潰瘍性結(jié)腸炎課件

流行病學(xué)資料患病率：西方多見。每10萬人中：英國79.9、德國109、法國110、瑞士17.6、新西蘭41.3、美國42。世界醫(yī)學(xué)雜志最新報(bào)道美國約有250000人患潰結(jié)、年門診量約25萬人次，每年損失一百多萬工診量約25萬人次，每年損失一百多萬工作日。我國過去20年里大幅增加，尤其近5年。全國IBD住院病例多中心回顧性研究示11.6/10萬種族：白種人高2-4倍，猶太人高4倍年齡：任何年齡，以20-39歲和60歲以上老年為兩個(gè)高峰期；國內(nèi)發(fā)病高峰年齡較國外晚10年定義潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecolitis，UC）是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變主要限于結(jié)腸的粘膜和粘膜下層，鏡下表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，甚至遍及整個(gè)結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性過程相關(guān)致病因素潰瘍性結(jié)腸炎感染因素（病毒、細(xì)菌、真菌）遺傳因素（家族傾向、雙胞胎）環(huán)境因素(飲食生活習(xí)慣、不吸煙、職業(yè)）飲食因素（糖、蛋白質(zhì)）免疫因素（自身免疫過程紊亂致異?！懊庖叻磻?yīng)”）病變部位全結(jié)腸炎（占10-20%）倒灌性回腸炎（少見）左半結(jié)腸（占30-40%）結(jié)腸直腸炎（占30-40%）體內(nèi)參與腸粘膜免疫炎癥反應(yīng)細(xì)胞成分：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞T和B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等細(xì)胞因子：IL-1、2、6、8，干擾素、TNF、TGF、PAF等炎癥介質(zhì)：白三烯、血栓素、組胺、前列腺素等DysimmunityCMC：細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞溶解ADCC：抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用診斷步驟--- 慢性腹瀉、粘液便、血便疑診 本病時(shí)，應(yīng)作如下檢查糞便涂片+培養(yǎng)：3次以上，涂片找阿米巴及血吸蟲卵；培養(yǎng)痢疾桿菌鋇劑灌腸：目的檢查病變的性質(zhì)、程度及范圍，并排除其他疾病乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡：觀察病變的性質(zhì)、程度及范圍，并作粘膜活檢，取得病理依據(jù)。爆發(fā)型和重癥病人應(yīng)暫緩檢查Selectionofdiagnostictests粘液血便：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。插管深度：直腸---5-7cm；SASPor5-ASA病程、起病、誘因、便血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、血色素、白細(xì)胞急性腸穿孔：與TMC有關(guān)危險(xiǎn)降低-飲茶、吸煙和母乳喂養(yǎng)Pyodermagangrenosumglucocorticoids不同程度粘液、膿球＆血球TraditionalChinesemedicine藥物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巰基嘌呤（6-MP）和環(huán)孢素（CsA）正常粘膜與炎癥粘膜鏡下表現(xiàn)比較爆發(fā)型和重癥病人應(yīng)暫緩檢查糞便涂片+培養(yǎng)：3次以上，涂片找阿米巴及血吸蟲卵；固有膜：彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤動(dòng)物試驗(yàn)有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳嬰兒致畸用法：插管過程遇到阻力，可輕輕松開調(diào)節(jié)器，使少量液體流入直腸，順勢插入所需長度，以30滴/分緩慢滴入。臨床表現(xiàn)---多樣化，輕重不一；緩漸或突發(fā)腹痛：多在下腹部或左下腹，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作粘液血便：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作里急后重：直腸受累腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑等其他：腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等注意：少數(shù)病人只有便秘或無血便病情嚴(yán)重程度分級(jí)項(xiàng)目輕度中度重度排便次數(shù)﹤4次／日介于輕重之間﹥6次／日血便（-）～（+）介于輕重之間+++發(fā)熱（-）介于輕重之間37.5℃心率（-）介于輕重之間﹥90次／分貧血（-）介于輕重之間﹤100g/L血沉正常介于輕重之間﹥30mm/h結(jié)腸鏡表現(xiàn)粘膜破壞:粘膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水 腫，病變多從直腸開始，呈 彌漫性分布粘膜炎癥:粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血 管模糊，質(zhì)脆易出血或附有膿 性分泌物粘膜增生:可見假性息肉，結(jié)腸袋變鈍或 消失潰結(jié)鏡下表現(xiàn)類型示意圖粘膜破壞：糜爛、潰瘍、粘液或膿性分泌物滲出粘膜增生：粘膜橋、息肉粘膜破壞+粘膜增生中國內(nèi)鏡雜志2000.1(6)正常腸黏膜鏡下表現(xiàn)結(jié)腸鏡達(dá)回盲部，粘膜光滑、色澤正常，粘膜表面附少量透明粘液，鏡下見散在的反光斑點(diǎn)。粘膜下血管網(wǎng)清晰可見。結(jié)腸袋正常正常粘膜與炎癥粘膜鏡下表現(xiàn)比較

