高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別與救治課件

高危孕產(chǎn)婦的

識(shí)別與救治

高危孕產(chǎn)婦的概念

高危孕產(chǎn)婦是指凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者；除上述病理因素以外擴(kuò)大到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、交通、文化的影響因素等。高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別首先依賴于我們縣、鄉(xiāng)村的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)底清數(shù)管理，村婦女主任、責(zé)狂醫(yī)生培訓(xùn)，充分發(fā)揮由下而上網(wǎng)底作用。早建卡(孕13周前）、孕4月、孕6月復(fù)診進(jìn)行產(chǎn)前篩查及三維B超檢查、孕28周以后要求所有孕婦都應(yīng)該到縣級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科再次高危篩查高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別凡符合高危孕產(chǎn)婦范疇的都可以診斷為高危孕產(chǎn)婦。通?？蓮脑袐D的病史、臨床檢查、特殊檢查獲得所需要的診斷依據(jù)。高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（一）孕早期篩查1.一般情況詢問(wèn)及體格檢查通過(guò)一般情況詢問(wèn)及體格檢查可篩出以下高危因素（1）年齡＜18歲及＞35歲者（2）身高＜1.45米（3）體重＜40公斤或＞80公斤（4）胸廓脊柱畸形（5）家庭貧困（6）孕婦或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿ぃ?）丈夫長(zhǎng)期不在家Wee:（8）由居住地到衛(wèi)生院需要一小時(shí)以上。高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別2.詢問(wèn)病史通過(guò)詢問(wèn)病史可篩出以下高危因素（1）自然流產(chǎn)＞＝2次（2）人工流產(chǎn)＞＝2次（3）早產(chǎn)史＞＝2次（妊娠不足37周分娩）（4）早期新生兒死亡史1次（早期新生兒為出生后七天內(nèi)的新生兒）（5）死胎、死產(chǎn)史＞＝2次（6）先天異常兒史1次（先天異常為各類出生缺陷及先天性聾啞兒等）（7）先天異常兒史＞＝2次（8）難產(chǎn)史（9）巨大兒分娩史（分娩過(guò)體重大于等于8千克的新生兒）高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（10）有產(chǎn)后出血史者。（指產(chǎn)后出血大于400毫升，進(jìn)行特殊止血處理者）（11）活動(dòng)性肺結(jié)核（12）肺心病（13）甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（14）慢性腎炎（15）原發(fā)性高血壓或慢性高血壓；（16）心臟病，特別是有心衰史或紫紺型心臟病（17）糖尿病孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史（18）妊娠早期接觸可疑致畸藥物（19）妊娠早期接觸物理化學(xué)因素及病毒感染等高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（二）產(chǎn)科檢查通過(guò)產(chǎn)科檢查可發(fā)現(xiàn)以下高危因素。1.骶恥外徑＜18cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑＜=8cm。2.畸形骨盆（三）輔助檢查-通過(guò)輔助檢查可篩出以下高危因素1.貧血血紅蛋白＜100g/L進(jìn)行血常規(guī)檢查2.乙肝病毒攜帶進(jìn)行乙肝五項(xiàng)檢查（代表體內(nèi)病毒情況）3.慢性腎炎通過(guò)尿常規(guī)檢查4.妊娠糖尿病高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別（四）孕中、晚期1.臀位、橫位孕30周后檢查胎位異常，胎頭在臍上或臍旁，為臀位或橫位2.先兆早產(chǎn)早產(chǎn)兒的定義：妊娠滿28周且不滿37周分娩者。3.羊水過(guò)多或過(guò)少4．妊娠高血壓綜合征5．估計(jì)巨大兒或IUGR。高危孕產(chǎn)婦的救治一、妊娠期高血壓疾病：

妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。分類：1.妊娠期高血壓2.子癇前期3.子癇4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期5.妊娠合并慢性高血壓高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】1.病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查。2.重視門診產(chǎn)前檢查(體重、水腫、血壓、尿蛋白)。強(qiáng)調(diào):注意體重的異常增加。3.輔助檢查1)、血常規(guī)2)、尿液檢查3)、凝血功能檢查4)、血生化檢查;肝腎功能、電解質(zhì)5)、眼底檢查6)、心電圖7)、胎兒宮內(nèi)情況檢查:B超、NST、臍血流、生物物理評(píng)分、胎兒成熟度。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1.基本原則鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、適時(shí)終止妊娠。2.根據(jù)病情不同,治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜.對(duì)癥,必要時(shí)降壓。(2)子癇前期:一般處理、解痙、降壓,必要時(shí)終止妊娠。(3)子癇:控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時(shí)控制后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓:以降壓為主。高危孕產(chǎn)婦的救治3.子癇的處理（1）控制抽搐（2）血壓過(guò)高的，給予降壓藥物（3）糾正缺氧和酸中毒（4）終止妊娠：抽搐2h后可考慮終止妊娠（5）護(hù)理（6）密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥,并積極處理。高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g的糖尿病包括兩種情況,孕前已有糖尿病的患者,稱為糖尿病合并妊娠;妊娠后首次發(fā)現(xiàn)和發(fā)病的糖尿病,稱為妊娠期糖尿?。℅DM）高危孕產(chǎn)婦的救治診斷要點(diǎn):(一)糖尿病合并妊娠(DM)1.妊娠前已確診為糖尿病的患者。2.妊娠前未進(jìn)行糖尿病檢查,尤其是存在糖尿病高危因素者,首次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖或隨機(jī)血糖達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)診斷為孕前糖尿病。方法與非孕期糖尿病相同。(1)妊娠期空腹血糖(FBG)≧7mmol/L(126mg/d),或HbA1C≧6.5%,或75gOGTT2小時(shí)血糖(或隨機(jī)血糖)≧11.1mol/L(200mg/dl)。無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查確認(rèn)。(2)孕期出現(xiàn)多飲多食多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖≧11.1mol/L(200mg/dl)者。高危孕產(chǎn)婦的救治（二)妊娠期糖尿病(GDM)診斷方法:(1)一步法:妊娠24-28周對(duì)未診斷為糖尿病的孕婦直接行75gOGTT試驗(yàn)。方法為:試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢測(cè)前晚,晚餐后10點(diǎn)鐘開始禁食(禁食時(shí)間至少8小時(shí)),次晨先抽血測(cè)空腹血糖,將75克無(wú)水葡萄糖(83克葡萄糖粉)溶于約300毫升溫水中,5分鐘內(nèi)服完,從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間,于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)分別抽血測(cè)血糖。檢查期間靜坐、禁煙?？崭埂?小時(shí)、2小時(shí)三次血糖不超過(guò)5.1、10.0、8.5(mmol/L),任一點(diǎn)大于或等于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。(2)兩步法:第一步:進(jìn)行FPG,FPG≥5.1mmol/L則診斷GDM;如FPG≥4.4mmol/L但<5.lmmoI/L者進(jìn)行第二步:75gOGTT,如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM高危孕產(chǎn)婦的救治糖尿病的病因?qū)W分類1.1型糖尿病β細(xì)胞破壞,胰島素絕對(duì)缺乏。2.2型糖尿病胰島素抵抗,或合并有胰島素缺乏。3.妊娠期糖尿病(GDM)。4.其他類型。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)糖尿病合并妊娠的孕前評(píng)估1.評(píng)估是否伴有糖尿病微血管病變,包括:視網(wǎng)膜、腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病2.