醫(yī)學(xué)專題-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療(zhìliáo)藥物與藥學(xué)監(jiān)護(hù)肖青青(qīnɡqīnɡ)第一頁，共一百一十七頁。編輯ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）概述(ɡàishù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis．RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要(zhǔyào)表現(xiàn)的全身性自身免疫病。以雙手和腕關(guān)節(jié)(guānjié)等小關(guān)節(jié)(guānjié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)(guānjié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。此外，患者尚可有發(fā)熱及疲乏等全身表現(xiàn)。定義特點(diǎn)病理血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子(RF)及抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。血清第二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)本病以女性多發(fā)，男女患病比例約1:3；RA可發(fā)生于任何年齡，以30~50歲為發(fā)病的高峰(gāofēng)；我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.2%~0.4%；全球各人種總發(fā)病率為1%~2%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(zhǐnán).

中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010第三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA的病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理未明由基因、環(huán)境共同(gòngtóng)相互作用，引發(fā)體內(nèi)一系列自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致軟骨和骨破壞第四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA的病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理第五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA的病因和發(fā)病機(jī)理-環(huán)境(huánjìng)、易感因素吸煙或其他形式的支氣管壓力(yālì)抗感染藥物、病毒感染、牙周炎和胃腸道微生物等環(huán)境和基因的相互作用第六頁，共一百一十七頁。編輯pptRA的病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理確切(quèqiè)病因未明第七頁，共一百一十七頁。編輯pptRA病理(bìnglǐ)改變滑膜炎(synovitis)血管翳(pannus)：圍繞關(guān)節(jié)間隙的正?；?huámó)繼續(xù)增生肥厚并轉(zhuǎn)化形成血管翳(pannus)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)變形：血管翳中的含有導(dǎo)致炎性滲出的腐蝕酶，侵襲關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，同時(shí)對(duì)骨的侵蝕引起骨質(zhì)疏松，而關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)（韌帶，肌腱）的破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。第八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA患者(huànzhě)關(guān)節(jié)病理變化正常人RA患者(huànzhě)第九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA病理變化第十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀晨僵(morningstiffness)痛與壓痛(yātòng)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙第十一頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀晨僵(morningstiffness)病變的關(guān)節(jié)在夜間(yèjiān)靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。見于95%以上的患者，持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一。疼痛(pain)、壓痛(tenderness)關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第十二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀關(guān)節(jié)腫脹(swelling)多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對(duì)稱性常見為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期(wǎnqī)，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形，天鵝頸畸形，紐扣花畸形等第十三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形(jīxíng)第十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀特殊受累(shòulěi)關(guān)節(jié)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)第十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)癥狀關(guān)節(jié)受累(shòulěi)的特點(diǎn)小關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)對(duì)稱性早期可為單側(cè)受累持續(xù)性≥6周，因病程而異晨僵>1小時(shí)第十六頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)外癥狀全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中小動(dòng)脈受累多見血管外膜病變?yōu)橹骼奂捌つw者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍(kuìyáng)形成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾現(xiàn)象等。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。第十七頁，共一百一十七頁。編輯pptRA關(guān)節(jié)(guānjié)外癥狀類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位(bùwèi)的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)第十八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)(fǎnyìng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液第十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者(huànzhě)可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常血沉觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白與疾病活動(dòng)性有關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高第二十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA相關(guān)自身(zìshēn)抗體名稱(míngchēng)敏感性（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993

