精神病學(xué)-第3-4章-精神障礙的檢查與診斷及分類課件

第三章精神障礙的檢查與診斷目錄第一節(jié)

精神科醫(yī)患關(guān)系第二節(jié)

精神障礙檢查第三節(jié)

精神障礙診斷的原則和思路第四節(jié)

精神科病歷書寫重點難點熟悉了解掌握精神障礙檢查及病史采集的內(nèi)容；精神障礙診斷的原則和思路。精神科醫(yī)患關(guān)系的特點；精神檢查的技巧。精神科病歷書寫的特點；精神科標準化量表的使用。精神科醫(yī)患關(guān)系第一節(jié)（一）什么是醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生和患者在圍繞尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過程中建立起來的，建立這種關(guān)系的唯一目的是為了促進患者的健康。精神病學(xué)（第8版）精神科醫(yī)患關(guān)系精神科醫(yī)生本身既是可靠的診斷工具，也是有效的治療工具！精神病學(xué)（第8版）（二）精神科醫(yī)患關(guān)系的重要性精神科臨床診斷的確定在很大程度上依賴完整、真實的病史和全面、有效的精神檢查，良好的的醫(yī)患關(guān)系是獲得真實信息的重要基礎(chǔ)。良好的的醫(yī)患關(guān)系有助于患者進入并保持在治療過程中。良好的醫(yī)患關(guān)系可以為患者提供一個學(xué)習(xí)范本，讓患者在同醫(yī)生的交往中學(xué)會人際交往的一般準則，學(xué)會與他人溝通，培養(yǎng)信任感。良好的醫(yī)患關(guān)系，能促進醫(yī)患之間的相互理解、信任，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。精神科醫(yī)患關(guān)系精神病學(xué)（第8版）（三）如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系相信醫(yī)患之間可以建立彼此信任的關(guān)系，患者是可以交流、溝通的；不以醫(yī)生本人的價值取向評判患者的價值觀和生活態(tài)度，尊重患者的人格、信仰和文化；要因時、因人，采用不同的方法建立疾病的因果聯(lián)系，或做出有意義的解釋，充分了解患者的疾病行為和情緒反應(yīng)；在診斷和治療過程中，以人本主義態(tài)度給患者切實的醫(yī)療幫助；理解醫(yī)患關(guān)系是一個動態(tài)的關(guān)系，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)情況適時做出調(diào)整；醫(yī)患關(guān)系是圍繞著疾病的診療而形成的，也只應(yīng)局限于求醫(yī)和提供醫(yī)療幫助的過程，不應(yīng)發(fā)展任何超出此范圍的人際關(guān)系。精神科醫(yī)患關(guān)系精神障礙檢查第二節(jié)（一）精神檢查的目的獲取必要信息以便確立診斷；從完整的“人”的角度了解患者；了解患者所處的環(huán)境；形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系；向患者進行初步的精神衛(wèi)生知識宣教，讓患者了解自己的病情。精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查精神病學(xué)（第8版）（二）精神檢查的步驟1.

開始面談檢查的開始，精神科醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者先放松下來。應(yīng)注意：（1）不受干擾的環(huán)境（2）自我介紹與稱謂如果患者在最初接觸時顯得迷惑混亂，醫(yī)生應(yīng)考慮到患者是否存在焦慮、意識障礙、智力低下或癡呆的問題。如果確認患者存在嚴重的認知功能損害或意識障礙，就應(yīng)該考慮向知情者詢問病史，同時使用其他方式完成對患者的精神檢查。一、精神檢查精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查（二）精神檢查的步驟2.

深入面談檢查轉(zhuǎn)入實質(zhì)性內(nèi)容，了解就診者的精神狀況，目前都存在哪些精神癥狀，精神癥狀的起因和演變等。應(yīng)注意：（1）以開放性交談為主（2）主導(dǎo)談話精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查（二）精神檢查的步驟3.

