中成藥在臨床的合理應(yīng)用MicrosoftPowerPoint演示文稿

WHO，全球疾病負(fù)擔(dān)，2004當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)胡大一，冠心病診斷與治療研究進(jìn)展，中華心血管病雜志，2003當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)內(nèi)涵及分類中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)療效確切、應(yīng)用廣泛的處方、驗(yàn)方或秘方，采用一定的技術(shù)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以中藥材飲片為原料配制加工成具有一定劑型的藥品。傳統(tǒng)中成藥、現(xiàn)代中成藥

當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傳統(tǒng)中成藥丸、散、膏、丹藥物原粉＋輔料沒有加工提取“粗、大、黑”--傳統(tǒng)形象舉例：牛黃降壓丸、柏子養(yǎng)心丸、橘紅丸、養(yǎng)陰清肺丸當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)現(xiàn)代中成藥內(nèi)服劑型------片劑、膠囊（軟膠囊）、丸劑（微丸、濃縮丸）、顆粒劑、外用劑型------貼劑、外敷劑、浴洗劑、栓劑、噴霧劑靜脈用劑型------注射液當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)加工提取、技術(shù)含量高粗提物、有效部位群、有效組分＋輔料給藥量少、工藝先進(jìn)、外觀漂亮、應(yīng)用方便舉例：清眩降壓片、復(fù)方丹參滴丸、普樂林注射液、速效心痛滴丸當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)“中成藥”不能稱為中成藥中藥成分＋西藥成分中西藥物的混雜復(fù)方舉例：珍菊降壓片、脈平膠囊當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)優(yōu)勢(shì)與特色療效確切牛黃降壓丸治療高血壓病補(bǔ)中益氣丸治療病理性低血壓六味地黃丸、桂附地黃丸治療糖尿病在特殊領(lǐng)域卻能發(fā)揮“神奇”的作用，如生脈散與航天應(yīng)用方便

與湯劑和傳統(tǒng)中成藥相比，現(xiàn)代中成藥在應(yīng)用范圍、途徑、給藥劑量、外觀形狀、攜帶方便度等方面有更多優(yōu)勢(shì)；當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)能夠適用于重病患者安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹在過去是不得不用之品現(xiàn)代中藥針劑對(duì)重病患者的確有效，在重病治療、急癥搶救中發(fā)揮一定作用，如生脈注射液、醒腦靜注射液易于攜帶

復(fù)方丹參滴丸150粒/瓶，10?？诜?次，能吃5天復(fù)方湯劑（丹參、三七、冰片）當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)局限與不足

療效力度不夠

在使用單一品種時(shí)，中藥湯劑的療效＞中成藥中成藥原處方藥味和劑量均偏小≥60～80g生藥，成劑型工藝、藥效、毒理、臨床服用如果能拿到有效部位或單體成分，另當(dāng)別論。當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)單體的發(fā)現(xiàn)以及單體的組合、配伍是中成藥研發(fā)的新趨勢(shì)復(fù)方黃黛片由雄黃、青黛和丹參組方----主要有效成分為四硫化四砷（A）、靛玉紅（I）和丹參酮IIA（T）藤菔降壓片：鉤藤總生物堿≥50%、萊菔子水溶性生物堿≥60%，嚴(yán)格質(zhì)量控制措施當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多是小樣本的病例觀察多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)較少，循證證據(jù)的級(jí)別較低復(fù)方丹參滴丸治療心肌梗死的二級(jí)預(yù)防當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)不良作用較長(zhǎng)時(shí)間以來，許多人都片面地認(rèn)為中藥源自天然，藥性平和，無不良反應(yīng)近年有關(guān)中藥不良反應(yīng)的問題凸顯，中藥不良反應(yīng)的報(bào)道呈大幅上升趨勢(shì)

副作用、毒性作用、過敏作用、致癌作用、致突變作用、致畸作用、特異質(zhì)反應(yīng)、依賴性、后遺反應(yīng)當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)治療冠心病中成藥的種類我國(guó)目前批準(zhǔn)的治療冠心病中成藥有349種剔除同名、同方、但劑型不同的品種，共有207種當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)中成藥（院內(nèi)制劑）評(píng)判依據(jù)當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)藥物藥性平和盡量不用毒性藥物相反、相畏禁用藥物配伍后不能產(chǎn)生毒性作用：山楂、五味子、烏梅、山茱萸與磺胺合用會(huì)引起血尿。甘草與水楊酸，同用使?jié)儾“l(fā)生率增加安全性當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)療效好，較高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)于臨床同類中成藥療效當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)

有效組分（或成分）明確有效組分（或成分）含量穩(wěn)定有效組分（或成分）之間1+1＞2效應(yīng)作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)基本清晰體內(nèi)代謝過程基本清晰成分基本明確當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)

