.Initiatingparenteralnutritionwithin2daysafteradmi-ssiontotheintensivecareunit(ICU)forpatientswhocannotbeadequatelyfedenterally.Beale,DJBryg;DJ.Whenearlyenteralfeedingisnotpossibleincriticallyillpatients:resultsofamulticenterobservationalstudy

CahillNE,Murchl,etal;JPEN201135:160-8(Canada)★Group1a(n=36)Group2b(n=46)Group2(n=46)84.營養(yǎng)支持“營養(yǎng)支持治療”預(yù)防腸細菌易位ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutritionforthecriticallyillpatientwhorequiresnutrtionsupporttherapyGroup1(n=36)110.1970s腸外營養(yǎng)狂熱期2003BartoniliP多中心臨床驗證中期報告，免疫營養(yǎng)組死亡率三倍于對照組，引起極大震動━━大劑量精氨酸的雙刃性營養(yǎng)支持治療的需要性何時進行營養(yǎng)支持治療為什么腸內(nèi)營養(yǎng)是首選免疫營養(yǎng)的可行性為什么改稱“營養(yǎng)支持治療”臨床營養(yǎng)支持的目的維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)維持氮平衡保持瘦肉體促進病人康復(fù)營養(yǎng)支持的分類補充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良丟失量過大維護性營養(yǎng)支持

病情重損耗較大不能經(jīng)口進食時間較長(5天以上)治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)起治療性作用

營養(yǎng)支持“營養(yǎng)支持治療”

NutritionsupportNutritionTherapy

NutritionalSupportTherapy

營養(yǎng)具有免疫調(diào)控減輕氧化應(yīng)激維護胃腸功能與結(jié)構(gòu)降低炎癥反應(yīng)改善病人的生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799

JPEN2009:33:277-500

☆營養(yǎng)支持治療的實質(zhì)是代謝調(diào)控（metabol