糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展課件

糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。糖尿病病人冠脈介入治療進(jìn)展東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院馬根山教授一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施培養(yǎng)創(chuàng)新能力的人才是教學(xué)的需要，是社會發(fā)展的必然要求。創(chuàng)新能力不是一朝一夕就能培養(yǎng)出來的，創(chuàng)新能力要求一定的科學(xué)知識積累和不拘一格的思維方式。小學(xué)生時期是培養(yǎng)創(chuàng)新能力的最佳時期。那么，怎樣在數(shù)學(xué)教學(xué)課堂中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，下面結(jié)合個人數(shù)學(xué)教學(xué)實踐談幾點體會。激發(fā)潛質(zhì)學(xué)會創(chuàng)新體驗成功一、創(chuàng)設(shè)民主和諧的課堂教學(xué)氣氛，激發(fā)創(chuàng)新意識民主的師生關(guān)系、和諧的課堂氣氛是保證創(chuàng)造成功的重要條件。因為創(chuàng)設(shè)一個民主和諧的課堂氣氛是發(fā)展學(xué)生創(chuàng)新精神的保障。陶行知先生早就在《創(chuàng)造兒童教育》一文中指出：“創(chuàng)造力量最能發(fā)揮的條件是民主。如果大量開發(fā)創(chuàng)造力，大量開發(fā)人才礦之中的創(chuàng)造力，只有民主才能辦到，只有民主的目的，民主的方法才能完成這樣的大事?！闭n堂教學(xué)一旦觸及學(xué)生的情感和意識領(lǐng)域，觸及學(xué)生的精神需求，這種方法就能發(fā)揮高度有效的作用。因而，教師需要更新教育觀念，牢固樹立學(xué)生主體觀，“確立服務(wù)意識”，要把學(xué)生視為自主的人、發(fā)展的人、有潛能的人；要熱愛每一位學(xué)生，相信每一位學(xué)生通過自己的努力，都可以在原有的基礎(chǔ)上得到發(fā)展；要把微笑帶進(jìn)課堂，把激勵帶進(jìn)課堂，善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生閃光點，善于鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的見解，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)一種輕松愉快的氣氛。如教師在評價學(xué)生答問時用一點簡短而有激勵性的語言：“你真聰明”“你講得真好”“這個見解很獨特”等；對那些回答不完整或不對的同學(xué)則以“不要緊，慢慢說”“你再想一想”等尊重、期盼性的語言。不僅是對學(xué)生情感的激發(fā)，更重要的是營造了一種平等、民主、和諧、愉快的學(xué)習(xí)氣氛。從而建立了良好的師生關(guān)系，使學(xué)生始終保持積極向上的樂觀情緒和努力探索獲取成功的強(qiáng)烈愿望，積極主動地參與學(xué)習(xí)。二、提供良好的參與機(jī)會，使學(xué)生學(xué)會創(chuàng)新數(shù)學(xué)教學(xué)過程是一個在老師指導(dǎo)下，以系統(tǒng)掌握間接知識經(jīng)驗為主的特殊的認(rèn)知過程，在這個過程中，學(xué)生所要認(rèn)知的數(shù)學(xué)知識雖然是人類已知的，但對學(xué)生來說卻都是新的未知的。因而，我們在教學(xué)中要積極創(chuàng)造機(jī)會，讓學(xué)生參與學(xué)習(xí)活動，使學(xué)生自主地參加實踐活動，掌握知識，鍛煉技能，學(xué)會創(chuàng)新。1.