結(jié)束深入交談時間視問題的復(fù)雜性而定，

一般持續(xù)20~45分鐘。在交談臨近結(jié)束時，檢查者應(yīng)該做一個簡短的小結(jié)，并且要詢問患者是否還有未提及的很重要的問題。對患者的疑問做出解釋和保證，如果對患者的進一步治療有安排，應(yīng)向患者說明。最后同患者道別或安排下次就診的時間。（三）精神檢查的技巧觀察傾聽提問非言語溝通肯定澄清代述重構(gòu)鼓勵表達……精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查（四）精神檢查的內(nèi)容外表與行為情緒狀態(tài)言談與思維感知覺認知功能自知力精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查（五）特殊情況的精神檢查意識障礙患者不合作患者精神病學(xué)（第8版）一、精神檢查病史主要來源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不夠全面：缺乏對疾病的認識因而隱瞞事實；由于緊張拘束，遺漏了重要事件；不合作、緘默不語。因此，向知情者（包括與患者共同生活的親屬，如配偶、父母、子女；與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事；與之關(guān)系密切的朋友、鄰里，也包括既往曾為患者診療過的醫(yī)務(wù)人員）了解情況常常是必要的。同時，醫(yī)生應(yīng)該爭取與患者家屬建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，使家屬成為治療的正性因素。精神病學(xué)（第8版）二、病史采集（一）病史采集的內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史精神病學(xué)（第8版）二、病史采集（二）病史采集的程序病史收集的程序，可以因患者具體情況而定。在一般情況下，醫(yī)生應(yīng)首先同患者談話，其次才是家屬，而且同家屬交談前應(yīng)先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家屬談話時，患者是否在場，可由患者自己決定。我國精神科醫(yī)生習(xí)慣首先向患者家屬或其他知情人采集病史，這可能與我國非自愿住院患者占絕大多數(shù)有關(guān)，患者因不愿意住院而對醫(yī)生采取抵觸態(tài)度，促使醫(yī)生首先向家屬或知情人了解病史。精神病學(xué)（第8版）二、病史采集（三）病史采集的采信某個信息用來作為診斷和治療的依據(jù)而予以采用時，可以根據(jù)其可采信的程度來決定是否最終采用。信息來源全面、明確、無矛盾。信息來源雖欠全面，但明確且無矛盾。信息來源不全面、不明確，但高度懷疑其存在。不同來源的信息相互矛盾。精神病學(xué)（第8版）二、病史采集（四）病史采集的方法與患者晤談與家屬和知情人晤談收集患者的書寫材料復(fù)習(xí)既往病歷記錄……精神病學(xué)（第8版）二、病史采集精神病學(xué)（第8版）三、軀體檢查（一）目的和意義許多軀體疾病會伴發(fā)精神癥狀甚至以精神行為癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，而相當比例的精神障礙患者也同時伴有軀體疾病，應(yīng)對患者進行全面的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（二）內(nèi)容重點是血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，還包括自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、軀體外傷疤痕（特別要注意自傷自殺的痕跡）、甲狀腺、水腫征象等。精神病學(xué)（第8版）四、標準化量表（一）智力測驗韋氏成人智力量表（Wechsler

AdultIntelligence

Scale，WAIS）（二）人格測驗明尼蘇達多相個性調(diào)查表（Minnesota

Multiphasic

Personality

Inventory，MMPI）精神病學(xué)（第8版）（三）精神癥狀評定量表陽性與陰性癥狀量表（Positive

and

Negative

Syndrome

Scale，PANSS）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton

Depression

Scale，HAMD）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton

Anxiety

Scale，HAMA）藥物副反應(yīng)量表（Treatment

EmergentSymptom

Scale，TESS）簡明精神狀況量表（Mini-Mental

State

Examination，MMSE）患者健康問卷抑郁自評量表（Patient

Health

Questionair-9，PHQ-9）四、標準化量表精神病學(xué)（第8版）五、實驗室檢查（一）常規(guī)檢查（二）毒理學(xué)檢查（三）血藥濃度監(jiān)測精神病學(xué)（第8版）六、特殊檢查（一）腦電圖（二）頭顱CT及MRI精神障礙診斷的原則和思路第三節(jié)（一）癥狀學(xué)診斷（二）等級診斷（三）共病診斷精神病學(xué)（第8版）一、診斷原則（一）SSD診斷首先確認癥狀（symptoms，S）然后從癥狀構(gòu)筑綜合癥（syndrome，S）由綜合癥引出各種可能的疾病學(xué)診斷（hypothesis