anti-CCP47～8296抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(yīnzǐ)(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)第二十一頁，共一百一十七頁。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X線雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙(jiànxì)因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直第二十二頁，共一百一十七頁。編輯ppt影像學(xué)檢查(jiǎnchá)MRIMRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織(zǔzhī)內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。第二十三頁，共一百一十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)癥狀及體征為主輔助檢查(jiǎnchá)為輔正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(měiɡuó)風(fēng)濕病學(xué)院（Americancollegeofrheumatology,ACR）第二十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)總分6分以上(yǐshàng)可診斷RAACR/EULAR2009年RA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分(píngfēn)系統(tǒng)第二十六頁，共一百一十七頁。編輯ppt疾病活動(dòng)程度(chéngdù)判斷晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥(yánzhèng)指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞的嚴(yán)重性第二十七頁，共一百一十七頁。編輯ppt常用RA病情(bìngqíng)活動(dòng)度/療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ACR20DAS28SDAICDAIRAPID3機(jī)體功能評(píng)估患者自測疼痛患者全面評(píng)估醫(yī)生全面評(píng)估壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)ESR或CRPCushJJ.ACR2005.Abstract1854.SesinCA,etal.SeminArthritisRheum.2005;35:185-196.MakinenH,etal.ClinExpRheumatology.2006;24:S22-S28.第二十八頁，共一百一十七頁。編輯ppt常用RA病情活動(dòng)度/療效評(píng)估(pínɡɡū)標(biāo)準(zhǔn)ACR20；ACR50；ACR70臨床改善20％的ACR標(biāo)準(zhǔn)(ACR20)：要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)數(shù)改善達(dá)20%，且下列5個(gè)參數(shù)(cānshù)中有3個(gè)改善達(dá)20%

