風濕病的中西醫(yī)認識和治療概況課件

風濕病的中西醫(yī)認識和治療概況

一、風濕病的概念

（一）風濕病西醫(yī)學的概念全稱“風濕性疾病”或“風濕類疾病”。凡是侵犯骨骼肌肉系統(tǒng)（如關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等），以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，不論其原因是感染性、代謝性、免疫性、退行性等，均屬于風濕病的范疇。（二）風濕病中醫(yī)學的概念屬“痹癥”范疇，風寒濕熱等外邪侵襲，或臟腑功能失調(diào)，氣血虛弱，內(nèi)生痰濁、瘀血或熱毒，出現(xiàn)以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨的疼痛、重著、麻木、酸楚、腫脹、僵直、變形及活動受限或累及臟腑為主要特征的一大類病證。二、我科風濕病

臨床與研究發(fā)展史

中醫(yī)科發(fā)展簡介

中醫(yī)科成立于1969年10月，1999年11月科室護理單元獨立。2000年后，中醫(yī)科明確了中西醫(yī)結(jié)合風濕病的診療這一新的主攻方向。這一階段，中醫(yī)科是飛快發(fā)展的時期，臨床、科研、教學、人才培養(yǎng)、專科建設等各方面均取得了明顯的成績。?？平ㄔO成績2003年獲得“廣東省重點中西醫(yī)結(jié)合風濕病?？啤苯ㄔO單位。2004年獲得“國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合風濕病重點專病”建設單位。2005年獲得軍區(qū)“中西醫(yī)結(jié)合專科中心”稱號和“全軍中醫(yī)藥工作先進單位”榮譽。2007年被國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部授予“全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”。

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)筋微創(chuàng)治療中心成立三、風濕病的分類

（一）西醫(yī)學分類根據(jù)美國風濕病學會1993年出版的《風濕性疾病概要》（第10版）對關(guān)節(jié)炎和風濕病的命名和分類，將風濕病分為10大類100余種疾病。（1）彌漫性結(jié)締組織?。?.類風濕關(guān)節(jié)炎；2.幼年類風濕關(guān)節(jié)炎；3.紅斑狼瘡；4.硬皮?。?.彌漫性筋膜炎；6.多肌炎；7.壞死性血管炎和其他血管?。?.干燥綜合癥；9.重疊綜合癥；10.其他；（2）與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎：1.強直性脊柱炎；2.賴特（Reiter）綜合癥；3.銀屑病關(guān)節(jié)炎；4.炎性腸病關(guān)節(jié)炎；（一）西醫(yī)學分類（續(xù)）（3）骨關(guān)節(jié)炎：1.原發(fā)性；2.繼發(fā)性；（4）感染所致風濕性綜合癥：1.直接性；2.反應性；（5）伴有風濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾?。?.結(jié)晶引起的疾??；2.其他生物化學異常；3.遺傳性疾?。唬?）腫瘤：1.原發(fā)性；2.繼發(fā)性；（7）神經(jīng)血管疾?。?.神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)）；2.擠壓綜合癥；3.反射交感神經(jīng)營養(yǎng)不良；4.紅斑性肢痛??；5.雷諾?。唬ㄒ唬┪麽t(yī)學分類（續(xù)）（8）骨及軟骨疾?。?.骨質(zhì)疏松；2.骨軟化；3.增生性骨關(guān)節(jié)病；4.特發(fā)性彌漫性骨肥厚；5.Paget?。ɑ涡怨茄祝?.骨溶解或軟骨溶解；7.缺血性壞死；8.肋軟骨炎；9.致密性髂骨骨炎、恥骨炎或局限性骨炎；10.先天性髖發(fā)育不良；11.髖軟骨軟化；12.生物機械或解剖異常；（9）關(guān)節(jié)外疾?。?.關(guān)節(jié)旁疾病；2.椎間盤病；3.特發(fā)性腰痛；4其他痛綜合癥；（10）其他關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病：1.復發(fā)性風濕?。?.間歇性關(guān)節(jié)積水；3.藥物相關(guān)的風濕性綜合癥；4.多中心網(wǎng)狀組織細胞增多癥；5.絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；6.肉瘤；7.維生素C缺乏；8.胰腺??；9.慢性活動性肝炎；10.骨肌肉創(chuàng)傷。（二）中醫(yī)學分類

（1）按病因分類：1.風痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹（五邪痹、五因痹）；2.風寒濕痹；3.濕熱痹；（2）按病位分類：1.皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹（五體痹）；2.血痹、氣痹；3.心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹（五臟痹）；4.浮痹、深痹；（3）按臨床癥狀特征分類：1.行痹；2.痛痹；3.著（著）痹；4.周痹、眾痹；5.歷節(jié)；6.痛風；7.鶴膝風；8.漏肩風（肩凝風）；9.頑(尪)痹；四、風濕病流行病學特點

四、風濕病流行病學特點1.患病率高：骨性關(guān)節(jié)炎（9.56%；＞60歲

78.5%）；類風濕性關(guān)節(jié)炎（0.3—0.4%）；強直性脊柱炎（0.3—0.4%）；干燥綜合癥（0.29—0.79%）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（0.07%）；2.致殘率高：青中年致殘；3.壽命縮短：類風濕性關(guān)節(jié)炎自然病程生命期縮短10—15年。五、風濕病的臨床特點