鼓勵學(xué)生多提問是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識的重要途徑。在教學(xué)中，要打破教學(xué)的老框框，鼓勵學(xué)生多發(fā)問。愛因斯坦說過：“提出一個問題，往往比解決一個問題更重要?！币虼?，鼓勵學(xué)生多提問是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識的重要途徑。一旦學(xué)生提問，起初無論質(zhì)量如何，正確與否，哪怕某些發(fā)問是可笑的，是錯誤的，教師也要積極加以鼓勵，并幫助學(xué)生分析錯誤的原因。例如，一年級“數(shù)的大小比較”一課中，老師在黑板上寫了5與3兩個數(shù)，問：“這兩個數(shù)哪個數(shù)大，為什么?”一位同學(xué)走到黑板前，在黑板上畫了五個圓排成一行，然后在其下方又畫了三個圓也排成一行，說：“五個圓比三個圓多兩個所以5大于3?！蓖瑢W(xué)們都表示同意。又問：“那么怎么表示5大于3呢?”一個學(xué)生走到黑板前寫了5―3。并解釋說，“―表示大的指揮小的。”“你真會動腦筋!”老師立即表揚(yáng)他?！澳銈冞€能用其他符號來表示嗎?”另一個學(xué)生說：“我有!我有!”并走到黑板前把原來學(xué)生在黑板上表示大于的符號“一”中的一橫抹去了，變成了“>”并解釋說：“這樣也表示大的指揮小的，但比他更簡單?！崩蠋煾吲d了，并對他們的想法都表示肯定。接著說：“同學(xué)們思考一下，哪一個最合適。”最后一致認(rèn)為“>”又簡單又好寫，而且好記，開口一邊是大數(shù)尖角的一邊是小數(shù)。這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)中的創(chuàng)新熱情受到了極大的鼓勵。2.引導(dǎo)學(xué)生合作討論，在合作討論中表現(xiàn)自己的創(chuàng)新才能。圍繞一個問題，組織學(xué)生討論、交流、爭辯，讓他們各抒己見，互相啟發(fā)補(bǔ)充，使問題得到完善的解決。互相討論交流可以激發(fā)興趣，開拓思路，有利于促進(jìn)創(chuàng)新意識的發(fā)展。例如，教學(xué)“乘法的初步認(rèn)識”一課時，講到“求幾個相同加數(shù)的和用乘法計算比較簡單”。老師可舉例“7+7+6+7+7”，留一些時間讓學(xué)生討論，用什么方法能又快又好的算出答案。同學(xué)們躍躍欲試，想出了①7×4+6；②7×5-l等方法，兩種方法相比，第一種更具創(chuàng)造力。在討論中同學(xué)們說：“假如把加數(shù)6也看成7，就有5個7，得數(shù)就多1，所以最后要減去1?！睆乃麄兊恼Z言中可以清楚地看到一種創(chuàng)造性思維的脈搏在跳動。所以，教師為學(xué)生提供更多的參與時間和空間，給同學(xué)們留一個思考余地。通過討論增加思維含量，大大促進(jìn)了創(chuàng)新意識的發(fā)展。3.優(yōu)化練習(xí)設(shè)計，拓寬學(xué)生思維空間，讓學(xué)生在練習(xí)中學(xué)會創(chuàng)新。練習(xí)在數(shù)學(xué)課堂中是必不可少的，實踐證明，有思考性的練習(xí)是訓(xùn)練學(xué)生思維最有效的手段之一。對于每一個數(shù)學(xué)問題，所求的答案雖然與他人相同，但解決問題的途徑和思維方式往往與他人不相同。想法設(shè)計表現(xiàn)的獨特性，就是創(chuàng)新意識的基本表現(xiàn)。這既是創(chuàng)新思維的出發(fā)點，又是小學(xué)培養(yǎng)的創(chuàng)新意識的基本表現(xiàn)。這既是創(chuàng)新思維的出發(fā)點，又是小學(xué)培養(yǎng)的創(chuàng)新意識的基礎(chǔ)。在課堂練習(xí)設(shè)計中。除基本練習(xí)外，還應(yīng)當(dāng)設(shè)計一些“開放”題，為學(xué)生的積極思維創(chuàng)設(shè)豐富的問題情境，提供學(xué)生交流的機(jī)會，較好地體現(xiàn)“人人掌握數(shù)學(xué)”和“不同的人學(xué)不同的數(shù)學(xué)”這一大眾數(shù)學(xué)的教育思想。