中醫(yī)臨床與康復(fù)

中醫(yī)臨床與康復(fù)當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)發(fā)病率的持續(xù)增加ChangeinAge-StandardizedDeathRatesfortheLeadingCausesofDeathintheUnitedStates.**Percentchangeindeathratein2002from1970.DataextractedfromJemaletal.JAMA.2005.31當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2020年，COPD將是全球?qū)е聵?biāo)化致殘的第五位原因世界銀行估計(jì)COPD導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在未來20年將繼續(xù)惡化和加劇英國(guó)衛(wèi)生局估計(jì)COPD將導(dǎo)致患者住院時(shí)間和反復(fù)住院率進(jìn)一步增加當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的定義更新2004年5月，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)氣流受限常呈進(jìn)行性加重多與肺部對(duì)有害顆粒或氣體、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD累及肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)新定義在GOLD的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了：可以預(yù)防、可以治療的呼吸系統(tǒng)疾病以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)不僅是呼吸系統(tǒng)疾病，還有全身效應(yīng)當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的生理病理更新氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)是：氣道對(duì)不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應(yīng)。不完全可逆氣流受限的病理學(xué)改變包括：可逆的部分和不可逆的部分?？赡娌糠郑褐夤軆?nèi)炎癥細(xì)胞、黏液和血漿滲出物的聚集、外周和中央氣道平滑肌的收縮以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下氣道的過度充氣等不可逆的部分：氣道的纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結(jié)構(gòu)破壞使得肺彈性收縮力下降等當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的診斷更新新的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困難，或伴有引起COPD的有害顆粒和氣體的接觸史（吸煙、職業(yè)暴露和空氣污染等）的患者都應(yīng)被考慮患有COPD的可能性具有COPD家族史、過敏史、氣道高反應(yīng)或哮喘病史、早產(chǎn)兒及幼年反復(fù)氣管肺感染史、生活水平低下、吸煙和有害物質(zhì)職業(yè)接觸史的人群，均屬于COPD的易感人群或高危人群當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新單一的FEV1測(cè)定不能完全體現(xiàn)COPD復(fù)雜的臨床狀態(tài)，并以此推斷預(yù)后，而是需要一個(gè)綜合評(píng)價(jià)COPD病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)（BMI）<21的患者中，BMI值與死亡率相關(guān)綜合分析肺量計(jì)指標(biāo)、BMI和呼吸困難情況可以估測(cè)患者的預(yù)后和生存近2年來推薦的由BMI（B）、氣流阻塞（O）、呼吸困難（D）運(yùn)動(dòng)耐受能力（E）四個(gè)指標(biāo)組成的COPD患者綜合評(píng)價(jià)BODE計(jì)分，是客觀和全面評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo)，有特定的臨床價(jià)值和廣泛應(yīng)用的前景當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的分型1955，Dornhorst根據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)首先提出了對(duì)COPD的分型非發(fā)紺氣喘型，PinkPuffer，PP型/A型發(fā)紺臃腫型，BlueBloater，BB型/B型混合型，X型當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的分型PP型PaO2：休息時(shí)中度降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)顯著降低PaCO2：正?；蛏缘虰B型PaO2：休息時(shí)亦顯著降低PaCO2：增高當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)PP型顯著的呼吸困難咳嗽和咳痰不嚴(yán)重形體消瘦血氧飽和度接近正常明顯的肺氣腫征紅細(xì)胞壓積低于55%當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)BB型呼吸困難不明顯咳嗽咳痰明顯形體肥胖，周圍性水腫低氧伴二氧化碳增高紅細(xì)胞壓積高于60%反復(fù)發(fā)作右心衰當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)COPD的分型及鑒別PP型BB型病史多見于老年人，隱匿起病，進(jìn)行性呼吸困難中年人多見，常反復(fù)發(fā)生呼吸道感染一般外貌不發(fā)紺或輕度發(fā)紺，呈氣喘狀態(tài)發(fā)紺、浮腫和氣喘臨床表現(xiàn)高通氣狀態(tài)低通氣狀態(tài)痰少，黏液性大量，黏液或膿性體重顯著消瘦，食欲不振無明顯消瘦，多矮胖胸部檢查典型桶狀胸，聽診呼吸音減弱或有喘鳴音，濕羅音稀少桶狀胸不典型，濕羅音密布胸片狹小增大心臟陰影和肺影透過度增加，血管紋理變細(xì)，呈肺氣腫征肺紋理粗大，肺門影增大，肺動(dòng)脈影增粗，有炎性浸潤(rùn)紅細(xì)胞壓積常低于55%常高于60%心力衰竭常見于晚期常見，可反復(fù)發(fā)作肺性腦病不常見，或見于晚期常見當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)全球醫(yī)療重心已從急癥治療及醫(yī)院處治轉(zhuǎn)移到預(yù)防疾病和促進(jìn)健康