孕前準(zhǔn)備(二)孕期治療原則維持血糖在正常范圍,減少母兒并發(fā)癥,降低圍產(chǎn)兒死亡率。1.孕期血糖監(jiān)測(cè)2.孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)3.胎兒監(jiān)護(hù)4.入院治療指征門診血糖控制不滿意或有其他并發(fā)癥時(shí),需住院治療,進(jìn)行全面評(píng)估高危孕產(chǎn)婦的救治(三)產(chǎn)時(shí)處理1.住院及分娩時(shí)間糖尿病發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此分娩時(shí)間不超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。可于39周后入院引產(chǎn)。不需胰島素治療者40周前終止妊娠,需胰島素治療者38—39周終止妊娠。病情重有微血管病變者或有其他合并癥者,根據(jù)病情提前住院終止妊娠。2.分娩方式根據(jù)病情及是否有頭盆不稱等選擇分娩方式。高危孕產(chǎn)婦的救治（四)產(chǎn)后處理:1.GDM患者產(chǎn)后一般無(wú)需使用胰島素,顯性糖尿病使用胰島素者產(chǎn)后皮下胰島素用量減半,并結(jié)合血糖水平調(diào)整胰島素。產(chǎn)后輸液一般可按每4g葡萄糖加1U胰島素的比例,并根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素濃度。2.提倡母乳喂養(yǎng)。3.GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周隨訪,行75gOGTT檢測(cè),測(cè)空腹及2小時(shí)血糖,確定有無(wú)發(fā)展為顯性糖尿病,正常值(WHO標(biāo)準(zhǔn));FBG<6.1mmol/L,2小時(shí)血糖<7.8mmol/L;FBG≧7mmol/L或2小時(shí)血糖≧11.1mmol/L為糖尿病;介于之間為空腹血糖受損(IFG)和糖耐量受損(IGT)。異常者內(nèi)分泌就診,正常者建議每三年進(jìn)行一次隨訪。4.抗生素預(yù)防感染高危孕產(chǎn)婦的救治(五)新生兒處理1.新生兒出生后監(jiān)測(cè)3、6、12、24小時(shí)血糖,防止低血糖,必要時(shí)轉(zhuǎn)新生兒科觀察。2.無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒處理,注意保溫、提早喂糖水、早開奶。3.注意檢查有無(wú)低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多、黃疸、畸形、RDS等。高危孕產(chǎn)婦的救治三:妊娠合并甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)輕癥和經(jīng)治療后能控制的甲亢,一般不影響妊娠,重癥不易控制的甲亢患者,可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎,伴妊娠期高血壓疾病或子宮收縮乏力時(shí),會(huì)加重心血管系統(tǒng)癥狀,甚至出現(xiàn)心衰和甲亢危象。高危孕產(chǎn)婦的救治診斷(一)病史妊娠前有甲亢病史(二)臨床表現(xiàn)1、癥狀:心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、情緒急躁、怕熱和乏力,有時(shí)有腹瀉。2、檢查:孕婦可有突眼、甲狀腺腫大并有血管雜音,心率>100次/分,雙手震顫。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1、基礎(chǔ)代謝率>30%;2、血清蛋白結(jié)合碘>0.79mmol/L;3、T3、T4增高一倍以上,FT3、FT4增高;高危孕產(chǎn)婦的救治治療原則（一）處理原則:控制甲亢發(fā)展,通過(guò)治療安全渡過(guò)妊娠和分娩。（二）藥物治療（三）手術(shù)治療（四）產(chǎn)科處理1、妊娠期:甲亢孕婦易發(fā)生FGR,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。妊娠37-38周入院監(jiān)護(hù),并決定分娩方式。2、癥狀能控制者,可等待自然分娩,分娩方式按產(chǎn)科指征決定。3、大多數(shù)患者經(jīng)治療后能勝任妊娠和分娩,但以下情況宜終止妊娠。(1)重癥病人用丙基400mg/d療效不滿意者。(2)合并心衰者,于心衰控制后終止妊娠。高危孕產(chǎn)婦的救治4、陰道分娩時(shí),盡量減輕疼痛,吸氧,補(bǔ)充能量,縮短第二產(chǎn)程,預(yù)防感染和注意產(chǎn)后出血和甲亢危象。5、新生兒處理:出生時(shí)取臍帶血檢測(cè)T3、T4,以了解新生兒甲狀腺功能。6、產(chǎn)后需繼續(xù)服用PTU者,由于乳汁中含量低,可喂奶。高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠期甲狀腺功能減低【概述】甲狀腺功能減低(甲減)月經(jīng)紊亂、影響生育,能妊娠者多病情輕,妊娠期甲減的發(fā)病率約為2.5%,其中以亞臨床甲減為主。