先天性梅毒診療和隨訪

先天性梅毒診療和隨訪第一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二先天性梅毒(congenitalsyphilis)CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行第二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二近十年來CS發(fā)病率不斷上升：中國發(fā)病率1991年-0.01/10萬活產(chǎn)數(shù)1997年-0.53/10萬活產(chǎn)數(shù)2007年-50.30/10萬活產(chǎn)數(shù)2008年-5676/10萬活產(chǎn)數(shù)

第三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二CS傳播途徑TP血源性垂直傳播經(jīng)過胎盤臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網(wǎng)膜、腦）感染胎盤發(fā)生動脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙，造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。一般發(fā)生在妊娠16-18周，也可引起新生兒死亡及CS。妊娠期任何時期均可發(fā)生胎兒的感染與母親病程及妊娠期是否治療有關(guān)未治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率70-100%二期梅毒孕婦的胎傳率90%三期梅毒孕婦的胎傳率30%新生兒還可因產(chǎn)時接觸母親活動性皮損感染。

第四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二CS的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS2682007)中國CDC性病控制中心性病診療指南(2007)中國CDC性病控制中心全國性傳播疾病檢測技術(shù)規(guī)范(2009)。美國CDCCS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)WHO梅毒修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003)第五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二

CS的診斷-確診病例1.生母為梅毒患者或感染者,經(jīng)實驗室診斷病例；2.臨床表現(xiàn)

<2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良,皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等

≥2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等或標(biāo)記性損害如

前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、鋸狀齒和口周圍皮膚放射狀皸裂紋等胎傳隱性梅毒可無癥狀（<2歲者為早期胎傳隱性梅毒,≥2歲者為晚期胎傳隱性梅毒）第六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二3.實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學(xué)實驗陽性（篩查實驗）-快速血漿反應(yīng)素實驗（RPR）/甲苯胺紅布加熱血清實驗（TRUST）陽性，且抗體滴度≥生母4倍TP抗原血清學(xué)實驗陽性（確診實驗）-TP乳清凝集實驗(TPPA)/TP血細(xì)胞凝集實驗(TPHA)陽性性病研究實驗室玻片試驗（VDRL)第七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二非TP抗原血清學(xué)檢查-RPR、VDRL和TRUST原理：TP侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復(fù)合抗原，此種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體,稱為反應(yīng)素。

意義：臨床梅毒的初篩方法,并作為觀察療效、判斷是否復(fù)發(fā)及再感染的指標(biāo)注意：VDRL是唯一推薦用于檢測腦脊液反應(yīng)素的實驗,對診斷神經(jīng)梅毒具有重要價抗體含量過高時,RPR易出現(xiàn)假陰性反應(yīng),對潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒不敏感TRUST檢出率和重復(fù)性強(qiáng)于RPR，目前較為常用。由于抗磷脂抗體(IgG)能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),胎兒未受感染,抗體滴度會在3:1左右,并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒感染。兩次非TP抗原血清學(xué)檢查抗體滴度變化4倍(如從1:16降至1:4或從1:8升至1:32)具有重要的臨床意義為了排除非TP抗原血清學(xué)實驗的假陽性,所有的非TP抗原血清學(xué)實驗陽性標(biāo)本必須用特異性TP實驗進(jìn)行確診。第八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二3.實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學(xué)實驗陽性（篩查實驗）-RPR/TRUST陽性，且抗體滴度≥生母4倍TP抗原血清學(xué)實驗陽性（確診實驗）-TPPA/TPHA陽性熒光TP抗體吸收實驗(FTA-ABS)和ELISA

*注意：對大多數(shù)患者,不論其治療與否或疾病活動性如何,一旦TP抗原血清學(xué)檢查陽性,其終生都將陽性TP抗體可被動轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時TP血清學(xué)實驗呈陽性,則可診斷為CS第九頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二CS的診斷-疑似病例

1.生母為梅毒患者或感染者,2.臨床表現(xiàn)：

3.未行確診實驗第十頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二

不診斷為CS以下情況不診斷CS：1.生母曾有TP感染,經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，2.RPR/TRUST陽性,滴度<1:4;1.生母RPR/TRUST陽性,滴度<1:4,TPPA/TPHA陽性，2.嬰兒沒有任何癥狀與體征。第十一頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二

CS治療依據(jù):母親確診患有梅毒；母親梅毒治療情況；嬰兒的臨床、實驗室及X線檢查是否有梅毒表現(xiàn)；

比較母親(分娩時)和嬰兒由同一實驗室和同一種方法所做的非TP抗原血清學(xué)抗體滴度差異。參照美國CDCCS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)進(jìn)行處理。CS的治療第十二頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二