例如，應(yīng)用題教學(xué)中，我設(shè)計了這樣的一道題：“甲乙兩隊合修一條長1500米的公路，20天完成，完成時甲隊比乙隊多修100米，乙隊每天修35米甲隊每天修多少米?”這道題學(xué)生從不同的角度去思考，得出了7種不同的解法，使同學(xué)們在做練習(xí)時思維空間得到了拓寬。三、讓學(xué)生體驗成功的愉快，使其敢于創(chuàng)新每個學(xué)生都有創(chuàng)造欲望，創(chuàng)新教育就是使每個學(xué)生都能意識到自己的創(chuàng)造能力，并在創(chuàng)造活動中感到創(chuàng)造的愉快和歡樂。認(rèn)識到這一點，在教學(xué)中就要想方設(shè)法為學(xué)生安排“創(chuàng)新”的機(jī)會，并使每一個學(xué)生都能體驗到成功的愉悅。例如，“20以內(nèi)進(jìn)位加法和退位減法”進(jìn)行綜合練習(xí)這一段時，讓學(xué)生回憶近期學(xué)過的內(nèi)容，自己編題。同學(xué)們都迫不及待地要講出自己編的題目。有的說“9+4”，有的說“18-9”等等，教師將這些題加以整理，就成了一套完整的綜合練習(xí)題。學(xué)生們計算著自己的題目，情緒很高。對于成績稍差的學(xué)生，教師在重點輔導(dǎo)時，多給予他們一些表現(xiàn)的機(jī)會和多種鼓勵，慢慢培養(yǎng)他們學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的自信心，使他們感到自身的價值?？傊?，要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，在課堂教學(xué)中，學(xué)生能獨立思考的，教師不要提示或暗示；學(xué)生能自己得出的能做的，教師絕不要代替。這樣的教學(xué)，老師雖然講得不多，甚至在某些方面講得不到位，但學(xué)生卻能在其他方面得到鍛煉、提高。一直以來，美術(shù)課都是被中小學(xué)忽略的課程。很多人認(rèn)為美術(shù)課是副課，沒有升學(xué)任務(wù)，不上也罷，這已經(jīng)成為思維定勢，導(dǎo)致學(xué)校和家長輕視美術(shù)課。其實，美術(shù)課不僅能夠激發(fā)學(xué)生的想象力，而且能夠鍛煉學(xué)生的思維創(chuàng)新能力，在學(xué)生上主課疲勞之余，美術(shù)課可以使學(xué)生放松神經(jīng)和大腦，起到勞逸結(jié)合的作用。《全國學(xué)校藝術(shù)教育發(fā)展規(guī)劃》指出：要明確學(xué)校藝術(shù)教育目標(biāo)――全面素質(zhì)教育，確定教育核心――深入課程教材，改變教學(xué)觀念和教學(xué)思想，實現(xiàn)創(chuàng)新教學(xué)。大力培養(yǎng)學(xué)生愛國主義情懷，堅持以“勤能補(bǔ)拙，持之以恒”的主導(dǎo)精神引導(dǎo)學(xué)生積極自主學(xué)習(xí)，開發(fā)學(xué)生的潛能，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。然而，在實際教學(xué)中，還存在著一些問題：教學(xué)活動枯燥，學(xué)生不能進(jìn)行教學(xué)實踐，等等。因此，教師要以開發(fā)學(xué)生潛力為目標(biāo)，為學(xué)生制訂有效、實行性強(qiáng)的教學(xué)計劃。美術(shù)是動手能力強(qiáng)的課程，它的最大特點是實踐，教師可以利用其特點進(jìn)行教學(xué)活動。手工教具是美術(shù)課必備的教學(xué)用具之一，不僅可以引起學(xué)生興趣，集中學(xué)生注意力，鍛煉學(xué)生的動手能力，還可以培養(yǎng)學(xué)生的思維創(chuàng)新能力，開發(fā)學(xué)生智力和潛能。并且，手工教具可以變成實用性很強(qiáng)的工具，教師在課堂上示范賀卡或者小零錢包的制作流程，再由學(xué)生發(fā)散思維，獨立思考，設(shè)計出自己喜歡的物品。