diagnoses，D1）通過鑒別和排除假設(shè)診斷（differentiated

diagnoses，D2）最終做出疾病分類學(xué)診斷（nosology

diagnosis，D3）精神病學(xué)（第8版）二、診斷思路精神病學(xué)（第8版）（二）多軸診斷DSM-Ⅳ的五軸診斷觀點：軸I：臨床綜合征，或可能的臨床焦點問題。一般情況下是主要診斷。軸Ⅱ：人格障礙、精神發(fā)育遲滯。側(cè)重于病前人格和智力發(fā)育方面的問題。軸Ⅲ：一般軀體狀況。軀體疾病的診斷對于精神障礙的處理具有重要意義，而且經(jīng)常成為臨床風(fēng)險評估的重要內(nèi)容。軸Ⅳ：心理、社會、環(huán)境影響因素。根據(jù)一般正常人在類似情況下的體驗來進行評估。軸Ⅴ：目前和過去1年內(nèi)的社會功能大體評估。對康復(fù)計劃和預(yù)后估計具有指導(dǎo)意義。軸I至軸Ⅲ都可以作為臨床的主要診斷，軸Ⅳ和軸Ⅴ作為補充資料。二、診斷思路DSM—IV臨床定式訪談（Structured

Clinical

Interview

for

DSM-IV，axis

I，Patient

Version，SCID-I/P

SCID）、簡明國際神經(jīng)精神訪談（the

MINI-International

NeuropsychiatricInterview，

MINI）復(fù)合性國際診斷交談表（Composite

International

Diagnostic

Interview，CIDI）精神病學(xué)（第8版）三、標準化診斷性精神檢查工具精神科病歷書寫第四節(jié)客觀目的性全面細致精神病學(xué)（第8版）精神科病歷書寫本章小結(jié)發(fā)現(xiàn)與識別癥狀與體征即是臨床檢查，根據(jù)檢查結(jié)果做出疾病學(xué)推斷，就是診斷過程。這也是臨床檢查與診斷學(xué)的基本內(nèi)容。精神科的檢查和診斷與其他臨床學(xué)科并無本質(zhì)區(qū)別，它同樣是一門實踐技能，需要在有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生督導(dǎo)下，經(jīng)過不斷練習(xí)才能掌握。第四章精神障礙分類與診斷標準目錄第一節(jié)

精神障礙分類第二節(jié)

精神障礙診斷標準重點難點熟悉了解掌握精神障礙的分類原則和診斷標準的基本概念及意義。ICD-11和DSM-5包含的主要疾病。國際精神障礙分類系統(tǒng)及美國現(xiàn)行的精神障礙分類系統(tǒng)及ICD-11精神與行為障礙的類別目錄。精神障礙分類第一節(jié)精神病學(xué)（第8版）一、概述（一）精神障礙分類的目的疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關(guān)系，劃分為類、種、型，并歸成系統(tǒng)。為診斷、鑒別診斷、治療及臨床研究提供參照依據(jù)。（二）精神障礙分類的意義精神障礙分類的意義在于：有利于制訂治療方案，預(yù)測療效和預(yù)后，探索病因，收集科研資料。精神病學(xué)（第8版）一、概述（三）精神障礙分類的原則病因、病理生理學(xué)分類原則病因、病理生理學(xué)分類與診斷是根據(jù)疾病的病因和（或）病理改變建立診斷。此種分類有利于病因治療。癥狀學(xué)分類原則癥狀學(xué)分類是根據(jù)共同癥狀或綜合征建立診斷，癥狀或綜合征發(fā)生改變時，臨床診斷會作相應(yīng)改變。此種分類有利于對癥治療。精神病學(xué)（第8版）一、概 述（三）精神障礙分類的原則從目前情況看，

