危重患者的病情觀察與護(hù)理

危重患者的病情觀察與護(hù)理第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二您遇到過(guò)嗎？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護(hù)士如何識(shí)別危重病人？第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行觀察？第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二病情觀察

觀察方法觀察內(nèi)容

通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)等感覺(jué)器官觀察護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法通過(guò)醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果通過(guò)交接班、閱讀病歷各種檢查報(bào)告可獲取有關(guān)病情變化的信息通過(guò)與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及心理變化等

生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況自理能力心理反應(yīng)第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二生命體征的觀察體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；體溫低于35℃，多見(jiàn)于休克及衰竭；體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。手術(shù)后吸收熱一般不超過(guò)38℃。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二脈搏——

觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。

正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于120次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例：患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時(shí)T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.6*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41*10^12/L、血紅蛋白:53g/L、血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護(hù)士測(cè)T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二。護(hù)士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護(hù)士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計(jì)數(shù):30*10^9/L，

BP130/70mmHg,HR132次/分，測(cè)算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報(bào)醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二脈搏氧飽和度正常值：96~100%低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二神志——

正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。

第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克窒息腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例：患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時(shí)T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二。護(hù)士甲：立即匯報(bào)醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護(hù)士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問(wèn)家屬病人剛剛吃了一個(gè)糖包，立即清除病人口腔食物，開(kāi)放氣道，吸引器吸痰，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)過(guò)處理，病人SpO290%.第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臉譜0――非常快樂(lè)臉譜1――僅有一點(diǎn)點(diǎn)疼痛臉譜2――稍微多一點(diǎn)痛臉譜3――痛得更多一點(diǎn)臉譜4――很痛臉譜5――痛得無(wú)法想象適用于>=三歲的孩子第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。使用脫水劑，應(yīng)注意觀察尿量。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)障礙等情況。引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動(dòng)性出血。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二心理狀態(tài)的觀察語(yǔ)言行為異常緒情感反應(yīng)非語(yǔ)言行為思維能力心理狀態(tài)語(yǔ)言不當(dāng)焦慮憂郁恐懼絕望行為怪異反應(yīng)遲鈍第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)化驗(yàn)檢查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常規(guī)、血?dú)?、Lac血小板、APTT。。。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二血小板【參考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低血糖-癥狀臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L鉀過(guò)多：體內(nèi)總鉀量增多高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無(wú)力：四肢軟弱無(wú)力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過(guò)40mmol/L

（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于Kcl1.5g）第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無(wú)特異性心血管表現(xiàn)常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)血鉀大于7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對(duì)抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、危重病人病情變化的緊急處置呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行CPR。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二保持呼吸道通暢

病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管；改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二確保病人安全

開(kāi)放靜脈通路，備齊搶救物品，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。。

第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、危重病人一般護(hù)理第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二勤記錄勤思考勤詢問(wèn)勤觀察勤巡視五勤勤記錄勤思考勤詢問(wèn)勤觀察勤巡視五勤第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二加強(qiáng)臨床護(hù)理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢加強(qiáng)臨床護(hù)理

第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時(shí)用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護(hù)。做好口腔護(hù)理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計(jì)袖帶將病人上臂勒破常見(jiàn)。第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分

應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進(jìn)食。對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)液體不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二案例患者進(jìn)食時(shí)未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無(wú)效死亡第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二應(yīng)對(duì)