癥狀無(wú)特異性,但可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、并發(fā)妊娠高血壓、并可影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育。因此,妊娠期甲減需要治療。高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史妊娠前有甲狀腺疾病史,如慢甲炎、甲狀腺手術(shù)史或放射性碘治療史等。(二)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,可表現(xiàn)為疲乏、畏寒、便秘、眼瞼腫脹、語(yǔ)言緩慢、精神活動(dòng)遲鈍等。甲狀腺可腫大或正常。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查TSH升高,FT3、FT4正常(亞臨床甲減)或降低(臨床甲減)?？砂橛屑谞钕倏贵wTP0-Ab或TG-Ab(+)。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)孕前咨詢有甲減的孕婦,孕前服用左旋甲狀腺素片,維持甲功至正常。(二)孕期治療1.孕期左旋甲狀腺素片應(yīng)加量25cr/o—50%,早孕期維持TSH<2.5pLIU/ml,中晚孕期維持rrSH<3iu,IU/ml.2.有甲減高危因素的婦女,孕期首診應(yīng)行甲狀腺功能檢測(cè),以發(fā)現(xiàn)潛在的甲減,并進(jìn)行治療。這些高危因素包括:孕前甲減史、自身免疫性甲狀腺疾病史及家族史、型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能導(dǎo)致甲狀腺功能貯備降低的情況(如頸部放療史、甲狀腺部分切除史)等。3.產(chǎn)科處理無(wú)特殊,一般能耐受分娩。高危孕產(chǎn)婦的救治四:妊娠合并支氣管哮喘【概述】妊娠合并哮喘的發(fā)病率為0.4%-1.3%。輕者或控制理想者不影響妊娠,重者尤其是哮喘持續(xù)狀態(tài)、或不適當(dāng)中斷治療引起的病情惡化,可導(dǎo)致低氧血癥,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒缺氧等,圍產(chǎn)兒死亡率及患病率增加。高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史有哮喘反復(fù)發(fā)作史,常與季節(jié)、接觸致敏源、上呼吸道感染、情緒激動(dòng)有關(guān)。(二)臨床表現(xiàn)1.咳嗽、氣喘、呼氣性呼吸困難、不能平臥、兩肺滿布哮鳴音。2.口唇青紫、臉色青紫灰暗。3.如伴發(fā)熱,提示合并呼吸道感染。4.胸部有過(guò)度充氣的表現(xiàn)。(三)輔助檢查高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】(一)預(yù)防發(fā)作：妊娠期哮喘處理的重點(diǎn)是預(yù)防發(fā)作而非發(fā)作時(shí)的治療。孕期哮喘的治療目標(biāo)是預(yù)防母體哮喘發(fā)作導(dǎo)致的低血氧癥,從而防止胎兒缺氧。藥物的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于哮喘發(fā)作本身的危害。(二)孕期監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)孕婦癥狀。2.長(zhǎng)期哮喘者應(yīng)做心肺功能監(jiān)測(cè)。包括肺活量、最大呼氣速度和1秒用力呼氣量(三)孕期哮喘發(fā)作的處理同非孕期哮喘發(fā)作的治療。吸入性糖皮質(zhì)激素是一線用藥。高危孕產(chǎn)婦的救治(四)分娩及產(chǎn)褥期1.病情穩(wěn)定,近期無(wú)哮喘發(fā)作,肺功能正常者,可陰道分娩,縮短第二產(chǎn)程,并放寬助產(chǎn)。2.若哮喘嚴(yán)重頻繁發(fā)作,或肺功能障礙者,選擇性剖宮產(chǎn)。3.吸氧,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑(如地西泮)4.需麻醉者麻醉科會(huì)診,麻醉止痛劑、硬膜外麻醉、NO是安全的,慎用全身麻醉,禁用前列腺素制劑和嗎啡類以免呼吸抑制。6.產(chǎn)后抗生素預(yù)防感染,并維持原有哮喘的治療。7.有肺功能衰竭者及時(shí)用呼吸機(jī)糾正呼吸衰竭及酸中毒。8.哺乳藥物通過(guò)乳汁的濃度很低,因此可以哺乳。高危孕產(chǎn)婦的救治五:妊娠合并貧血世界衛(wèi)生組織規(guī)定孕婦外周血血紅蛋白<110g/L及血細(xì)胞比容<0.33為妊娠期貧血。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白<110g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.3531012/L或血細(xì)胞比容<0.30.