透析遠期并發(fā)癥實用版課件

透析遠期并發(fā)癥透析遠期并發(fā)癥的防治

山東省千佛山醫(yī)院透析室王麗CRF患病率在增加糖尿病，高血壓、肥胖患病率增加→CKD↑患者生存期延長，更多的CKD患者進入ESRD。治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。CharlesR.Nolan,StrategiesforImprovingLong-TermSurvivalinPatientswithESRDJAmSocNephrol16:S120–S127,2005

Unadjusted&adjustedmortalityratesintheESRD&generalMedicarepopulations,age65&older(per1,000patientyearsatrisk)

U.S.RenalDataSystem,USRDS2011AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates,透析患者遠期并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性感染并發(fā)癥消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)精神問題（一）心血管疾病

ＭＨＤ患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是ＭＨＤ最常見的死亡原因。病因

1.血流動力學因素

2.非血流動力學因素

3.非尿毒癥因素

左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預測因子。治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。激素水平變化胃泌素升高十、神經(jīng)精神異常大腦紊亂充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向活檢示囊性病變中含β2MG樣物質(zhì)。六、及時檢測，個體化方案血液透析過程中應避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應服用短效擴血管降壓藥。尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的表現(xiàn)容量負荷重，心衰CKD導致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。（二）組織活檢是金指標。應用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。心血管疾病慢性炎癥誘發(fā)高血壓鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張作用。多為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應<140/90mmHg，透析后應<130/80mmHg。冠狀動脈粥樣硬化和鈣化高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。慢性炎癥狀態(tài)鈣磷代謝失衡左心室肥厚高血壓、容量負荷過重、貧血、缺血性心臟病、動靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。與MHD患者過早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常相關(guān)。左心室肥厚和左心室擴張都是透析患者死亡的重要預測因子。心律失常左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動、低氧血癥等均可引起心律失常。心肌鈣化，高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強的預測因子。自限性室性心動過速、房顫和頻發(fā)室早。防治控制血壓糾正水負荷過多，經(jīng)常評估調(diào)整干體重。透析間期體重增加應不超過2.5%3.0%，每日鈉鹽攝入應低于２３ｇ，加降壓藥。血液透析過程中應避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應服用短效擴血管降壓藥。防治控制動脈硬化及鈣化積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；防治異位鈣化。防治糾正貧血貧血引起持續(xù)性心動過速和每搏輸出量增加，導致心臟的工作負荷增加。貧血糾正，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。六、及時檢測，個體化方案病毒感染乙肝、丙肝、巨細胞病毒、衣原體其他排除CRF以外的貧血原因HDF能夠清除更多的β２MG。高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向HD患者中約33%有輕中度的營養(yǎng)不良，68%有重度營養(yǎng)不良，發(fā)生率隨透析時間延長年齡增大更突出，營養(yǎng)不良提示患者預后差。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。HDF能夠清除更多的β２MG。透析相關(guān)淀粉樣變DRAWernicke’s腦病vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎?；颊呱嫫谘娱L，更多的CKD患者進入ESRD。即刻血液透析，增加透析頻率鈉、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括縮血管因子過多、舒血管因子缺失或血管舒張反應異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張作用。表現(xiàn)鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等，MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。(3)增加透析劑量，達到充分透析。充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向經(jīng)常檢測很重要防治心律失常鉀離子的調(diào)整。嚴重心律失常時應考慮停止血液透析。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負性肌力藥物應用。

尿毒癥毒素小分子水溶性尿素氰酸鹽，胍類，肌酐、鈉鉀磷鋁H+，多胺等。中分子化合物β2MG,腎上腺髓質(zhì)、瘦素、補體蛋白、促炎癥因子,PTH等。蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物吲哚和酚類。高鉀血癥飲食控制差，透析不充分，人為補充輸血，高代謝，酸中毒

危害肌無力心動過緩，心跳驟停

高鉀血癥處理即刻血液透析，增加透析頻率查找透析不充分的原因糾正酸中毒

經(jīng)常檢測很重要低鉀血癥營養(yǎng)不良攝入少，嘔吐，瀉劑誘導透析時危害腹脹，乏力心動過速

低鉀血癥處理血液透析高鉀透析液口服，輸液低鈉血癥常見于輸?shù)蜐B液利尿、嘔吐、腹瀉表現(xiàn)容量負荷重，心衰治療高鈉低鈉透析高鈉血癥脫水或透析不當，較少見。低鈉透析不安全低血壓，肌痙攣，腦水腫，失衡綜合癥。緩慢等滲或稍低滲鈉液透析。（二）腎性骨營養(yǎng)不良CKD導致礦物質(zhì)代謝和各種相關(guān)激素平衡紊亂，PTH和維生素D等多種激素分泌異常。表現(xiàn)鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、腎性骨病等，CKDMBD危害心血管鈣化、心血管患病率及死亡率增加。影響患者的生活質(zhì)量和生存時間。鈣磷代謝紊亂與腎性骨病高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲旁亢使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加。PTH、鈣和磷都控制在目標范圍內(nèi)，并得以維持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKDMBD表現(xiàn)(1)骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長或強度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。透析患者的腎性骨營養(yǎng)不良