這樣，教具就不再是單純的教學(xué)工具，可以延伸到生活用品上。教師在充分利用教具的同時，也可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力，這對于完善當(dāng)代藝術(shù)教學(xué)具有深遠(yuǎn)意義。一、手工教具能夠開發(fā)學(xué)生潛能小學(xué)生處在思維開闊、想象力豐富的時期，因而，教師在安排教學(xué)活動時，應(yīng)按照學(xué)生的特質(zhì)設(shè)定，著力培養(yǎng)學(xué)生的審美能力。學(xué)生在學(xué)習(xí)美術(shù)的同時，思維能力得到一定的拓展，不僅能掌握繪畫知識和技能，而且能培養(yǎng)思維創(chuàng)新能力。適合學(xué)生的就是最好的，教師要應(yīng)用促進(jìn)學(xué)生身心發(fā)展的教學(xué)方式，這一點，在手工教具上就可以體現(xiàn)，學(xué)生在實踐過程中，可以鍛煉手腦協(xié)調(diào)度。教師在教學(xué)中，可以著重鍛煉學(xué)生的一些精細(xì)動作，比如剪、縫、編、刻等，這樣既可以促進(jìn)學(xué)生身心發(fā)展，又可以使學(xué)生在教學(xué)活動中得到鍛煉。二、手工教具可以調(diào)動學(xué)生積極性，開發(fā)學(xué)生智力筆者在研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)教育研究者在一些理論著作和實踐中，首先提出以學(xué)生自身出發(fā)，大力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動學(xué)習(xí)能力。學(xué)生只有在感興趣的情況下，才會積極主動學(xué)習(xí)。培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的首要條件是營造輕松和諧的教學(xué)環(huán)境，創(chuàng)新教學(xué)活動。教師要在這兩點上下工夫，讓學(xué)生發(fā)自內(nèi)心喜歡美術(shù)這一門課程。學(xué)生的理解能力和年級是成正比的，學(xué)生年紀(jì)越小，所理解的事物就越單純，如果只是按照傳統(tǒng)教學(xué)方式――學(xué)生聽，教師講，那么學(xué)生對于美術(shù)的學(xué)習(xí)興趣就會大大降低，注意力不集中，教學(xué)活動很難有效開展，教學(xué)目標(biāo)不能實現(xiàn)。因此，教師應(yīng)當(dāng)從引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)出發(fā)，使小學(xué)生感覺學(xué)習(xí)是一件輕松快樂的事，減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和壓力。在教學(xué)活動中，適當(dāng)運用手工用具，吸引學(xué)生注意力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性，讓學(xué)生在娛樂中學(xué)習(xí)和鍛煉，學(xué)習(xí)起來輕松，極大提高學(xué)習(xí)興趣，開發(fā)智力。三、利用手工教具進(jìn)行教學(xué)，全面貫徹素質(zhì)教育的方針手工教具具有操作簡易、材料簡便、便于尋找等特點，教師在動手制作的過程中，可以發(fā)現(xiàn)實踐的難點和重點，同時可以更深入地理解教材。示范時，教師可以通過步驟展示的方法解決操作難點，從而使學(xué)生容易上手。另外，學(xué)生在操作過程中也可以得到鍛煉，比如，對于稍急躁的學(xué)生，可以鍛煉耐心；對于思維不夠開闊的學(xué)生，可以培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力。學(xué)生在親手設(shè)計制作的過程中，對自己的作品產(chǎn)生一定的感情，懂得尊重別人的勞動成果?？