已證實或高度懷疑的CS體格檢查異常,符合CS;非TP血清學(xué)抗體（RPRTRUSTVDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實驗結(jié)果陽性。

推薦實驗室檢查:腦脊液做VDRL,細(xì)胞計數(shù)和蛋白定量;全血細(xì)胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù);其他檢查:如長骨、胸部X線片,肝功能,腦部超聲,眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。

推薦治療方案:青霉素:10萬-15萬U.kg-1.d-1(或5萬U.kg-1.does),靜脈給藥,出生后前7d每12h1次,以后則每8h1次,總療程為10d；

或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1,肌內(nèi)注射,每日1次,共10d

注意：如果在療程中漏治達(dá)1d以上,應(yīng)重新開始整個療程。應(yīng)用其他抗生素尚無足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評價療效。CS的治療第十三頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二

嬰兒體檢正常，非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，同時：母親未接受治療，或治療不充分，或沒有治療的證據(jù)；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母親分娩前不足4周才接受治療

推薦實驗室檢查腦脊液做VDRL、細(xì)胞計數(shù)和蛋白定量；全血細(xì)胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù)；長骨X線片推薦治療方案給予10d青霉素或普魯卡因青霉素注射治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素,每次5萬U.kg-1,單劑肌內(nèi)注射。須對嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項不正?；蛭醋?，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。CS的治療

第十四頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二嬰兒體檢正常且非TP血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍同時:母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，治療時間在分娩4周前；且母親無再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)（RPR/TRUST滴度未上升）無需做任何實驗室檢查評價推薦治療方案:

芐星青霉素每次5萬U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療第十五頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學(xué)抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍同時:

母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療,且母親非TP血清學(xué)抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平(VDRL<1:2;RPR<1:4)

無需做任何實驗室檢查評價

推薦治療方案:

無需治療;但某些專家建議在不能保證隨訪時可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬U.kg-1，單劑肌內(nèi)注射CS的治療第十六頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二青霉素過敏:

對于須抗梅毒治療,但有青霉素過敏史或發(fā)生過可疑青霉素過敏反應(yīng)的患兒,必要時應(yīng)首先進(jìn)行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分;如果應(yīng)用非青霉素方案,則應(yīng)行血清學(xué)和腦脊液隨訪。HIV感染:

對于TP和HIV同時感染母親的CS嬰兒,是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪,此方面的資料非常有限。CS特殊注意事項

第十七頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二所有TP抗原血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)陽性(或母親分娩時血清學(xué)檢查陽性)

的嬰兒均應(yīng)密切隨訪,每隔2-3個月做一次臨床和非TP血清學(xué)(RPR/TRUST)檢查,直到血清學(xué)檢查陰性或抗體滴度下降4倍如果嬰兒未受感染(母親胎傳抗體)或感染后接受充分的治療后,非TP血清學(xué)抗體(RPR/TRUST)滴度應(yīng)在3個月后下降,6個月后轉(zhuǎn)陰。如果6-12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高,

應(yīng)檢查評價,并予青霉素治療,療程為10d。

隨訪中不能以TP血清學(xué)檢查（TPPA/TPHA)結(jié)果作為對CS患兒療效評價指標(biāo),因為即使給予有效治療,此實驗仍然可保持陽性，能維持到15月齡。如果18月齡時血清學(xué)檢查結(jié)果為陽性,則應(yīng)該行全面檢查并按照CS治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常,則應(yīng)每隔6個月行腦脊液檢查直至正常。CS的隨訪

第十八頁，共二十頁，編輯于2023年，星期二小結(jié)生母梅毒TP和非TP血清試驗陽性評估生母梅毒治療情況嬰兒TP和非TP血清學(xué)試驗檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤檢查TP體格檢查異常非TP血清學(xué)滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽性母親未治療/不充分/無證據(jù)；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4周才接受治療母親治療與病期一致，治療時間在分娩4周前；母親無再感染或復(fù)發(fā)證據(jù)腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能,眼科等檢查青霉素:5萬U.kg-1.does),靜脈給藥,生后前7d每12h1次,以后每8h1次,、總療程為10d；或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1,肌內(nèi)注射,每日1次,共10d體格檢查正常非TP血清學(xué)抗體滴度與母親相同或升高未達(dá)4倍，青霉素或普魯卡因青霉素10d芐星青霉素,每次5萬U.k