五、風濕病的臨床特點1.多病因不明，普遍認為與感染和免疫反應有關(guān)；多有一定的遺傳背景。2.絕大多數(shù)有關(guān)節(jié)或肌肉等疼痛，或伴局部腫脹、壓痛。可出現(xiàn)發(fā)熱和皮疹、雷諾現(xiàn)象等，以及內(nèi)臟的損害。血沉和C反應蛋白多升高。3.疾病臨床表現(xiàn)呈異質(zhì)性，可有不同臨床亞型；4.一部分病種病程呈反復發(fā)作與緩解，呈慢性經(jīng)過；5.治療效果有較大的個體差異。六、風濕病的診斷

六、風濕病的診斷應綜合病史、體格檢查、化驗室結(jié)果和各種特殊檢查作出診斷。1.病史：關(guān)節(jié)痛是重點，伴隨癥狀、以往治療效果；2.體格檢查：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動受限、畸形等3.關(guān)節(jié)外體征：類風濕結(jié)節(jié)、血管炎，心、肺、腎損害等；4.實驗室檢查：血象、血沉、蛋白電泳、類風濕因子、AKA、抗CCP、CRP、免疫球蛋白、補體、冷球蛋白、ANCA、ANA、dsDNA、ENA抗體、HLA抗原分型等；5.影像學方面：X線、CT、MRI檢查。七、風濕病治療

風濕病的治療原則1、清除病因或誘因，盡可能達到根治，防止復發(fā)；2、控制炎癥反應，改善癥狀，減少痛苦；3、保護及減少組織器官損害，促進功能恢復；4、保護關(guān)節(jié)功能，防止或減輕致殘，提高生存質(zhì)量。提倡中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合，治療與康復結(jié)合，內(nèi)治與外治結(jié)合，藥物與非藥物結(jié)合，多種藥物聯(lián)合應用的原則，以提高療效。具體方法包括健康教育、藥物治療、物理治療、外治療法、手術(shù)治療和康復治療等。（一）藥物治療的一般原則1.

非甾體類抗炎藥：,起效快，止痛好；注意：個體化應用；不主張聯(lián)用；足量用3周無效應換藥；注意胃不良反應和肝腎功檢查。2.

慢作用、改善病情藥：起效慢，2—4個月才顯效；注意：盡早應用；聯(lián)合用藥；注意適應癥、禁忌癥和毒副反應。3.糖皮質(zhì)激素：起效快；注意：規(guī)范應用。（二）中醫(yī)藥治療治療原則：治療未病；扶正祛邪；明辨標本；三因制宜；綜合治療。辨證治療：風寒濕型、化熱型；藥物：單方；單味藥（昆明山海棠、雷公藤多甙、青藤堿、白芍總苷、火把花根、黃藤、馬錢子等）驗方。中成藥：風濕痹痛膠囊（三）藥物分類（1）非甾體類抗炎藥（2）改善病情抗風濕藥(DMARDs)或慢作用抗風濕藥（SAARDs）：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、驍悉、雷公藤多甙、金制劑、D-青霉胺、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹（3）糖皮質(zhì)激素（4）生物制劑（5）免疫調(diào)節(jié)劑：左旋米唑、胸腺激素、干擾素DMARD的重要作用機制藥名作用機制柳氮磺吡啶不太清楚。本藥在腸道分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺

素并清除吞噬細胞釋放的致炎性氧離子。關(guān)節(jié)炎患者服藥12周后，周圍血活化淋巴細胞減少。金制劑抑制單核-巨噬細胞分泌IL-1抗瘧藥通過改變細胞溶酶體的PH，減弱巨噬細胞的抗原遞呈功能及IL-1的分泌，也減少淋巴細胞活化青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性硫唑嘌呤干擾腺嘌呤、鳥嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成和生長受阻來氟米特其活性代謝物通過抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴細胞合成生長受阻麥考酚嗎乙酯其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活化淋巴細胞合成生長受阻環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放，抑制、改變T細胞的生長和反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素糖皮質(zhì)激素

自1942年提取純化，1949年，Hench首先用于1例臥床3年的26歲女性類風濕患者，使其神奇般地起床行走。大體原則：1、以系統(tǒng)損害為主的風濕病，激素是主要的基礎用藥；以關(guān)節(jié)損害為主的風濕病，在活動期過度性小量使用；非免疫性的風濕病，不主張用激素。

2、能小劑量有效就不用大劑量；能口服有效就不用注射；能短療程解決問題就不長期用。

糖皮質(zhì)激素3、大劑量激素治療有效后，減藥要緩慢，逐步轉(zhuǎn)入小劑量維持治療，否則疾病易復發(fā)。4、激素使用前要仔細權(quán)衡利弊，注意有無禁忌證；治療期間要注意觀察不良反應的出現(xiàn)情況，并設法及時糾正。

常用糖皮質(zhì)激素的比較藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(H)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強的松45+12-36（Prednisolone） 甲基強的松龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 糖皮質(zhì)激素使用方法1、每日給藥法；2、隔日給藥法；3、沖擊療法；4、局部給藥（康寧克通、得寶松、利美達松）激素毒副作用與處理方法藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進——停藥可消失醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全——避免突然停藥誘發(fā)和加重感染——必要時加用抗生素消化性潰瘍——加用H2阻滯劑骨質(zhì)疏松——補鈣和維生素D無菌性骨壞死——定期檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療生殖功能影響——潑尼松較安全行為與精神異常——鎮(zhèn)靜藥或抗精神病藥物生物制劑益賽普(Etanercept)

（注射用重組人Ⅱ