正常粘膜粘膜光滑，表面見少量淡黃色透明粘液伴反光點(diǎn)。粘膜下血管網(wǎng)清晰可見。

炎癥粘膜粘膜充血，局部呈細(xì)顆粒狀，見散在點(diǎn)狀紅斑，粘膜下血管網(wǎng)不清。鏡下表現(xiàn)---輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎 直腸炎（急性期）右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常左半結(jié)腸：病變僅限于直腸，見多處潰瘍灶，附 膿性分泌物。潰瘍灶間粘膜充血水腫鏡下表現(xiàn)---輕度慢性潰瘍性結(jié)腸炎

左半結(jié)腸炎（活動(dòng)期）右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常左半結(jié)腸：粘膜淺表潰瘍，附白苔。結(jié)腸袋變淺鏡下表現(xiàn)---中重度慢性復(fù)發(fā)型UC

直腸乙狀結(jié)腸炎（活動(dòng)期）右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜正常左半結(jié)腸：直腸及乙狀結(jié)腸彌漫性息肉樣增生，質(zhì)地脆鏡下表現(xiàn)---慢性潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸彌漫性病變，黏膜破壞（炎癥、糜爛及潰瘍形成）+黏膜增生（假息肉形成）粘膜活檢組織病理---活動(dòng)期固有膜：彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤隱窩：上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至隱窩膿腫形成隱窩上皮：增生杯狀細(xì)胞：減少粘膜表層：糜爛、潰瘍形成及肉芽組織增生。Conventionalglucocorticoidsside-effects粘膜活檢組織病理---緩解期持續(xù)活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，積極內(nèi)科治療不解；可選用富含蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的食物；Prognosis（2）0g/d等效SASP2.一般UC患者的診療措施均適宜于妊娠UC患者，但盡量減少反射診斷檢查，盡量不用免疫抑制劑Masalazine（艾迪沙）經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營養(yǎng)者經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營養(yǎng)者對(duì)腸道微生態(tài)制劑的看法：安全＆療效---沒有充分證據(jù)表明：1.Budsalazide血藥濃度：局部動(dòng)脈灌注為全身給藥的100-400倍Selectionofdiagnostictests①劑量相關(guān)：惡心、嘔吐、納差、頭痛、網(wǎng)質(zhì)細(xì)胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。同時(shí)靜脈點(diǎn)滴營養(yǎng)支持等肝功持續(xù)異常PSC，10%成都） 病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Cronh病結(jié)腸炎、 缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上縱形潰瘍+粘膜鋪路石改變，粘膜增生細(xì)胞成分：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞T和B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等營養(yǎng)治療與IBD：愛爾蘭的研究：單純采用營養(yǎng)（僅含氨基酸不含任何蛋白質(zhì)等抗原物質(zhì)的要素營養(yǎng)飲食）治療，其療效與激素相似。粘膜活檢組織病理---緩解期炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少隱窩：大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂細(xì)胞間隙：腺上皮與粘膜肌層間隙增大潘氏細(xì)胞：化生Endoscopic

activedegree炎癥程度鏡下表現(xiàn)輕度黏膜下血管透見消失，黏膜細(xì)顆粒狀改變中度黏膜表面發(fā)紅、有小黃白色點(diǎn)；黏膜增粗、糜爛、小潰瘍；易出血（接觸性出血）；黏膜表面附有膿性分泌物；伴有其他活動(dòng)性炎癥重度廣范圍潰瘍，明顯的自然出血鋇灌腸＆手術(shù)切除組織病理鋇灌腸粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈管狀手術(shù)切除組織病理可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)Systemicmanifestions輕度關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎（大中關(guān)節(jié)受累為主）：10%-35%肝臟損害：脂肪浸潤，血ALP；肝功持續(xù)異常PSC，10%皮膚損害：5.4%；結(jié)節(jié)性紅斑（EN）42.9%，壞疽性膿皮癥（PG）9.5%口腔阿弗他潰瘍：3.8%眼部病變：虹膜睫狀體炎，結(jié)膜炎2.3%Arthralgiaandarthrositis