傊?，教師的使命是讓學(xué)生身心健康發(fā)展，美術(shù)教具是完滿完成教學(xué)任務(wù)的籌碼，教具對教學(xué)活動、學(xué)生身心的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)教學(xué)，這在一定程度上能夠培養(yǎng)學(xué)生動手、創(chuàng)新能力。學(xué)生在實踐過程中，不僅審美能力得到了鍛煉，而且加強(qiáng)了與教師的交流，增進(jìn)了師生情感。由此看出，美術(shù)教具對小學(xué)教學(xué)具有重大深遠(yuǎn)的意義，對促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動起到推動作用。1.在CHD中，DM的患病率被嚴(yán)重低估多項研究表明，CHD患者中糖代謝異常普遍存在。04年9月ESC會上公布?xì)W洲心臟調(diào)查結(jié)果2/3CHD合并IGR，此調(diào)查納入歐洲25國，110家醫(yī)療中心4961例CHD患者。02年在GAMI研究中首先證實，AMI在出院時，出院3個月，出院12個月測OGTT，高血糖占總?cè)藬?shù)分別為67%，66%和65%。說明AMI時高血糖，是因代謝紊亂引起持續(xù)性地血糖升高，而不是應(yīng)激所致一過性血糖升高。06年中國心臟調(diào)查結(jié)果CHD住院患者中DM患病率52.9%IGR為20.36%即CHD住院患者約3/4合并糖代謝異常（IGR）2.高血糖/DM增加心血管病發(fā)生風(fēng)險眾多調(diào)查研究說明：DM并發(fā)CHD的危險是無DM的2－4倍，而女性可達(dá)3－5倍。無MI史的DM患者，在未來8－10年發(fā)生MI危險高達(dá)20%,大約等同已患MI患者再發(fā)MI危險?；歼^MI的DM患者，未來發(fā)生MI危險超過40%。DiabetesandCardiovascularComplications對51735例行7年及18年隨訪，其結(jié)果一致，無MI的DM患者預(yù)后與有MI而無DM患者相當(dāng)芬蘭East-West研究

無DMDM致命性/非致命性MI發(fā)生率3、CHD合并DM患者預(yù)后差1/4ACS病人合并DMACS合并DM與非DM相比，合并DM院內(nèi)死亡率明顯增高為期7年隨診研究，ACS不合并DM住院死亡率和6個月復(fù)合終點（死亡、MI、卒中）下降，而合并DM的ACS患者保持不變提示：治療改善了不合并DM的ACS患者院內(nèi)和6個月預(yù)后，而對合并DM的ACS預(yù)后無改善。

GRACE研究：14國113個地區(qū)，46576例ACS，前瞻性觀察研究GAMI（GlucoseToleranceinPatientswithAMI）P=0.003心血管事件類型糖代謝狀態(tài)是MI后再發(fā)生心血管事件的強(qiáng)有力預(yù)測因素。34個月隨訪顯示糖耐量異常者較正常者，其復(fù)合終點發(fā)生率顯著增高。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施冠脈常常是多支病變，即使同一支冠脈亦是多處受累，且常常累及LM（左主干）狹窄程度較重病變類型常常是C型病變病變范圍彌漫，且分支及末梢小血管病變多見閉塞性病變多，側(cè)枝循環(huán)差上海報道CHD合并DM232例與不合并DM

241例作冠脈造影分析比較CHD+DM組CHD不合并DMCA3支病變36.2%31.3%CA4支病變9.9%5%CA彌漫性病變36%20.4%小血管病變25%17.2%CAC型病變62.1%48.9%阜外醫(yī)院曾報道選擇性作PCI1294例行回顧分析，CHD合并DM組與不合并DM組比較LM病變?yōu)?.6%vs1.7%CA雙支與三支病變32.3%vs25.8%C型病變34.17%vs27.22%以上報道表明DM合并CHD的冠脈血管基礎(chǔ)病變較嚴(yán)重，這些特點提示DM患者的CHD起病較隱匿，一旦被現(xiàn)冠脈病變就相當(dāng)嚴(yán)重。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施一、藥物治療二、CABG三、PCI血運重建術(shù)（PCIVS.CABG）后生存情況BARITRIAL入選1829名多支血管病變的病人，接受糖尿病藥物治療的病人占19.5%(353名病人)