：疼痛VAS患者總體評(píng)估(PtGA)醫(yī)生總體評(píng)估(PhGA)健康評(píng)估問卷(HAQ)急性期反應(yīng)物(ESR或CRP)FelsonDT,etal.ArthritisRheum.1993;36:729-40.注：ACR50、ACR70的定義可以(kěyǐ)以此類推第二十九頁，共一百一十七頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)評(píng)分評(píng)估方法在一個(gè)座標(biāo)上顯示病人的疼痛程度，稱為視覺對(duì)照（Visualanalogscale，VAS）法以數(shù)字來記錄疼痛程度，稱為數(shù)字評(píng)估法以文字(wénzì)來表達(dá)疼痛的程度，稱為文字(wénzì)評(píng)估法為臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)的，以病人的臉部表情和神態(tài)來評(píng)估病人的疼痛程度，并用視覺對(duì)照的方式表達(dá)出來，稱為醫(yī)生評(píng)估法。第三十頁，共一百一十七頁。編輯ppt疼痛(téngtòng)評(píng)分VAS作一個(gè)10cm長的座標(biāo)，以座標(biāo)的原點(diǎn)“0”為無痛，終點(diǎn)“10”為病人所能想象(xiǎngxiàng)或者是自己一生中所感受過的最嚴(yán)重的疼痛。要求病人在這個(gè)座標(biāo)中為現(xiàn)有的疼痛找一個(gè)相應(yīng)的位置并畫一個(gè)點(diǎn)，然后用尺來測量從原點(diǎn)到疼痛點(diǎn)的距離來表示疼痛的程度。第三十一頁，共一百一十七頁。編輯ppt病人(bìngrén)自身綜合評(píng)估（Patientselfglobeassessment）代表了病人在得了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以后自身的病態(tài)感覺。如果將這種感覺用視覺對(duì)照的方法表達(dá)出來的話，可以作一個(gè)10cm長的座標(biāo)，以生病前的自身感覺為原點(diǎn)“0”，以得病以后最差的病態(tài)感覺為“10”。要求病人找出目前的病態(tài)感覺在這個(gè)座標(biāo)上的所相應(yīng)的位置，并畫上一個(gè)點(diǎn)。如果這個(gè)點(diǎn)離原點(diǎn)的距離為5cm的話，病人的自身綜合評(píng)估應(yīng)為5/10。有資料顯示，病人自身綜合評(píng)估是與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病(jíbìng)活動(dòng)性最為相關(guān)的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。第三十二頁，共一百一十七頁。編輯ppt機(jī)體功能(gōngnéng)評(píng)估最常用(chánɡyònɡ)的是健康評(píng)估問卷（Healthassessmentquestionnaire,HAQ）和關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)（Arthritisimpactmeasurementscale,AIMS）。健康評(píng)估問卷包括HAQ評(píng)價(jià)了患者在8個(gè)不同的功能領(lǐng)域完成任務(wù)的困難程度。HAQ的組成包括：穿衣和梳理、起立、進(jìn)食、行走、個(gè)人衛(wèi)生、觸物、握物和其它日常生活行為，如吸塵、上下車和跑腿等。關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)則要詢問關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)和社會(huì)活動(dòng)等9項(xiàng)39個(gè)問題，醫(yī)生還需要經(jīng)過計(jì)算，將病人的回答換算成指數(shù)以后，才能對(duì)機(jī)體功能作出評(píng)估第三十三頁，共一百一十七頁。編輯ppt健康(jiànkāng)評(píng)估問卷（HAQ）穿衣和梳理：－能自己穿衣嗎？包括系鞋帶和扣釦－能自己洗頭嗎？個(gè)人衛(wèi)生：－能自己洗澡并擦干身體嗎？－能洗盆浴嗎？－能自己上廁所嗎？起身：－能從無扶手的直椅中直接站起嗎？－能上床、起床嗎？觸物：－能觸到頭頂高度５斤重的物體并把它拿下來嗎？－能彎腰從地上拾起衣服嗎？進(jìn)食：－能切肉嗎？－能將裝滿水的玻璃杯送到嘴邊嗎？－能開啟一盒未開封的牛奶嗎？握物：－能開小汽車車門嗎？－能打開已開啟過的罐頭瓶嗎？－能開關(guān)水龍頭嗎？行走：－能在室外的平地上行走嗎？－能上５個(gè)臺(tái)階嗎？活動(dòng)：－能跑腿及購物嗎？－能上下小汽車嗎？－能做簡單家務(wù)嗎？如吸塵、園藝第三十四頁，共一百一十七頁。編輯pptHAQ8個(gè)大項(xiàng)，20個(gè)問題(wèntí)每題0-3分0分：毫無困難1分：有些困難2分：很困難或需要協(xié)助3分：無法完成需要借助工具才能完成的也評(píng)為2分HAQ總分為8個(gè)大項(xiàng)各取最低問題得分的平均值，總分介于0至3分第三十五頁，共一百一十七頁。編輯ppt健康(jiànkāng)評(píng)估問卷（HAQ）現(xiàn)在您是否能做到以下幾點(diǎn)？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關(guān)水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車0123第三十六頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS/DAS28定義(dìngyì)的疾病活動(dòng)度人體28個(gè)（組）關(guān)節(jié)的壓痛計(jì)數(shù)，腫脹計(jì)數(shù)，ESR或CRP的水平以及病人的自身綜合評(píng)估四個(gè)項(xiàng)目，應(yīng)用一個(gè)復(fù)雜的公式加以運(yùn)算，最后(zuìhòu)得出一個(gè)分?jǐn)?shù)，用來評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病活動(dòng)性。http://www.das-score.nl/das28/en/第三十七頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS定義的疾病活動(dòng)(huódòng)程度緩解(huǎnjiě)低度活動(dòng)(huódòng)中度活動(dòng)高度活動(dòng)DAS28≤2.62.6～3.23.2～5.1>5.1DAS<1.6<2.4N/A>3.7AletahaD,etal.ClinExpRheumatol.2005;23:S100-8.CushJJ.ACR2005.Abstract1854.第三十八頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS/DAS28定義(dìngyì)的疾病活動(dòng)度雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近(cèjìn)端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）

第三十九頁，共一百一十七頁。編輯ppt顳頜(Temporomandibular)胸鎖(Sternoclavicular)肩(Shouler)肘(Elbow)腕(Wrist)掌指(Metacarpophalangeal)近端指間(Proximalinterhalangeal)遠(yuǎn)端指間distalinterhalangeal)肩鎖(Acromioclavicular)髖(Hip)膝(Knee)跖趾(Metatarsophalangeal)近端趾間(Proximalinterhalangeal,toe)踝(Ankel)跗骨(fūɡǔ)