高危孕產(chǎn)婦的救治一、妊娠合并缺鐵性貧血缺鐵性貧血是由于妊娠期胎兒發(fā)育及妊娠期血容量增加對(duì)鐵的需求量增加,孕婦對(duì)鐵攝入不足或吸收不良所致的貧血。診斷：(一)病史(二)臨床表現(xiàn)1、輕癥:血紅蛋白在90-100g/L,可出現(xiàn)乏力,易疲勞,脫發(fā)等,血紅蛋白在70-80g/L,可出現(xiàn)乏力、頭暈、眼花、耳鳴等皮膚及口唇粘膜稍蒼白。2、重癥:血紅蛋白<60g/L,出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、面色極度蒼白常伴有全身浮腫或腹水,可有眩暈和暈厥。心肌缺血導(dǎo)致貧血性心臟病。易發(fā)生失血性休克,產(chǎn)褥感染,胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1、補(bǔ)充鐵劑:2、當(dāng)血紅蛋白<60g/L、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)者,應(yīng)少量多次輸血,應(yīng)輸濃縮紅細(xì)胞,注意發(fā)生急性左心衰竭。3、預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥(1)臨產(chǎn)后備血,酌情給予維生素K1、維生素C等。(2)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng),陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。(3)預(yù)防產(chǎn)后出血,當(dāng)胎兒前肩娩出后,靜注縮宮素,當(dāng)胎兒娩出后肛門置入卡孕栓1mg。(4)產(chǎn)程嚴(yán)格無(wú)菌操作,產(chǎn)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。高危孕產(chǎn)婦的救治二、妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血【概述】巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于葉酸和(或)維生素B12缺乏引起的貧血。【診斷要點(diǎn)】(一)臨床表現(xiàn)1.起病較急,有食欲下降、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。2.多為中重度貧血,表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白等。3.維生素B12缺乏還有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀手足麻木、感覺障礙等周圍神經(jīng)癥狀。(二)輔助檢查高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1.葉酸:5mgtid,或10~20mgimqd。2.維生素B12:有維生素B12缺乏者應(yīng)肌注維生素B12100~200ugqd,連續(xù)14天;后改為2次/周共4周。3.適當(dāng)補(bǔ)充鐵和維生素C。4.重度貧血者少量多次輸血。高危孕產(chǎn)婦的救治三、妊娠合并再生障礙性貧血【概述】再生障礙性貧血(再障)是由于各種原因引起骨髓造血干細(xì)胞或造血微環(huán)境受損,而導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。妊娠合并再障少見,但對(duì)母兒可造成不良影響,可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、FGR。妊娠高血壓疾病發(fā)生率高,發(fā)病早,病情重,容易發(fā)生心衰、胎盤早剝等,妊娠風(fēng)險(xiǎn)大。高危孕產(chǎn)婦的救治【診斷要點(diǎn)】(一)病史服用抗癌藥物、接觸放射性物質(zhì)、苯和嚴(yán)重感染病史,以及不明原因。(二)臨床表現(xiàn)1.嚴(yán)重貧血一般為進(jìn)行性。2.出血傾向。3.可合并感染如口腔潰瘍、呼吸道感染及消化道炎癥。(三)輔助檢查1.外周血全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。2.骨髓象骨髓造血功能明顯減退,涂片中有核細(xì)胞少,幼粒、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞均減少甚至消失。高危孕產(chǎn)婦的救治(一)孕期處理1.妊娠時(shí)機(jī)經(jīng)內(nèi)科確診,病情嚴(yán)重者,應(yīng)避孕,一旦妊娠應(yīng)在早孕期終止妊娠,急性重癥者治療效果不佳,出現(xiàn)母兒并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母兒生命者,亦應(yīng)考慮終止妊娠;病情輕,病情穩(wěn)定,尤其是已達(dá)妊娠中晚期者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。