2.人們也越來關(guān)心保健和生活質(zhì)量當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)中醫(yī)康復(fù)西醫(yī)康復(fù)當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)我們面對(duì)的……生活能力受限痰液增多咳嗽加劇活動(dòng)后氣促當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)我們?nèi)绾谓鉀Q……生活能力受限痰液增多咳嗽加劇活動(dòng)后氣促？藥物治療？藥物治療當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)一個(gè)真實(shí)的故事……72歲，男性重度吸煙者

SI>1600勞累性呼吸困難

>10YFEV1:43%predictedFVC:56%predictedFEV1/FVC:48%1.BTS,1997;3.GOLD,2003當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)臨床特征

相關(guān)但是容易忽視的問題胸腔前后徑增加

過度充氣呼氣相延長(zhǎng)

殘氣量增加啟動(dòng)呼吸輔助肌

呼吸做功增加全身肌肉萎縮

營(yíng)養(yǎng)不足

去適應(yīng)作用當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸?？浦委熡?jì)劃……充氣過度潮式呼吸O2

分壓降至88%最大步行距離250米您的治療方案……？您是否建議氧療……？當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)藥物治療減輕癥狀，阻止病情發(fā)展緩解或阻止肺功能下降減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)藥物治療合理的聯(lián)合治療方案避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑

長(zhǎng)效β2受體興奮劑+口服潑尼松龍

30-60mgQD（6周到3個(gè)月）↑FEV1&FVC

對(duì)皮質(zhì)激素敏感的COPD患者考慮加用抗膽堿藥物噻托溴銨（tiotropium）選擇性作用于M3和M1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量（IC），減低呼氣末肺容積（EELV），進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)支氣管舒張劑

短期按需應(yīng)用可緩解癥狀長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力首選吸入治療β2受體激動(dòng)劑緩解癥狀，按需使用

抗膽堿藥長(zhǎng)期吸入可增加深吸氣量（IC），減低呼氣末肺容積（EELV），進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率噻托溴銨（tiotropium）茶堿類藥物興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等

當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)為什么3個(gè)月后患者仍然存在

呼吸困難&生活能力受限……？FEV1:44%predictedFVC:61%predictedFEV1/FVC:46%1.BTS,1997;3.GOLD,2003下一步……?

添加茶堿治療?

增加支氣管擴(kuò)張劑劑量?

增加皮質(zhì)激素?重新進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸?？浦委?物理治療減少充氣過度

=

改善肺部排空能力

（支氣管擴(kuò)張劑）

=氧療=有氧訓(xùn)練=呼吸肌訓(xùn)練

=深慢呼吸改善充氣過度的彌補(bǔ)措施

=BiPAP,PEP當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)2個(gè)月之后,

他的生活發(fā)生了改變……FVC:45%predFEV1:33%predFEV1/FVC:41%能夠完成低于5METs的活動(dòng)常在感冒之后誘發(fā)呼吸困難在最近的2個(gè)月，體重減輕了3Kg呼吸困難得到明顯改善夜間常感呼吸困難，晨起疲勞當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)我都很累很氣緊了，不能動(dòng)了……當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)康復(fù)從減輕呼吸困難開始呼吸控制中醫(yī)學(xué)的呼吸吐納西醫(yī)學(xué)中的呼吸控制針灸中西醫(yī)結(jié)合的穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸吐納陶弘景《養(yǎng)生延命錄》吐納派是以呼吸鍛煉為主，達(dá)到練氣、行氣的目的主要是呼吸精氣、吐故納新分為納氣法、吐氣法、胎息法三大支流當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸控制(正常呼吸)呼吸技術(shù)呼吸控制(正常呼吸)呼吸訓(xùn)練(擴(kuò)張訓(xùn)練,用力呼氣技術(shù))正常的潮式呼吸使用下胸部松馳上胸部&肩部+當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)放松站立體位當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)坐位和站位時(shí)，保持身體前傾當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)坐位和站位時(shí)，保持身體前傾正常COPDCOPD,前傾位