ErythemanodosumPyodermagangrenosum

診斷標(biāo)準(zhǔn)

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲（2000.成都）

病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Cronh病結(jié)腸炎、

缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上

確診標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡所見三項(xiàng)中之一項(xiàng)及/或粘膜活檢臨床表現(xiàn)+鋇灌腸所見之三項(xiàng)中之一臨床表現(xiàn)不典型+典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見疑診隨訪有典型癥狀或典型既往史+結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見不典型者2000年全國炎癥性腸病（IBD）成都會(huì)議肯定1993年太原標(biāo)準(zhǔn)明確診斷前應(yīng)做排除診斷應(yīng)用中注意病理診斷指標(biāo)不明確、標(biāo)準(zhǔn)掌握過寬，以免UC診斷有過頭之虞強(qiáng)調(diào)UC完整診斷（臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病態(tài)分期）的重要性---以此選擇不同治療方案和給藥途徑，評(píng)價(jià)療效，估計(jì)預(yù)后臨床完整診斷形式范疇病情程度病程分型病變范圍疾病分期25g/d巴柳氮或2.闌尾切除：發(fā)生UC危險(xiǎn)性顯著降低鑒別診斷---慢性細(xì)菌性痢疾中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon) 病變累及腸肌層和肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體積聚，以橫結(jié)腸為主。研究：Costa等對(duì)38例緩解期CD＆41例緩解期UC研究，基線便鈣衛(wèi)蛋白水平高于150μg/g，預(yù)測次年UC＆CD病情復(fù)發(fā)敏感性分別89％＆87％，特異性82％＆43％---Gut2005；SASPor5-ASA經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營養(yǎng)者2000年全國炎癥性腸病（IBD）成都會(huì)議易出血（接觸性出血）；小劑量組：5mg/kg粘膜破壞：糜爛、潰瘍、粘液或膿性分泌物滲出0g/d等效mesalazine1.75g/d服藥8W和12W后，緩解率較好。藥物：人源化抗整合素α4β7單抗頭三個(gè)月內(nèi)能更有效預(yù)防復(fù)發(fā)；可選用富含蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的食物；粘膜破壞:粘膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水 腫，病變多從直腸開始，呈 彌漫性分布急性腸穿孔：與TMC有關(guān)-黏附分子抑制劑：已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中初見成效支持療法：伴貧血、脫水、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，可予輸血、補(bǔ)液及全身支持療法；TPN治療可使61%UC患者臨床緩解病變范圍：遠(yuǎn)向近端侵犯易發(fā)全結(jié)腸炎（約71%），多為輕（53%），中度（37%），結(jié)腸切除危險(xiǎn)性大促進(jìn)內(nèi)源性PGE2和表皮生長因子（EGF）合成，改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮細(xì)胞的修復(fù)；病程長短：<10年：癌變危險(xiǎn)性2-3%；同時(shí)靜脈點(diǎn)滴營養(yǎng)支持等急性、活動(dòng)性、重度，不能行結(jié)腸鏡時(shí)優(yōu)點(diǎn)：保持胃腸道功能正常的延續(xù)性，防止腸黏膜萎縮，促進(jìn)病變腸道功能盡快恢復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，使腸內(nèi)細(xì)菌趨于合理化，提高腸道免疫功能，維持體內(nèi)重要激素的平衡，為首選的營養(yǎng)療法保留灌腸---經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸

病變有明顯療效的治療手段之一白頭翁二兩煎至200ml(或+琥珀酸氫可50-60mg）中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon) 病變累及腸肌層和肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體積聚，以橫結(jié)腸為主。插管深度：直腸---5-7cm；保留灌腸---經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸

病變有明顯療效的治療手段之一采用經(jīng)微量泵24小時(shí)持續(xù) 用藥，不用沖管。易出血（接觸性出血）；治療：慎重選用GCS和免疫抑制劑；黏膜表面附有膿性分泌物；①劑量相關(guān)：惡心、嘔吐、納差、頭痛、網(wǎng)質(zhì)細(xì)胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。炎癥介質(zhì)：白三烯、血栓素、組胺、前列腺素等舒可捷（Sucragel）為微?；?lt;10μm）混懸液---均勻涂布，療效更佳減量方法：起初每7-10天減5mg,用至20mg/d后，每2W減2.病變范圍：遠(yuǎn)向近端侵犯易發(fā)全結(jié)腸炎（約71%），多為輕（53%），中度（37%），結(jié)腸切除危險(xiǎn)性大肝功持續(xù)異常PSC，10%病情程度項(xiàng)目輕度中度重度排便次數(shù)﹤4次／日介于輕重之間﹥6次／日血便（-）～（+）介于輕重之間+++發(fā)熱（-）介于輕重之間37.5℃心率（-）介于輕重之間﹥90次／分貧血（-）介于輕重之間﹤100g/L血沉正常介于輕重之間﹥30mm/h病程分型---各型可相互轉(zhuǎn)變，除暴發(fā)型外初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作慢性復(fù)發(fā)型：最多見，發(fā)作期與緩解期交替慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性爆發(fā)型：少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥病變范圍直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎倒灌性回腸炎病情分期＆書寫方法病情分期活動(dòng)期緩解期（靜止期）書寫方法要求：做到“五定”---定性、定位、定型、定期、定度例子：如：輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎直腸炎

（活動(dòng)期）鑒別診斷---

UC缺乏特異的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)性檢 查，目前僅能采取排除法來診斷

慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎血吸蟲病性腸炎Crohn?。–D）缺血性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎感染性結(jié)腸炎（IC）腸易激綜合征（IBS）大腸癌鑒別診斷---慢性細(xì)菌性痢疾病史急性菌痢發(fā)作病史臨床表現(xiàn)反復(fù)粘液膿血便伴里急后重糞便常規(guī)不同程度粘液、膿球＆血球糞便培養(yǎng)痢疾桿菌結(jié)腸鏡檢黏膜破壞改變（糜爛、潰瘍），取膿性分泌物培養(yǎng)陽性率較高治療抗生素有效鑒別診斷---Amebiccolitis診斷依據(jù)找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)方 法在潰瘍面的分泌物中或多次檢查病人的新鮮大便（含血粘液）并保溫送檢（1-2h）內(nèi)鏡特征潰瘍較深、孤立、散在，形態(tài)多呈三角形糞 檢大量粘集成團(tuán)紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，活動(dòng)的、吞噬紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體（已發(fā)?。┖拖?雷晶體。慢性病者僅能見到包囊（受染指標(biāo)）

鑒別診斷---Crohn病UlcerativecolitisCrohndisease里急后重膿血便慢性腹痛連續(xù)性病變節(jié)段性病變黏膜粗糙，淺潰瘍鵝卵式，裂隙樣潰瘍黏膜炎癥，假息肉全壁炎癥，瘺管常見癌變肛周病變鑒別診斷---Endoscopicfeatures ofUCandCDUlcerativecolitisCrohndisease首先累及直腸可能先累及直腸對(duì)稱連續(xù)性病變跳躍性病變黏膜炎癥區(qū)域淺小潰瘍口瘡樣、線形、匐形縱行潰瘍無特征性改變鵝卵石樣特征黏膜血管紋理不清血管紋理清晰顆粒征（粗/細(xì)）常見顆粒征（粗/細(xì)）少見黏膜脆顆粒感早期常見黏膜脆顆粒感不常見鑒別診斷---Crohn病

彌漫性大小不等的潰瘍灶附白色厚苔，潰瘍間粘膜充血、增生，假息肉形成縱形潰瘍+粘膜鋪路石改變，粘膜增生鑒別診斷---RadiologyofUCandCD鑒別診斷---Infectivecolitis臨床指標(biāo)病程、起病、誘因、便血、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、血色素、白細(xì)胞內(nèi)鏡UC