藥材質(zhì)量可控有效組分（或成分）質(zhì)量可控中成藥的質(zhì)量可控指紋圖譜方法：液質(zhì)、高效毛細(xì)管電泳質(zhì)量可控當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)

精簡(jiǎn)處方，控制劑量過大劑量不適合研制中成藥，一般而言處方量不宜超過50g處方劑量當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)應(yīng)用現(xiàn)狀在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用

從中醫(yī)院到西醫(yī)院從大醫(yī)院到社區(qū)門診患者自己到藥房購買藥品年輕一代更愿意接受中成藥而不是中藥湯劑

國(guó)家中藥品種的年銷售額呈遞增的趨勢(shì)近10年中成藥銷售額增長(zhǎng)10.85倍、高于藥品銷售額15.7倍、高于化學(xué)藥品銷售額15.69倍、高于中藥湯劑12.28倍中成藥銷售額占藥品總銷售額由13.7%增加到24%，增幅高達(dá)75%。當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)存在以下認(rèn)識(shí)和實(shí)踐上的傾向?qū)⑦@種傾向概括為以下6個(gè)方面當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向1：違背了辯證論治的法則，藥證不符甚則相悖復(fù)方丹參滴丸—丹參、三七和冰片生脈注射液牛黃降壓丸不注意證侯特征，不辯證論治，應(yīng)用過濫、過多，未必都能取得良好的效果。當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向2：不辯證論治，作用于不同病機(jī)的中成藥混雜應(yīng)用氣滯血瘀證—血府逐瘀膠囊＋心榮膠囊（生脈膠囊）×氣虛血瘀證—正心泰√生脈膠囊＋血塞通片√生脈膠囊＋血塞通片＋心寶丸×舉例：在一個(gè)病人的醫(yī)囑單上，出現(xiàn)22種中成藥當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向3：同類中成藥重復(fù)使用，疊加藥味和藥量，不能起到相須配伍的作用?。?fù)方丹參滴丸與速效救心丸復(fù)方丹參滴丸與復(fù)方丹參片屏風(fēng)生脈膠囊與玉屏風(fēng)顆粒黃芪注射液與生脈注射液香丹注射液與舒血寧注射液在療效和安全性方面缺乏相關(guān)的證據(jù)，尊重藥品說明、尊重事實(shí)，不能盲從道聽途說。當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向4：多途徑重復(fù)用藥，藥味和藥量疊加，增加副作用湯劑生脈散＋生脈膠囊＋生脈注射液血府逐瘀湯＋血府逐瘀膠囊（口服液）＋香丹注射液（疏血通注射液）當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向5：片面增加單一（或多種）中成藥的劑量，增加副作用生脈注射液、參麥注射液藥品說明20～60ml靜脈滴注，在臨床上經(jīng)常看到超劑量應(yīng)用的情況附子過量應(yīng)用帶來的副作用應(yīng)當(dāng)引起警示“確有療效的有毒中藥科學(xué)應(yīng)用關(guān)鍵問題的基礎(chǔ)研究”

當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)傾向6：中西藥物合用時(shí)，忽視了中西藥物的“類似”的作用，不重視中西藥物的協(xié)同作用極化液＋能量合劑＋心酰胺……黃芪注射液、生脈注射液、參脈注射液阿司匹林＋曲美他嗪＋肝素……活血化瘀藥物如丹參注射液、血府逐瘀膠囊抗生素＋糖皮質(zhì)激素……清熱解毒類中藥如雙黃連針、清開靈針、?；撬犷w粒劑

鎮(zhèn)靜催眠藥……安神膠囊、甜夢(mèng)膠囊臨床應(yīng)用有其合理性，合理性的科學(xué)內(nèi)涵？？如何理解？？？當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)應(yīng)用策略1—中成藥為主者㈠病機(jī)簡(jiǎn)單，應(yīng)用單一中成藥品種時(shí)根據(jù)藥物組成以及藥物的配伍關(guān)系，確定中成藥的功用及適用證高血壓病肝火上炎證、肝陽上亢證----牛黃降壓丸高血壓病氣機(jī)郁滯證、痰濕內(nèi)阻證----清眩降壓片冠心病氣虛、氣陰兩虛證、陰虛證---黃芪注射液、生脈膠囊、滋心陰膠囊當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)方-證相關(guān)證有內(nèi)在的代謝本質(zhì)復(fù)方針對(duì)代謝本質(zhì)發(fā)揮作用當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期六\21點(diǎn)㈡病機(jī)較復(fù)雜，應(yīng)用多種中成藥品種時(shí)根據(jù)病證的病機(jī)特點(diǎn)，確定中成藥與中成藥的配伍應(yīng)用冠心病氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證--生脈注射液和復(fù)方丹參注射液