1.普遍性2.全身性3.致殘性

繼發(fā)性甲旁亢的主要危險因素透析時間長女性長期高磷血癥高血壓、糖尿病、吸煙、貧血、氧化應激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。(2)關(guān)注患者蛋白質(zhì)和能量攝入。透析相關(guān)淀粉樣變DRA繼發(fā)性甲旁亢的主要危險因素靶目標Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。慢性心律失常時戒煙，忌含咖啡因的食物等。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點和全過程，預防、保健知識。激素水平變化胃泌素升高應用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。RenalDataSystem,USRDS2011AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates,蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物吲哚和酚類。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣；六、及時檢測，個體化方案調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習慣；治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。應用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的HDF能夠清除更多的β２MG?；颊呱嫫谘娱L，更多的CKD患者進入ESRD。Unadjusted&adjustedmortalityratesintheESRD&generalMedicarepopulations,age65&older(per1,000patientyearsatrisk)

U.腎性骨病根據(jù)發(fā)病機制、病理改變及骨動力學變化主要分為三種類型高轉(zhuǎn)化型骨病(最常見)，低轉(zhuǎn)化型骨病，混合型骨病。骨活檢可以指導臨床,個體化治療，減少并發(fā)癥。HFHD能顯著降低PTH，可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預后。治療原則維持鈣磷在正常水平，阻止甲狀旁腺肥大；甲旁亢已經(jīng)出現(xiàn)，活性維生素D

抑制PTH分泌。同時防止高鈣高磷的發(fā)生。三、營養(yǎng)不良HD患者中約33%有輕中度的營養(yǎng)不良，68%有重度營養(yǎng)不良，發(fā)生率隨透析時間延長年齡增大更突出，營養(yǎng)不良提示患者預后差。尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化道功能障礙，蛋白質(zhì)熱量攝入不足，透析中營養(yǎng)物質(zhì)丟失，體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)以及血液透析不良反應等。營養(yǎng)狀況評估K/DOQI指出，每3個月對營養(yǎng)狀況評估。評估營養(yǎng)狀況的方法體重、體重指數(shù)（BMI）、人體測量，各種生化指標，飲食調(diào)查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物電阻抗，主觀綜合營養(yǎng)評估及雙能Ｘ線吸收測定法等。應用幾個指標進行連續(xù)監(jiān)測可以提高對營養(yǎng)狀況評估的敏感性和準確性。干預措施(1)營養(yǎng)評估和管理。(2)關(guān)注患者蛋白質(zhì)和能量攝入。(3)增加透析劑量，達到充分透析。及時調(diào)整干體重。(4)生物相容性透析膜，糾正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)必要時營養(yǎng)支持。(5)補充Ｌ旋肉堿。(7)應用重組人生長激素（rhGH）促進蛋白合成。(8)應用EPO使血紅蛋白達標。四、透析相關(guān)淀粉樣變β2MG沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織、消化道、心臟，引起關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織病變以及器官的損害。臨床表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。急性關(guān)節(jié)紅腫痛、功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)13處響指。部分伴有關(guān)節(jié)、骨骼痛或骨折。貧血的診斷<120g/L,<130g/L活檢示囊性病變中含β2MG樣物質(zhì)。HDF能夠清除更多的β２MG。調(diào)動患者精神的、情緒的、行為的積治療技術(shù)的提高、醫(yī)保覆蓋，更多的ESRD存活下來。十、神經(jīng)精神異常大腦紊亂Unadjusted&adjustedmortalityratesintheESRD&generalMedicarepopulations,age65&older(per1,000patientyearsatrisk)