IC彌漫性分布、顆粒變、袋囊變淺、腸管短縮灶性分布組織學(xué)UC

IC隱窩結(jié)構(gòu)異常、絨毛狀表面、彌漫性炎癥、基底漿細(xì)胞增多少隱窩結(jié)構(gòu)正常、灶性炎癥鑒別診斷---Ischemiccolitis起病急緩起病急，病情變化快毒血癥狀全身毒血癥重，高熱、意志障礙年齡50歲以上老年人發(fā)病多，占80%心血管史常伴有心腦血管疾病如心絞痛、中風(fēng)等累及部位脾區(qū)及其橫、降結(jié)腸受累，直腸很少；肛門未及血便量多腸狹窄常見誤 診---3100例UD中誤診711例誤診例數(shù)（％）誤診例數(shù)（％）痢疾373（12.03）偽膜性結(jié)腸炎3（0.10）慢性結(jié)腸炎189（6.10）過敏性結(jié)腸炎3（0.10）痔瘡76（2.45）出血性結(jié)腸炎3（0.10）結(jié)腸阿米巴26（0.84）腸傷寒2（0.06）急性結(jié)腸炎8（0.25）闌尾炎2（0.06）克羅恩病6（0.19）腸梗阻2（0.06）結(jié)腸息肉5（0.16）其他5（0.16）腸結(jié)核4（0.13）合計(jì)711（22.9）IBS4（0.13）中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2005；5并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon) 病變累及腸肌層和肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體積聚，以橫結(jié)腸為主。誘因：低鉀、鋇灌腸、抗膽堿藥、阿片類制劑直腸結(jié)腸癌變：7.2％-16.5％幼年發(fā)病、病變廣泛、病程長（20-30年）下消化道出血：3％急性腸穿孔：與TMC有關(guān)腸梗阻：少見診斷步驟--- 慢性腹瀉、粘液便、血便疑診 本病時(shí)，應(yīng)作如下檢查Enteralnutrition（EN）細(xì)胞間隙：腺上皮與粘膜肌層間隙增大dexamethasonepsychotherapyUC對(duì)生育率并不影響：Hanan報(bào)道UC孕婦自發(fā)性流產(chǎn)1-13%先天性異常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常嬰兒經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營養(yǎng)者其他抗生素：重型或爆發(fā)型，尤其繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、TMC等時(shí)，應(yīng)聯(lián)合廣譜抗生素如頭孢、喹諾酮及氨卞青靜滴。粘膜充血，局部呈細(xì)顆粒狀，75g/d巴柳氮療效優(yōu)于2.Selectionofdiagnostictests胰腺炎，骨髓抑制，過敏反應(yīng)Prognosis（2）見散在點(diǎn)狀紅斑，粘膜下血見散在點(diǎn)狀紅斑，粘膜下血活動(dòng)期受孕有2/3UC患者病情惡化，多發(fā)于受孕第1-3個(gè)月禁用抗膽堿藥物及阿片類止瀉劑；根據(jù)活動(dòng)性、范圍和病變程度采取階梯式原則傳統(tǒng)灌腸與改良灌腸比較不同程度粘液、膿球＆血球插管深度：直腸---5-7cm；粘膜破壞：糜爛、潰瘍、粘液或膿性分泌物滲出DiagnostictestsforUCClinicalevaluationandbloodtestsEndoscopy/biopsyRadiologyLeucocytescintigraphy

CTMRIBloodtestsBloodrout:Hb、RBC、WBC、Hct判定是否貧血；重癥、繼發(fā)感染常有白細(xì)胞升高、核左移Prothrombintime(PT)與營養(yǎng)不良、vitK缺乏和肝臟受損有關(guān)Sero-proteinelectrophoresis晚期白蛋白、α1和α2球蛋白；γ球蛋白，常為預(yù)后不良Immunobetection:IgG、TH/TS、p-ANCA便鈣衛(wèi)蛋白（Calprotectin）測定含義：calprotectin可代表50％-60％嗜中性粒細(xì)胞溶質(zhì)蛋白，排除體外后糞便中穩(wěn)定數(shù)天，且化驗(yàn)相對(duì)簡單研究：Costa等對(duì)38例緩解期CD＆41例緩解期UC研究，基線便鈣衛(wèi)蛋白水平高于150μg/g，預(yù)測次年UC＆CD病情復(fù)發(fā)敏感性分別89％＆87％，特異性82％＆43％---Gut2005；54：321SelectionofdiagnostictestsEndoscopy(ileocolonoscopy)

早期診斷作為術(shù)前評(píng)估、測定病變范圍術(shù)后隨訪檢測治療效果Smallbowelradiology小腸病變首選對(duì)末段回腸檢查效果欠佳Baenem.ofUC(advanced)