(Tarsus)圖解(tújiě)關(guān)節(jié)第四十頁，共一百一十七頁。編輯ppt28,44,66關(guān)節(jié)(guānjié)圖解28關(guān)節(jié)(guānjié)44關(guān)節(jié)(guānjié)66關(guān)節(jié)第四十一頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS28的計(jì)算公式基于28個(gè)關(guān)節(jié)的4種DAS(DAS28)計(jì)算公式DAS28(4)=0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)+0.014*GHDAS28(3)=[0.56*sqrt(t28)+0.28*sqrt(sw28)+0.70*Ln(ESR)]*1.08+0.16DAS28-CRP(4)=0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)+0.014*GH+0.96DAS28-CRP(3)=[0.56*sqrt(TJC28)+0.28*sqrt(SJC28)+0.36*ln(CRP+1)]*1.10+1.15注：

sqrt:開平方根;;Ln或ln:取自然對(duì)數(shù);t或TJC:壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù);sw或SJC:腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù);ESR:血沉(mm/小時(shí));CRP:C反應(yīng)蛋白;GH:總體健康評(píng)估或病人基于100mm視覺模擬尺(VAS)對(duì)疾病(jíbìng)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)第四十二頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS28計(jì)算(jìsuàn)舉例TJCSJCESRVASDAS288628505.306428504.966328504.896228504.804228504.551110102.591010102.310010101.61第四十三頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS44的計(jì)算公式基于44個(gè)關(guān)節(jié)的4種DAS計(jì)算公式DAS(4)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*(sw44)+0.33*Ln(ESR)+0.0072*GHDAS(3)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*(sw44)+0.33*Ln(ESR)+0.22DAS-4(crp)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*SJC44+0.17*ln(CRP+1)+0.0072*GH+0.45DAS-3(crp)=0.54*sqrt(RAI)+0.065*SJC44+0.17*ln(CRP+1)+0.65注：

sqrt:開平方根;Ln或ln:取自然對(duì)數(shù);RAI:用“Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)”計(jì)算的壓痛關(guān)節(jié)數(shù);sw或SJC:腫脹(zhǒngzhàng)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù);GH:總體健康評(píng)估或病人基于100mm視覺模擬尺(VAS)對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)

ESR:血沉(mm/小時(shí));CRP:C反應(yīng)蛋白第四十四頁，共一百一十七頁。編輯pptDAS28/44的轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)DAS44與DAS28的相互(xiānghù)轉(zhuǎn)換公式

DAS28=(1.072*DAS)+0.938第四十五頁，共一百一十七頁。編輯pptEULAR療效(liáoxiào)標(biāo)準(zhǔn):基于DAS44或DAS28第四十六頁，共一百一十七頁。編輯ppt簡化的疾病活動(dòng)(huódòng)指數(shù)(SDAI)

SDAI=TJC(28個(gè)關(guān)節(jié)(guānjié)中的腫脹關(guān)節(jié)(guānjié)數(shù))+SJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者的總體評(píng)價(jià)0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)0-10)+CRP(mg/dl)第四十七頁，共一百一十七頁。編輯ppt臨床疾病(jíbìng)活動(dòng)性指數(shù)(CDAI)CDAI=TJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的腫脹關(guān)節(jié)數(shù))+SJC(28個(gè)關(guān)節(jié)中的壓痛關(guān)節(jié)數(shù))+PGA(患者(huànzhě)的總體評(píng)價(jià)0-10)+MDGA(醫(yī)生的總體評(píng)價(jià)0-10)第四十八頁，共一百一十七頁。編輯pptSCDI及CDAI病情(bìngqíng)活動(dòng)性判斷評(píng)估指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍疾病活動(dòng)度閾值低度中度高度SDAI0.1~86.0≤11>11且≤26>26CDAI0~76.0≤10>10且≤22>22第四十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA緩解標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展(fāzhǎn)歷程ARA(1981)DAS(1996)DAS28(2004)SDAI(2005)CDAI(2005)ACR/EULAR(2010)緩解標(biāo)準(zhǔn)5/6連續(xù)2月<1.6<2.6≤3.3≤2.84/4任何時(shí)間點(diǎn)包括指標(biāo)晨僵≤15分鐘-----乏力無-----關(guān)節(jié)疼無-----關(guān)節(jié)壓痛數(shù)0Rithie關(guān)節(jié)指數(shù)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)044關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)28關(guān)節(jié)ESR/CRPESR<20(男）ESR<30(女）ESRESRCRP-CRP患者總體評(píng)估-1-100標(biāo)尺1-100標(biāo)尺1-10標(biāo)尺1-10標(biāo)尺1-10標(biāo)尺醫(yī)生總體評(píng)估---1-10標(biāo)尺1-10標(biāo)尺-第五十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA臨床(línchuánɡ)緩解標(biāo)準(zhǔn)-中國指南第五十一頁，共一百一十七頁。編輯pptACR/EULAR的2010緩解(huǎnjiě)定義ACR/EULAR關(guān)于RA緩解的新標(biāo)準(zhǔn)Boolean定義：