影響最大的精神疾病兩大分類系統(tǒng)，世界衛(wèi)生組織（WHO）的國際疾病分類第11版（ICD-11）與美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5），主要按照癥狀學(xué)分類原則，兼顧可能病因?qū)W、病理生理特征進行分類。精神病學(xué)（第8版）一、概 述（三）精神障礙分類的原則病因、病理生理學(xué)分類與癥狀學(xué)分類的比較病因、病理生理學(xué)分類癥狀學(xué)分類依據(jù)根據(jù)病因、病理生理學(xué)建立診斷根據(jù)癥狀或綜合征建立診斷特點病因不變，癥狀可變，診斷不變；同一病因可有不同的癥狀，類似的癥狀可能有不同的病因癥狀或綜合征改變診斷也變；病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷亞型同一病因可有不同綜合征，如酒精急性中毒與酒精戒斷表現(xiàn)完全不同。同一癥狀或綜合征可有不同病因，如腦腫瘤、阿爾茨海默病所致的癡呆綜合征，幻覺妄想綜合征優(yōu)點有利于病因治療有利于對癥治療精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（一）疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）1.

ICD-11的修訂、維護及使用ICD是世界衛(wèi)生組織編寫的《疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（InternationalStatisticalClassification

of

Diseasesand

Related

Health

Problems）》英文書名的縮寫，簡稱國際分類。由WHO頒布了《國際疾病分類第6版（ICD-6）》，首次包括精神障礙分類。讀者可以通過三種方式，即ICD紙質(zhì)版、在線工具和本地軟件使用ICD-11，提供了更便捷，更高效的使用體驗。精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（一）疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）2.

ICD-11的應(yīng)用范疇ICD-11中提出了兩個概念，即“基礎(chǔ)組件”（foundation

component）和“線性組合”（linearization）?；A(chǔ)組件是所有ICD分類單元的總和，包含了ICD的全部內(nèi)容。由于ICD分類單元具有不同的用途屬性（分類屬性），可以根據(jù)使用目的不同從基礎(chǔ)組件中衍生出不同的子集，這稱為線性組合?？筛鶕?jù)不同資源配置的醫(yī)療機構(gòu)采取相應(yīng)的線性組合。因此與ICD-10相比，ICD-11的結(jié)構(gòu)體系和應(yīng)用范疇要大得多。精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)7A00-7A43

神經(jīng)發(fā)育障礙7A50-7A53

精神分裂癥和其他原發(fā)性精神病性障礙7A60-7A73

心境障礙7B00-7B05

焦慮和恐懼相關(guān)障礙7B10-7B15

強迫及相關(guān)障礙7B20-7B25

應(yīng)激相關(guān)障礙7B30-7B36

分離障礙7B40-7B42

軀體憂慮障礙7B50-7B55

喂食及進食障礙（一）疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）3.

ICD-11主要分類7B60-7B61

排泄障礙7B70-7D61

物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙7D70-7D73

沖動控制障礙7D80-7D81

破壞性行為及品行障礙7D90-7D92

人格障礙7E00-06性欲倒錯障礙7E10-7E11 做作性障礙7E20-7E21 神經(jīng)認知障礙7E30與其他疾病相關(guān)的精神和行為障礙精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）1.

DSM-5診斷的維度方法DSM-IV對疾病進行分類診斷時主要是按照癥狀學(xué)進行分類的，與其不同，DSM-5是按照疾病的譜系障礙進行分類，對相關(guān)障礙進行了新的分組。對DSM-5章節(jié)結(jié)構(gòu)進行改變主要基于11個指標（共享的神經(jīng)機制，家族特質(zhì)，遺傳風(fēng)險因素，特定的環(huán)境風(fēng)險因素，生物標記物，氣質(zhì)的前瞻性，情緒或認知過程的異常，癥狀的相似性，疾病的病程，高的共病和共享的治療反應(yīng)）。精神病學(xué)（第8版）（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)2.