當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)坐位前傾手部抓握固定，向前下伸展避免抬高肩部過度使用輔助呼吸肌當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)上下樓梯吸氣(in)，邁上一步樓梯

呼氣時(shí)(out)，邁上另一步樓梯inoutinoutinoutinoutin當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸訓(xùn)練步行架步行時(shí)，聯(lián)合呼吸控制當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)針灸能降低呼吸困難當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的治療作用針灸刺激背側(cè)中央髓管四周灰質(zhì)下丘腦的弓狀核影響自主神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）腦橋和延髓心搏和血管運(yùn)動(dòng)中樞呼吸中樞釋放內(nèi)啡肽氣管擴(kuò)張的效果改變呼吸頻率改善通氣功能降低氣短程度AαAβ?C促進(jìn)乙酰膽堿釋放抑制炎癥細(xì)胞釋放減低氣道阻力促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放香港理工大學(xué)鐘斯綺文教授團(tuán)隊(duì)提供當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)針灸創(chuàng)傷性有并發(fā)癥的報(bào)告需要有經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生實(shí)施病人的接受程度穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療Acu-TENS

當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療治療方案穴位：定喘穴頻率：2-4赫茲波長(zhǎng)：160-200微秒強(qiáng)度：最大能忍受程度時(shí)間：45分鐘當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺病當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)受限當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病呼吸控制肌肉訓(xùn)練當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)四肢肌肉功能障礙當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)能力惡化去適應(yīng)作用肌肉萎縮供給當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸困難&生活能力：螺旋循環(huán)呼吸功能障礙呼吸困難中度運(yùn)動(dòng)后畏懼運(yùn)動(dòng)身體去適應(yīng)呼吸困難輕度運(yùn)動(dòng)后更加畏懼去適應(yīng)增加呼吸困難日常生活中

**=臥床靜養(yǎng),恐懼抑郁,依賴氧療…….患者有意識(shí)和無意識(shí)的調(diào)整運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練需求氧的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)代謝需求的增加有氧訓(xùn)練當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺病康復(fù)供給能力能力當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺病康復(fù)需求氧的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)代謝需求的增加有氧訓(xùn)練當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺病康復(fù)供給能力能力當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺病康復(fù)需求康復(fù)的長(zhǎng)期效應(yīng)心肺氣體交換能力心肺的效能亞極量每分通氣量呼吸做功心血管

最大氧攝取率

血漿容量

心肌供血

亞極量心率

心肌氧需量

心臟做功

自感用力度組織水平做功肌肉的供血肌紅蛋白容量&氧化酶氧攝取能力當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容下肢肌力和耐力訓(xùn)練上肢肌力和耐力訓(xùn)練呼吸肌的訓(xùn)練當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的角色改善換氣能力改善肌肉成分增加線粒體密度增加氧化代謝酶當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(肌力訓(xùn)練)當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)運(yùn)動(dòng)處方高強(qiáng)度vs低強(qiáng)度高強(qiáng)度:80%最大心率低強(qiáng)度:<

60%最大心率

間隙訓(xùn)練(低-高-低)療程安排:

30-45分鐘/天;5天/周

8周至12個(gè)月

當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)吸氣肌訓(xùn)練氣道阻力增加閾值負(fù)荷呼吸功能增強(qiáng)CO2當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)吸氣肌訓(xùn)練肌肉訓(xùn)練負(fù)荷訓(xùn)練正常的呼吸反應(yīng)高于30%的跨膈壓

強(qiáng)度耐力

呼吸困難?運(yùn)動(dòng)?日常生活呼吸肌功能負(fù)荷:惡化高于30%的跨膈壓延長(zhǎng)時(shí)間機(jī)能儲(chǔ)備

肌肉疲勞

順應(yīng)性差當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸肌訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練:

初始量30%最大跨膈壓 15-30分鐘

每周5天 2-6月當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)呼吸肌休整COPD穩(wěn)定期的患者:氧療有限的作用

（間斷的使用）當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病姿勢(shì)修正呼吸控制肌肉訓(xùn)練當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)姿勢(shì)修正當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)姿勢(shì)修正不良的姿勢(shì)被動(dòng)/輔助運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)緊張的肌肉肌肉牽拉術(shù)相關(guān)姿勢(shì)肌肉的運(yùn)動(dòng)再訓(xùn)練當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期六\20點(diǎn)緊張的枕骨下的&頸中部的伸肌群,頭部姿勢(shì)向前緊張的上部