任何時(shí)間點(diǎn)，患者需滿足下列要求：1.疼痛關(guān)節(jié)數(shù)≤12.腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤13.CRP≤1mg/dl4.患者總體評(píng)估≤1（0-10標(biāo)尺）指數(shù)定義：

任何時(shí)間點(diǎn)，患者SDAI指數(shù)≤3.3第五十二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA治療-目標(biāo)(mùbiāo)與方法治療目標(biāo)控制癥狀防止結(jié)構(gòu)破壞恢復(fù)生理功能及提高日常生活能力，并最大限度地改善與健康相關(guān)的生存質(zhì)量達(dá)到(dádào)治療目標(biāo)最重要的方法是消除炎癥，強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則確診的頭3~6個(gè)月尤為重要（治療窗）包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等第五十三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA治療(zhìliáo)-一般治療(zhìliáo)強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。心理康復(fù)治療RA的治療是一個(gè)(yīɡè)不斷反復(fù)的過程，需要制定長期的診療計(jì)劃第五十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療非甾體抗炎藥(NSAIDs)改善(gǎishàn)病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥制劑第五十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA治療(zhìliáo)-藥物治療(zhìliáo)70年代(niándài)以前70年代(niándài)以后80年代用藥混亂形成金字塔治療模式金字塔治療模式獲得肯定1989年早期聯(lián)合用藥個(gè)體化治療90年代金字塔得到抨擊應(yīng)該早期聯(lián)合使用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。第五十六頁，共一百一十七頁。編輯ppt傳統(tǒng)(chuántǒng)的金字塔途徑病情惡化第五十七頁，共一百一十七頁。編輯ppt傳統(tǒng)(chuántǒng)金字塔治療途徑問題多數(shù)RA并不是良性疾??；NSAID具有明顯的毒副作用；DMARD的毒性并沒有人們所想象的那么大；更重要(zhòngyào)的是金字塔途徑對(duì)疾病進(jìn)展中的功能、臨床和放射學(xué)表現(xiàn)并沒有什么影響。第五十八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療第五十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs花生(huāshēnɡ)四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素炎癥(yánzhèng)、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性{X第六十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs

花生(huāshēnɡ)四烯酸COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(--)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素糖皮質(zhì)激素(封閉(fēngbì)mRNA的表達(dá))(--)COX-2特異性抑制劑X第六十一頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱(tuìrè)及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學(xué)指標(biāo)，需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件第六十二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs第六十三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs類型機(jī)制缺點(diǎn)使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重需抗血小板治療時(shí)（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價(jià)格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等第六十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-NSAIDs非甾體抗炎藥(NSAIDs)使用原則①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個(gè)體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般(yībān)先選用一種NSAID。應(yīng)用數(shù)日至I周無明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs；④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID；⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能魄定期監(jiān)測。第六十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs改善(gǎishàn)病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約(dàyuē)需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDS）不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDsRA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物第六十六頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs第六十七頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs晚期(wǎnqī)發(fā)病(fābìng)窗口期致殘或死亡3~6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)MRI/X線證據(jù)診斷3個(gè)月內(nèi)應(yīng)開始使用DMARDs第六十八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs早期(zǎoqī)使用DMARDs獲益Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.55,No.6,December15,2006,pp864–872第六十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)口服、肌肉注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或靜脈注射均有效，每周給藥1次。常用劑量為7.5～20mg／周。必要時(shí)可與其他DMARDs聯(lián)用。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉(fùxiè)、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸（脫發(fā)），定期查血常規(guī)和肝功能（轉(zhuǎn)氨酶升高）。禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒特點(diǎn)：高效、低毒、廉價(jià)，為新DMARD療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開始使用第七十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs劑量開始口服每周7.5mg一次口服每間隔12小時(shí)服用2.5mg，連續(xù)3次（脈沖劑量）效果相似肝毒性減小6周后未發(fā)生(fāshēng)客觀反應(yīng)（起效平臺(tái)期），劑量增至每周15mg（或每間隔12小時(shí)服用5mg，連續(xù)3次）繼續(xù)治療至少12周第七十一頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs療效不佳劑量增加至最大劑量每周20mg；改為胃腸外給藥（肌注和皮下）以提高生物利用度；相同劑量持續(xù)(chíxù)更長時(shí)間治療第七十二頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)，一線藥物(yàowù)一經(jīng)確證，如沒有禁忌證，立即使用MTX可延緩和改善病情不足(bùzú)起效慢（1~2個(gè)月）約30%對(duì)MTX的治療沒有反應(yīng)10~30%人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停藥藥動(dòng)學(xué)行為個(gè)體間的差異較大第七十三頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX治療(zhìliáo)RA的作用機(jī)制MTX是葉酸的拮抗劑能夠抑制體內(nèi)腺苷和嘌呤的合成，進(jìn)而抑制滑膜細(xì)胞內(nèi)炎癥細(xì)胞的增殖；抑制慢性炎癥組織潛在毒性分子的合成精氨酸和亞精氨酸轉(zhuǎn)甲基產(chǎn)物；通過氧化劑相關(guān)的作用(zuòyòng)機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽或其他毒性氧化代謝產(chǎn)物的含量，進(jìn)而減弱巨噬細(xì)胞的招募和功能；促進(jìn)細(xì)胞釋放高濃度的腺苷，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)該機(jī)理已通過體外、體內(nèi)和臨床數(shù)據(jù)證明。現(xiàn)在，更傾向于認(rèn)為是以上機(jī)制共同作用的結(jié)果第七十四頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX治療RA的作用(zuòyòng)機(jī)制Olddrugs,oldproblems:wheredowestandinpredictionofrheumatoidarthritisresponsivenesstomethotrexateandothersyntheticDMARDs?BMCmedicine,2013第七十五頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX治療RA的作用(zuòyòng)機(jī)制四種亞型的腺苷酸受體A1，A2A，A2B和A3，他們各自的功能還沒有(méiyǒu)完全明確可能是A2A