2.內(nèi)科處理以支持療法為主,一般的抗貧血治療無(wú)效1)一般療法:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善一般情況,避免外傷和便秘,積極預(yù)防出血和感染。2)輸血及血小板:嚴(yán)重貧血者少量多次輸血,孕期Hb不低于6g/L,臨產(chǎn)前最好達(dá)到8g/L以上;有明顯出血傾向者或血小板過(guò)低者(<203109/L)輸血小板。高危孕產(chǎn)婦的救治(二)分娩期1.如無(wú)產(chǎn)科指征,盡量陰道分娩,減少手術(shù)產(chǎn)。2.計(jì)劃分娩宮頸成熟后,輸血或成分血使Hb>8g/L,血小板>203109/L(最好>503109/L),充分備血后,促分娩發(fā)動(dòng)。剖宮產(chǎn)時(shí)血小板應(yīng)>503109/L。3.防止產(chǎn)程延長(zhǎng),避免組織損傷和切開。4.積極防治產(chǎn)后出血。(三)產(chǎn)褥期1.抗生素預(yù)防感染。2.哺乳病情嚴(yán)重并發(fā)心血管疾病者不宜哺乳。高危孕產(chǎn)婦的救治六:前置胎盤【定義】孕28周后,胎盤附著于子宮下段,其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部。臨床分類:1、中央性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋。2、部分性前置胎盤:子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。3、邊緣性前置胎盤:胎盤附著于子宮下段,其下緣已達(dá)宮頸口邊緣,但未超越宮頸內(nèi)口。高危孕產(chǎn)婦的救治診斷:1、病史:子宮內(nèi)膜損傷史,如多次刮宮、多次分娩、子宮疤痕。2、癥狀:妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),突發(fā)無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道流血為典型癥狀。中央性前置胎盤多發(fā)生在妊娠28周左右,出血頻繁,出血量多;邊緣性前置胎盤初次出血在妊娠37周或以后,出血量較少;部分性前置胎盤的初次出血時(shí)間及出血量介于兩者之間。3、體征:反復(fù)出血可導(dǎo)致孕婦貧血,其程度與陰道出血量及流血持續(xù)時(shí)間呈比例。有時(shí),一次大量出血可致孕婦休克、胎兒窘迫甚至死亡。高危孕產(chǎn)婦的救治4、輔助檢查(1)B超檢查是診斷前置胎盤最有效的方法,準(zhǔn)確率在95%以上。(2)核磁共振(MRI)可用于確診前置胎盤。(3)產(chǎn)后檢查:胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內(nèi)。5、鑒別診斷(1)胎盤早剝。(2)血管前置。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。根據(jù)出血量、休克程度、孕周大小、胎兒是否存活而采取相應(yīng)處理方法。1、期待治療:保證孕婦生命安全,延長(zhǎng)孕周,以提高圍生兒的存活率。(1)絕對(duì)臥床休息:左側(cè)臥位,定時(shí)吸氧,每日2次,每次30min。(2)糾正貧血:失血過(guò)多時(shí),應(yīng)輸血糾正,補(bǔ)充鐵劑。(3)抑制宮縮:用硫酸鎂、羥芐羥麻黃堿(利托君)、硫酸特布他林、沙丁胺醇等。地塞米松10mg靜脈或肌肉注射,每日兩次,連用2日,以促進(jìn)胎肺成熟。(4)預(yù)防感染:用廣譜抗生素預(yù)防感染。高危孕產(chǎn)婦的救治2、終止妊娠(1)剖宮產(chǎn)無(wú)陰道流血的前置胎盤,盡量延長(zhǎng)孕周至足月妊娠。①少量陰道流血,中央性前置胎盤36周后、部分性及邊緣性前置胎盤37周后終止妊娠。②若陰道流血量較多,胎肺不成熟者,可經(jīng)短時(shí)間促胎肺成熟后終止妊娠。③一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí),不論胎齡大小均立即剖宮產(chǎn)。(2)陰道分娩:部分性或邊緣性前置胎盤,臨產(chǎn)后自行破膜,胎兒先露部下降壓迫宮頸止血。產(chǎn)程進(jìn)行順利可自然分娩。如陰道出血較多,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。高危孕產(chǎn)婦的救治七:胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期,正常位置的胎盤于胎兒娩出前,全部或部分從子宮壁剝離,為胎盤早剝,是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。胎盤早剝分為三種類型:隱性型胎盤早剝:內(nèi)出血形成胎盤后血腫,無(wú)陰道出血。顯性型胎盤早剝:胎盤剝離后的出血經(jīng)宮頸口向外流出?；旌闲吞ケP早剝:既有內(nèi)出血,又有外出血。