多軸系統(tǒng)軸Ⅰ：臨床障礙可能成為臨床注意焦點的其它情況軸Ⅱ：人格障礙精神發(fā)育遲滯軸Ⅲ：一般醫(yī)學(xué)情況（指精神科以外的各科疾?。┹SⅣ：心理社會問題和環(huán)境問題軸Ⅴ：全面功能評估既往DSM-Ⅳ采用多軸診斷DSM-5不再需要DSM-Ⅳ的多軸系統(tǒng)，改為非軸性的診斷記錄（原軸Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ），伴有分別的對重要的心理社會和背景因素的注解（先前的軸Ⅳ）和殘疾評估（先前的軸V）。精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）3.

診斷要素診斷標準和描述：作為診斷指南的診斷標準，應(yīng)根據(jù)臨床判斷來使用。在評估完診斷標準之后，臨床工作者應(yīng)適當考慮障礙的亞型和（或）標注的應(yīng)用。只有當疾病滿足全部診斷標準時，嚴重程度和病程的標注才能用來描述個體目前的臨床表現(xiàn)。只有當疾病滿足全部診斷標準時，嚴重程度和病程的標注才能用來描述個體目前的臨床表現(xiàn)。精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）3.

診斷要素亞型和標注：亞型是互相排斥的，各種亞型聯(lián)合起來構(gòu)成了完整的某個診斷的現(xiàn)象學(xué)，這時標書在診斷標準中的“標注是否是”下面。標注并不是互相排斥的，各標注聯(lián)合起來也不能完全描述某個診斷的現(xiàn)象學(xué)，所以可以給予1個以上的標注。標注的作用是有助于對具備共同特征的精神障礙的同質(zhì)性亞群進行準確劃分（如，重度抑郁障礙，伴混合特征），并能提供與個體的障礙管理相關(guān)的信息，如在睡眠-覺醒障礙中“伴其他軀體共病”的標注。精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）3.

診斷要素住院患者

主要診斷 經(jīng)過研究認為是引起個體入院的主要狀況門診患者

主要診斷 個體此次就診接受門診醫(yī)療服務(wù)的主要狀況精神病學(xué)（第8版）二、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（1）神經(jīng)發(fā)育障礙（3）雙相及相關(guān)障礙（4）抑郁障礙（5）焦慮障礙（6）強迫及相關(guān)障礙（7）創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙（8）分離障礙（二）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）4.

DSM-5包含的疾?。?7）神經(jīng)認知障礙（18）人格障礙（19）性欲倒錯障礙（20）其他精神障礙（21）藥物所致的運動障礙及其他不良反應(yīng)（22）可能成為臨床關(guān)注焦點的其他狀況（9）軀體癥狀及相關(guān)障礙（2）精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙（10）喂食及進食障礙（11）排泄障礙（12）睡眠-覺醒障礙（13）性功能失調(diào)（14）性別煩躁（15）破壞性、沖動控制即品行障礙（16）物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙精神障礙診斷標準第二節(jié)精神病學(xué)（第8版）一、概 述因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標準意義重大。大部分精神障礙缺乏客觀的診斷標準不同醫(yī)師對同一疾病的理解和認識存在差異臨床醫(yī)師對同一患者的診斷一致性差研究結(jié)果無法比較和難以理解精神病學(xué)（第8版）二、精神障礙診斷標準以ICD-11精神分裂癥的診斷標準為例7A50

精神分裂癥（一）癥狀學(xué)及病程標準在持續(xù)至少一個月的精神病性發(fā)作期的大多數(shù)時間內(nèi)（或大多數(shù)日子里的某些時間）存在下述第（1）項中的綜合征、癥狀和病癥至少一條，和（或）下述第（2）項中的癥狀和病癥至少兩條。精神病學(xué)（第8版）1.至少存在下述中的一條（1）思維鳴響、思維被插入或被奪及思維被廣播；（2）被控制、被影響或被動妄想，明顯地與軀體或肢體運動、特殊思維、行為或感覺有關(guān)；妄想性知覺；（3）言語幻覺，對患者的行為持續(xù)不斷的評論或聲音，對患者進行相互討論或來自軀體某些部分的言語性幻覺；（4）其他持久的與文化不相應(yīng)和完全不可能的妄想，如具有某種宗教或政治身份，具有超人的力量和能力（如具有控制氣候的能力，