和A3受體參與了MTX的抗炎作用第七十六頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX在RA患者(huànzhě)的藥代行為口服迅速吸收，生物利用(lìyòng)度約70%，但個(gè)體間變異大，食物不影響吸收程度主要和白蛋白結(jié)合，RA患者體內(nèi)蛋白結(jié)合率約42~57%，個(gè)體間變異大10%在肝臟代謝為7-羥基MTX，MTX和7-羥基MTX競爭性的進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)一步被FPGS代謝活性更強(qiáng)的為MTXPG2~5MTX和7-羥基MTX主要經(jīng)腎臟排泄，血漿中MTX在24h內(nèi)基本被清除第七十七頁，共一百一十七頁。編輯ppt小劑量MTX在RA患者(huànzhě)的藥代行為第七十八頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX藥物(yàowù)相互作用第七十九頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX量效關(guān)系(guānxì)血漿MTX暴露水平和療效間沒有相關(guān)性，而有研究(yánjiū)表明紅細(xì)胞內(nèi)的MTXPGn和MTX的療效相關(guān)紅細(xì)胞內(nèi)的MTXPGn和不良反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)多數(shù)文獻(xiàn)表明長鏈MTXPGn和MTX的反應(yīng)性相關(guān)，也有文獻(xiàn)表明短鏈MTXPGn和MTX的反應(yīng)性相關(guān)但也有陰性結(jié)果第八十頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX效應(yīng)(xiàoyìng)影響因素第八十一頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX效應(yīng)影響(yǐngxiǎng)因素-臨床因素第八十二頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX效應(yīng)影響(yǐngxiǎng)因素-生物因素第八十三頁，共一百一十七頁。編輯pptMTX效應(yīng)影響因素(yīnsù)-基因因素(yīnsù)第八十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50．500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高(zēnggāo)，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過敏者慎用。對(duì)孕婦安全服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能第八十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs合并(hébìng)用藥第八十六頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs來氟米特(leftunomide，LEF)主要用于病程較長、病情重及有預(yù)后不良因素的患者，可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用。劑量為10～20mg／d，口服。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹(pízhěn)、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達(dá)兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案第八十七頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs第八十八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs抗瘧藥包括羥氯喹（HCQ）和氯喹兩種可單用于病程較短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個(gè)月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致(dǎozhì)的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見，應(yīng)予注意。第八十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDsDDI第九十頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs青霉胺250～500mg，口服。一般用于病情較輕的患者，或與其他DMARDs聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用于重癥RA。不良反應(yīng)有惡心、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺減退和肝腎損害等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝和腎功能。第九十一頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs金諾芬為口服金制劑，初始劑量為3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療?？捎糜诓煌∏槌潭?chéngdù)的RA，對(duì)于重癥患者應(yīng)與其他DMARDs聯(lián)合使用。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、口腔炎、肝和腎損傷、白細(xì)胞減少，偶見外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。第九十二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs硫唑嘌呤常用劑量為1~2mg/kg/d，一般100~150mg/d。主要用于病情較重的RA患者(huànzhě)。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對(duì)生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。第九十三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs環(huán)孢素A(cyclosporinA，CysA)與其他免疫抑制劑相比，CysA的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。常用劑量1-3mg/kg/d。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度(chéngdù)、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。第九十四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs第九十五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對(duì)于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用(shìyòng)。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。第九十六頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs第九十七頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-DMARDs臨床上對(duì)于RA患者(huànzhě)應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)(chūxiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合，亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。第九十八頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。僅適用于活動(dòng)期的短期治療(zhìliáo)（低劑量口服治療(zhìliáo)），或單關(guān)節(jié)遭受損害的治療(zhìliáo)（局部關(guān)節(jié)內(nèi)注射）。長期使用可能會(huì)產(chǎn)生毒副作用。使用原則：小劑量、短療程。需同時(shí)使用DMARDs，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。第九十九頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA不能耐受NSAIDs的RA患者作為(zuòwéi)橋梁治療其他治療方法效果不佳的RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）適用(shìyòng)情況第一百頁，共一百一十七頁。編輯ppt第一百零一頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-糖皮質(zhì)激素第一百零二頁，共一百一十七頁。編輯pptRA涉及的免疫信號(hào)(xìnhào)通路固有免疫適應(yīng)性免疫多種細(xì)胞因子參與尋找涉及多個(gè)(duōɡè)通路的核心分子TNF-α，IL-1，IL-6，IL-17和VEGF第一百零三頁，共一百一十七頁。編輯pptRA重要(zhòngyào)的細(xì)胞因子藥物TNF-α，IL-1富含在類風(fēng)濕滑膜(huámó)組織和滑液中針對(duì)多個(gè)通路的共同細(xì)胞因子第一百零四頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-生物制劑生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤白細(xì)胞介素(IL)-1和IL-6拮抗劑主要用于中重度RA，對(duì)(TNF)-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。阿那白滯素(anakinra)是目前唯一(wéiyī)被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑?？笴D20單抗利妥昔單抗(rituxiaIIIb）主要用于TNF-a拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑第一百零五頁，共一百一十七頁。編輯pptRA藥物(yàowù)治療-生物制劑優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)生理性炎性癥狀(zhèngzhuàng)和關(guān)節(jié)損害有效作用迅速，幾天到幾周內(nèi)起效缺點(diǎn)花費(fèi)較高不適用于具有活動(dòng)性感染、反復(fù)感染病史或醫(yī)療條件使患者有感染傾向的高危感染患者長期有效性和安全性還未確證第一百零六頁，共一百一十七頁。編輯