Selectionofdiagnostictests

CTscanandMRI檢測并發(fā)癥膿腫引流檢測肛周CDRadiolabelledleucocytescintigraphy急性、活動(dòng)性、重度，不能行結(jié)腸鏡時(shí)但不能發(fā)現(xiàn)狹窄或其他形態(tài)學(xué)改變Treatment

治療前要解決的問題治療目的治療方案治療前應(yīng)解決的問題

病變部位及范圍：與治療方法選擇、藥物反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)

病變活動(dòng)及嚴(yán)重：不同程度病變采用不同給藥方法治療

疾病的病程：

初發(fā)—反應(yīng)好；復(fù)發(fā)—差；7-10年以上—癌變

全身情況與并發(fā)癥：有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)外醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)或?qū)？齐S訪治療目的盡早控制癥狀維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)內(nèi)科治療效果，確定內(nèi)外科治療的界限防治并發(fā)癥亞太地區(qū)炎癥性腸病的處理原則

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亞太地區(qū)工作組(AsianPacificWorkingParty) IBD國際研討會(huì)

海南三亞

診斷程序:治療前需按診斷、解剖部位、病變 范圍、活動(dòng)性、炎癥程度，腸外表 現(xiàn)和并發(fā)癥對(duì)病人評(píng)估，制定決策治療目標(biāo):誘導(dǎo)和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的 緩解，改善病人的生活質(zhì)量治療方案誘導(dǎo)緩解維持緩解維持治療失敗慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變

根據(jù)活動(dòng)性、范圍和病變程度采取階梯式原則誘導(dǎo)緩解的具體內(nèi)容25cm以內(nèi)的輕度遠(yuǎn)端UC：5-ASA（灌腸）25cm至脾曲的UC：5-ASA（口服）+5-ASA（灌腸）脾曲至盲腸的中度UC（廣泛性）：適量5-ASA（口服）+5-ASA/GCS（灌腸）---直腸癥狀決定；若經(jīng)2-4W治療無緩解，開始口服GCS治療重度廣泛UC：首選口服GCS，如口服無效改靜脈使用；如存在全身癥狀，靜脈使用GCS；如GCS治療失敗可考慮用環(huán)孢素，１年后50％的病人最終需要接受結(jié)腸切除手術(shù)；病人合并感染時(shí)或出現(xiàn)臨床中毒癥狀可使用抗生素，直到血培養(yǎng)陰性。水楊酸制劑：氨基水楊酸鹽；巴柳氮；奧沙拉嗪

維持緩解的具體內(nèi)容病人選擇：除了輕度或自限性病變在首次治療后就完全緩解之外的病人都要接受維持治療；在誘導(dǎo)緩解６個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病人也要接受維持治療藥物選擇：建議長期使用5-ASA維持治療，應(yīng)告訴病人需要服用３～５年；不推薦使用GCS維持治療劑量選擇：建議使用與誘導(dǎo)緩解相同的口服5-ASA劑量，不建議減量維持治療失敗的處理

定義為１年復(fù)發(fā)２次以上

優(yōu)化5-ASA劑量

如果用最佳5-ASA劑量仍不能維持緩解，加用免疫抑制劑：6-巰基嘌呤(6-MP）0.75-1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.5～2.5mg/kg/d 復(fù)發(fā)嚴(yán)重者使用與最初誘導(dǎo)緩解同樣的方案慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變的處理

選用最佳劑量的5-ASA和免疫抑制劑進(jìn)行長期（3～5年）的藥物治療5-ASA和免疫抑制劑治療失敗者可考慮結(jié)腸切除或用生物制劑

不推薦使用GCS

發(fā)生異型增生或癌時(shí)，是結(jié)腸切除的指征

General

therapy

休息：爆發(fā)型和急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，避免精神緊張藥物：腹痛或腹瀉明顯者，予少量抗膽堿能藥物支持療法：伴貧血、脫水、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，可予輸血、補(bǔ)液及全身支持療法；毒血癥嚴(yán)重時(shí)，注意水電解質(zhì)平衡，尤其為低鉀；補(bǔ)充多種維生素，以利病變修復(fù)、改善全身癥狀psychotherapy心理應(yīng)激可引起腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、分泌增多、腸痙攣和腹痛加重等表現(xiàn)，CD>UC疾病對(duì)患者生活質(zhì)量和工作可造成不良的心理影響，存在明顯的心理壓力。深入了解患者心理應(yīng)激因素，開展心理咨詢，建議患者從規(guī)范的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站上瀏覽、下載IBD防治的專業(yè)及科普文獻(xiàn)，介紹心理應(yīng)對(duì)策略解決現(xiàn)實(shí)問題的多種可供選擇途徑，指明負(fù)性情緒對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的不良影響，使藥物治療和心理治療相得益彰，以發(fā)揮更好的療效。加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，提供有關(guān)醫(yī)療信息和教育，這是藥物治療的重要補(bǔ)充。自我控制療法（self-management）是治療措施的補(bǔ)充NutritionaltherapyPrandialtherapeuticprinciple