在沒有糖尿病的1476名病人中，累計存活率兩組完全一樣：CABG組是86.4%，而PTCA組是86.6%。在糖尿病人當(dāng)中，CABG后病人的存活率比PTCA后的病人在臨床和統(tǒng)計學(xué)上都有明顯的優(yōu)勢。糖尿病人接受CABG治療7年存活率是76.4%，而PTCA組則為55.7%。在糖尿病人亞組中，在PTCA后需要再次血管重建的比例要顯著高于沒有糖尿病的病人。糖尿病病人接受了內(nèi)乳動脈（IMA）搭橋術(shù)的病人的存活率比接受大隱靜脈搭橋的要高。BARI試驗還提示糖尿病PTCA后會增加新病變形成的機(jī)會。BARI2DTRAIL把同時患有糖尿病和冠狀動脈疾?。–AD）者隨機(jī)（2×2析因設(shè)計）分為血運重建組vs.內(nèi)科治療組和胰島素增敏組vs.胰島素供給組。隨訪5.3年。結(jié)果表明，5.3年時，與內(nèi)科治療相比，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）血運重建治療糖尿病合并穩(wěn)定性CAD并無優(yōu)勢；與胰島素供給治療相比，胰島素增敏治療無明顯優(yōu)勢。SYNTAX研究結(jié)果：DM患者與非DM患者比較SYNTAX(SynergybetweenPCIwithTaxusandCardiacSurgery)試驗是一項大規(guī)模前瞻性的隨機(jī)、對照研究,旨在比較左主干和(或)三支病變患者不同血運重建方式的療效。糖尿病亞組分析結(jié)果顯示，對伴有左主干和(或)3支血管病變、應(yīng)用藥物治療的糖尿病患者采用紫杉醇洗脫支架(PES)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后1年嚴(yán)重不良心臟及腦血管事件(MACCE)的發(fā)生率顯著高于行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的糖尿病患者。然而，該試驗中這個主要終點發(fā)生率的增加在很大程度上可能系再次血運重建率增加所致。ARTSIITRIALARTS-II試驗是一個單組研究（n=607），其中包括了159例行西羅莫司藥物洗脫支架PCI術(shù)后糖尿病患者，將其臨床隨訪結(jié)果與ARTS-I試驗（n=1,205，包括CABG組的96例糖尿病患者及PCI組的112例糖尿病患者）中結(jié)果進(jìn)行比較。研究結(jié)果:糖尿病患者中，ARTS-II試驗中患者的死亡、心血管事件及心梗的發(fā)生率較ARTS-I試驗中的行PCI的患者明顯降低，與ARTS-I試驗中的行CABG的患者相似。多個臨床試驗結(jié)果表明，對于復(fù)雜病變，CABG與DES相似甚至優(yōu)于后者，而兩者均優(yōu)于PTCA及BMS，但CABG仍有其自身的很多問題。

如：胸骨切開卒中、神經(jīng)系統(tǒng)損傷恢復(fù)期延長出血風(fēng)險、輸血風(fēng)險腎衰竭縱膈炎心包切開術(shù)后綜合癥DM患者CABGvs.PCI仍在研究中CHD合并DM的治療策略合并DM的CHD患者，藥物治療仍然有效。血運重建的收益隨患者心血管危險程度增高而增加，對于復(fù)雜冠脈病變，尤其是彌漫性病變，可以首先考慮CABG。對于非復(fù)雜病變，可以考慮行PCI治療。PCI和CABG各有優(yōu)劣，而PCI尤其是DES仍在不斷地發(fā)展中，兩者的比較仍在進(jìn)行中。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施1、DESVS.BMSSIRIUS研究納入了1058例患者，其中糖尿病患者為279例，占26％。