高危孕產(chǎn)婦的救治診斷1、病史:妊娠期高血壓疾病、外傷、羊水過(guò)多,破膜后羊水大量流出。2、臨床表現(xiàn)(1)輕型:①以外出血為主,胎盤剝離面不超過(guò)胎盤面積的1/3。②主要癥狀是陰道流血較多或量少,暗紅色,腹痛輕,貧血不明顯。③血壓、心率正常,子宮輪廓、胎位清楚,胎心音正常。④部分病例在產(chǎn)后胎盤檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有血凝塊及壓跡。高危孕產(chǎn)婦的救治（2)重型①常為內(nèi)出血或混合型出血,胎盤剝離面超過(guò)胎盤面積的1/3,有較大的胎盤后血腫。②主要癥狀是突發(fā)的持續(xù)性腹痛及腰背痛。③陰道出血少或無(wú)出血,嚴(yán)重者可出血惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀,外出血與休克不成比例。④腹部檢查:腹部呈板樣強(qiáng)直。子宮強(qiáng)直性收縮,有壓痛,胎位不清,胎心音聽不清。⑤可出血腎功能不全、凝血功能障礙的表現(xiàn)。高危孕產(chǎn)婦的救治3、輔助檢查:(1)B超檢查:顯示胎盤與子宮壁之間有邊緣不規(guī)則的液性暗區(qū)即胎盤后血腫。能協(xié)助了解胎盤早剝的程度。部分可表現(xiàn)為胎盤厚度增加。但B超陰性也不能排除胎盤早剝。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:①血常規(guī),血小板計(jì)數(shù)、試管法凝血時(shí)間。②DIC實(shí)驗(yàn)室檢查:纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間,血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))。③尿常規(guī)、腎功能檢查。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】1、抗休克:吸氧、建立有效的靜脈通道,快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子。2、胎盤早剝一經(jīng)確診,立即終止妊娠。(1)剖宮產(chǎn)①重型胎盤早剝,短時(shí)間內(nèi)不能分娩者。②輕型胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫;③病情危急,不管胎兒是否存活,應(yīng)立即剖宮產(chǎn);④術(shù)中子宮卒中,子宮收縮不好,經(jīng)縮宮處理,出血較多,應(yīng)行子宮切除術(shù)。高危孕產(chǎn)婦的救治(2)陰道分娩輕型胎盤早剝,一般情況較好,病情穩(wěn)定,出血不多,估計(jì)能短時(shí)間內(nèi)分娩者,可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度,陰道出血量及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，即行剖宮產(chǎn)。3.防止產(chǎn)后出血及感染：胎盤早剝患者易發(fā)生產(chǎn)后出血,產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮、宮底高度,陰道出血量及全身情況,產(chǎn)后繼續(xù)使用宮縮劑,如出血不能控制,需切除子宮。使用抗生素預(yù)防感染。高危孕產(chǎn)婦的救治4、凝血功能異常的處理(1)補(bǔ)充血容量和凝血因子:輸新鮮血可補(bǔ)充凝血因子,還可輸注冷沉淀、濃縮血小板、纖維蛋白原等,纖維蛋白原用量3-6g之間。(2)肝素的應(yīng)用:胎盤早剝所致DIC主要輸注新鮮血及補(bǔ)充凝血因子,不宜使用肝素。(3)抗纖溶治療:可用氨甲環(huán)酸0,25-0.5g,或氨甲苯酸0,1-0.2g或氨基已酸4-6g加于5%葡萄糖200ml中靜脈點(diǎn)滴。5、防止腎功能衰竭:如出血少尿,尿量<17ml/h時(shí)可靜脈注射呋塞米(速尿)20-40ng,并可重復(fù)使用,嚴(yán)重的腎功能衰竭,可行血液透析治療。高危孕產(chǎn)婦的救治八:羊水過(guò)少羊水量少于300ml者稱羊水過(guò)少,圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增加。高危孕產(chǎn)婦的救治診斷(一)病因1、胎兒泌尿道畸形。2、胎盤功能不良:過(guò)期妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病等。3、胎膜早破。4、母體因素:孕婦脫水、血容量不足,血漿滲透壓增高等。5、部分羊水過(guò)少原因不明。(二)輔助檢查:1、B超檢查2、羊水直接測(cè)量。3、中期妊娠時(shí)伴羊水過(guò)少,應(yīng)B超檢查是否為先天性無(wú)腎。妊娠晚期羊水過(guò)少,檢查胎盤功能,及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。高危孕產(chǎn)婦的救治【治療原則】（三)羊水過(guò)少,檢查胎兒宮內(nèi)情況。1、胎