U.胃炎返流，胃酸，胃泌素，尿素氮(8)應用EPO使血紅蛋白達標。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展特點和全過程，預防、保健知識。HDF能夠清除更多的β２MG。（二）組織活檢是金指標。營養(yǎng)不良炎癥反應癥（MICS）區(qū)分心動過速的病因，盡量減少負性肌力藥物應用。蛋白質(zhì)結(jié)合的化合物吲哚和酚類。選擇安全的抗心律失常藥，必要時使用心臟起搏器。脫水或透析不當，較少見。心血管疾病2.透析相關(guān)淀粉樣變DRA大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析510年之后，有報道血液透析超過15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。主張早期外科手術(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。DRA的預防生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細胞，增加β２MG的生成。HDF能夠清除更多的β２MG。使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過程誘導β２MG的生成和增加。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。診斷（二）組織活檢是金指標。受累組織呈高錳酸鉀剛果紅染色和抗β2MG抗體染色陽性?；顧z示囊性病變中含β2MG樣物質(zhì)。無法早期篩查。（三）X線檢查。五、免疫紊亂嚴重免疫功能缺陷，尤細胞免疫缺陷。結(jié)核發(fā)病是正常人的616倍。腫瘤發(fā)病是正常人的1.37倍。免疫異常的原因尿毒癥毒素高PTH、高磷高尿酸血癥營養(yǎng)不良炎癥反應癥（MICS）微量元素異常水過多透析液，透析膜，血管通路感染腹膜透析免疫異常相關(guān)疾病感染性疾病1.普通感染2.結(jié)核感染肺外，隱匿、缺乏特異性，診斷困難，多發(fā)生在透析開始的12月內(nèi)3.腫瘤4.心血管疾病慢性炎癥誘發(fā)5.高致敏移植受者反復輸血血制品，多次妊娠，免疫接種，再次移植，長期血液透析免疫異常的治療EPO人重組細胞因子營養(yǎng)調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥免疫球蛋白等六、感染并發(fā)癥透析患者死亡原因

1.心血管疾病2.感染易感因素

1.免疫功能低下2.營養(yǎng)不良3.老年，合并糖尿病，免疫抑制劑，補鐵過度，輸血制品4.血管通路，體外循環(huán)、生物相容性差、復用、透析液污染；5.腹透導管，腹透液，操作。感染結(jié)核感染主要是肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎泌尿系結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核肝結(jié)核，血型播散常見。異煙肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前46h。病毒感染乙肝、丙肝、巨細胞病毒、衣原體其他血液透析與肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年來乙型肝炎病毒發(fā)生率極大地降低，而丙型肝炎病毒感染的發(fā)生率似有上升趨勢。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。肝炎感染途徑及預后輸血是血透患者HCV感染的危險因素。血液透析是HCV感染的獨立危險因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者會出現(xiàn)肝硬化，少數(shù)出現(xiàn)肝癌。肝炎感控措施減少輸血，提倡使用EPO；加強對血液制品的篩選；嚴格對獻血員的各種檢測；嚴格執(zhí)行感控措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對于HCVAb(+)患者應檢測HCVRNA，對于HBsAg(+)者應檢測HBVDNA及肝功。建議患者和工作人員進行乙肝疫苗接種。一旦感染HBV,HCV，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物。七、消化系統(tǒng)異?？谇?、食道胃十二指腸運動功能紊亂激素水平變化胃泌素升高消化系統(tǒng)疾病食道病變胃炎返流，胃酸，胃泌素，尿素氮消化性潰瘍腎功能、血鈣低有關(guān)小腸大腸缺血梗阻與淀粉樣變有關(guān)消化道出血血小板、血管發(fā)育不良、抗凝、胃腸道炎癥、腫瘤、高齡、血管鈣化、便秘等胰腺胰腺炎發(fā)病率高。八、呼吸系統(tǒng)改變尿毒癥肺水腫，肺鈣化、肺纖維化、胸膜炎胸腔積液，肺動脈高壓、肺淀粉樣變等肺感染G菌為主，敗血癥，預防性抗結(jié)核治療肺梗塞空氣栓塞肺纖維化血液透析對肺的影響低氧血癥

1.透析膜生物相容性

2.通氣不足

3.自主神經(jīng)功能紊亂肺功能明顯改善

1.通氣恢復早于彌散。

2.生物相容性好的膜。九、血液系統(tǒng)異常貧血、出血、易感染。腎性貧血病因EPO絕對與相對不足活動性失血營養(yǎng)不良

RBC生長抑制因子尿毒癥毒素繼發(fā)性甲旁亢鋁中毒腎性貧血的診斷貧血的診斷<120g/L,<130g/L腎性貧血的診斷

GFR<30ml/min，DN患者GFR<45ml/min

排除CRF以外的貧血原因腎性貧血的治療靶目標Hb>110g/L,不大于130g/L,個體化EPO治療，不良反應高血壓等鐵劑評估與補充EPO抵抗EPO相關(guān)性純紅再障（PRCA）確診即停藥，必要時輸血，免疫抑制劑，血漿置換，不推薦換用另一種EPO。出血凝血異常血小板功能低下充分透析尿毒癥毒素，可預防出血傾向貧血易于血栓形成，纖溶活性降低十、神經(jīng)精神異常大腦紊亂尿毒癥腦病失衡綜合癥透析性癡呆與鋁中毒有關(guān)。Wernicke’s腦病vitB1缺乏致急性出血性腦灰質(zhì)炎。藥物誘發(fā)的腦病神經(jīng)精神異常腦血管紊亂高血壓腦病Binswanger