9個月的隨訪結(jié)果顯示病變段的再狹窄率BMS組為48.5%，SES組為17.6％；TLR對照組為22.3%，SES組為6.9%，MACE對照組為23.6%，SES組7.6％，均顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。TAXUSIV納入了1304例患者，其中318例糖尿病患者，占28％，隨訪24個月，紫杉醇洗脫支架（PES）組與BMS組相對照，同樣顯示良好結(jié)果。但以上兩項研究均為非直接隨機(jī)對照研究，也不是預(yù)設(shè)的糖尿病亞組，僅僅是研究對象中涵蓋有糖尿病患者，因此，依然需要更為直接、具有說服力的研究結(jié)果來證實。DIABETES、DECODE、SCORPIUS

3項隨機(jī)對照研究顯示雷帕霉素洗脫支架（CYPHER）支架在糖尿病患者組具有與裸金屬支架相當(dāng)?shù)陌踩?，以及比裸金屬支架更出色的療效?01non-diabetics3otherprotocol147ExclusionCriteria2Logistics/Operator80PatientsSES9-monthangiographicFU80PatientsBMS163PatientsEligible1216PatientsUndergoingPCI9-monthangiographicFUFailuretocrossCTODIABETESSTUDYFLOWCHARTREGISTRY153P(48%)(52%Randomized)1-yearclinicalFU1-yearclinicalFU1-monthclinicalFU1-monthclinicalFU160PatientsRandomizedInclusionCriteriaInformedConsentRxCentralized(computer)SubRx:typeofdiabetesQCAPrimaryEnd-pointAbciximab+ASA100-300mg/day+Clopidogrel75mg/day(atleast1year)Feb03-Nov03Death,n(%)0(0%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)0(0%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)0(0%)3(3.8%)nsTLR/TVR,n(%)0(0%)0(0%)nsMACE,n(%)0(0%)5(6.3%)0.1SES(n=80)BMS(n=80)pOne-monthClinicalOutcomes**1cardiacrupture;1suddendeath?CPK<600;n<190?Cardiacdeath,n(%)1(1.3%)2(2.5%)nsQ-MI,n(%)1(1.3%)0(0%)nsNon-QMI,n(%)1(1.3%)5(6.3%)nsTLR(in-segm),n(%)6(7.5%)25(31.3%)<0.0001MACE,n(%)(exclusiveevents)9(11.3%)29(36.3%)<0.0001SES(n=80)BMS(n=80)p9-monthClinicalOutcomesPrimaryEndpoint:In-segment

LateLumenLossat9-monthFU0.08±0.4

0.44±0.5mm82%p<0.0001In-segmentanalysisSecondaryEndpoint:RESTENOSISRATEat9-monthFU8(7.7%)33(33%)%76%p<0.0001In-segmentanalysisIn-stentProximalDistal5(4.9%)31(31%)84%p<0.0001%p=nsp=ns1%2%1%1%BMSSESAllOralagentInsulin-dependentLATELOSSANDDIABETESSTATUSSESBMSmm0.440.410.500.080.11-0.001p<0.0001forallgroups82%99%72%2、不同DES之間的比較ISAR-DIABETES研究納入了250例糖尿病患者，造影隨訪結(jié)果顯示CYPHER支架好于TAXUS。SIRTAX隨機(jī)對照研究中預(yù)先指定了糖尿病亞組，隨訪一年MACE情況匯總顯示與非糖尿病患者組相比，糖尿病組中MACE的發(fā)生率CYPHER支架明顯好于TAXUS組。Windecker薈萃分析匯總了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX隨機(jī)對照研究的結(jié)果，顯示出CYPHER支架在TLR方面的優(yōu)勢。ISAR-DIABETES研究結(jié)果ISAR-DIABETES研究是一項單中心、隨機(jī)、對照臨床試驗，入選有癥狀的冠心病患者250例，均合并糖尿病?；颊唠S機(jī)分為CYPHER支架組和TAXUS支架組各125。研究的主要終點為術(shù)后6個月晚期管腔丟失（lateloss），次要終點為6個月造影隨訪再狹窄率和9個月靶病變血運重建率（TLR）。研究結(jié)果顯示，CYPHER支架抑制新生內(nèi)膜增殖的作用顯著優(yōu)于TAXUS支架，無論病變節(jié)段內(nèi)（in-segment）還是支架內(nèi)（in-stent）晚期管腔丟失前者均明顯低于后者，與之相應(yīng)，6個月造影隨訪再狹窄率CY-PHER支架組（6.9%）亦明顯低于TAXUS支架組（16.5%）（P=0.03），而9個月TLR兩組間雖無顯著差異，但在CYPHER支架組有明顯降低趨勢。一、CHD與DM的關(guān)系二、CHD合并DM冠脈病變特點三、CHD合并DM的治療策略四、CHD合并DM的介入治療五、CHD合并DM介入治療的優(yōu)化措施DM對CHD患者的PCI術(shù)后影響DM增加PCI術(shù)后靶血管重建，即便是在DES時代，靶血管再狹窄仍然是DM多于非DM。靶血管病變長度↑，再狹窄發(fā)生率進(jìn)行性↑，病變彌漫，不可能全部被覆蓋，因此，邊緣再狹窄明顯高于非DM。新生的病變形成是DM行PCI術(shù)后遠(yuǎn)期心臟事件和再行PCI治療的重要原因。Presto研究顯示，DM患者9個月新生病變發(fā)生率30%，明顯高于非DM21%。DM與非DM患者在PCI術(shù)后一年內(nèi)血運重建率幾乎相等，但一年以后，DM再次血運重建明顯多于非DM，主要因為新生病變形成DM易使那些狹窄程度不嚴(yán)重的冠脈病變變得不穩(wěn)定。血糖↑使病變內(nèi)更多單核細(xì)胞變成巨噬細(xì)胞，它們分泌金屬蛋白酶，消化纖維帽，使斑塊易破裂，誘發(fā)血栓形成。DM患者均有不同程度腎功能損傷，PCI術(shù)后，部分患者因造影劑的毒性作用，腎功能進(jìn)一步↓。而腎功能損傷是CHD患者PCI遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子。DM是DES植入后潛在的致血栓形成因素。DM對CHD患者的PCI術(shù)后影響如何優(yōu)化CHD合并DM患者的PCI治療？對于CHD合并DM患者的綜合治療：1、干預(yù)生活方式、飲食及危險因素控制。2、藥物治療：抗心肌缺血：?-阻滯劑、硝酸之類?？寡“搴涂顾ㄖ委煟喊⑺蛊チ?、氯吡格雷及肝素等。降脂治療：他汀類等。降壓治療：鈣拮抗劑、ACEI和ARB。降糖治療:雙胍類、胰島素等。3、PCI治療1、抗血小板藥物

DECLARE-DIABETESTrialDECLARE-DIABETES隨機(jī)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者藥物洗脫支架術(shù)后，三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）較雙聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷）減低造影再狹窄和晚期管徑丟失，同時9個月TLR顯著降低。2、他汀類藥物

CARDSTrialCARDS的試驗設(shè)計是對阿伐他汀（10mg/d）和安慰劑在II型糖尿病伴有相對較低的LDL水平（最高不超過160mg/dL，即4.14mmol/L）的患者中的作用進(jìn)行比較。共有2838位來自英國和愛爾蘭的132個研究中心的病人被隨機(jī)分組為阿