Enteralnutrition（EN）Totalparenteralnutrition（TPN）Prandialtherapeuticprinciple

急性發(fā)作期可給予無蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應(yīng)；嚴(yán)重者禁食，輔以TPN治療緩解期多為慢性經(jīng)過，應(yīng)供給足夠的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白、無機(jī)鹽和維生素，忌刺激性食物。膳食應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過渡到軟食、普食在不引起變態(tài)反應(yīng)的前提下，根據(jù)患者是否缺乏葉酸、維生素、蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，酌情予以補(bǔ)充，并盡量避免攝入可能引起變態(tài)反應(yīng)的食物Enteralnutrition（EN）病變較輕或病情雖重但采用TPN病情緩解，小腸功能恢復(fù)后，可過渡到EN胃腸吸收功能正常，口服攝入高營養(yǎng)素不會(huì)引起或加重腹痛、腹瀉等癥狀者應(yīng)提倡腸內(nèi)營養(yǎng)；若癥狀加重時(shí)，可通過腸道管飼給予配方膳或要素膳（essential）；若因機(jī)械原因，患者不能耐受管飼膳食，腸功能正常時(shí)，考慮行胃或腸造口術(shù)優(yōu)點(diǎn)：保持胃腸道功能正常的延續(xù)性，防止腸黏膜萎縮，促進(jìn)病變腸道功能盡快恢復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，使腸內(nèi)細(xì)菌趨于合理化，提高腸道免疫功能，維持體內(nèi)重要激素的平衡，為首選的營養(yǎng)療法Essential（要素膳）品 名蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物Vivonex氨基酸混合物紅花油葡萄糖及低聚糖Vital

大豆、乳清、肉水解物葵花籽油葡萄糖低聚糖、多糖Flexical酪蛋白水解物豆油、中鏈三酰甘油葡萄糖低聚糖淀粉Vipep

魚蛋白水解物玉米油中鏈三酰甘油玉米糖漿淀粉復(fù)方營養(yǎng)要素纖維蛋白/心肌水解物玉米油葡萄糖、精糊活力康 大豆蛋白水解物紅花油葡萄糖蔗糖麥芽糖精糊高氮要素合劑胰蛋白水解物玉米油葡萄糖、精糊Totalparenteralnutrition（TPN）為完全性腸道休息療法（totalbowelrest

therapy）不能經(jīng)口攝食者：如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、急性發(fā)作期，術(shù)后胃腸道需完全休息經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營養(yǎng)，以及合并營養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營養(yǎng)者TPN治療可使61%UC患者臨床緩解慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變的處理眼部病變：虹膜睫狀體炎，結(jié)膜炎2.肝臟損害：脂肪浸潤，血ALP；癌變：病程遙長的全結(jié)腸炎及并發(fā)PSC是高危因素；闌尾切除：發(fā)生UC危險(xiǎn)性顯著降低9%，壞疽性膿皮癥（PG）9.常用灌腸方劑---qN14天一療程2000年全國炎癥性腸病（IBD）成都會(huì)議指導(dǎo)用藥：說明藥性、劑量、用法和副作用右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常粘膜破壞:粘膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水 腫，病變多從直腸開始，呈 彌漫性分布equipotentdose右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常UC對(duì)生育率并不影響：Hanan報(bào)道UC孕婦自發(fā)性流產(chǎn)1-13%先天性異常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常嬰兒保留灌腸---經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸

病變有明顯療效的治療手段之一研究：Costa等對(duì)38例緩解期CD＆41例緩解期UC研究，基線便鈣衛(wèi)蛋白水平高于150μg/g，預(yù)測次年UC＆CD病情復(fù)發(fā)敏感性分別89％＆87％，特異性82％＆43％---Gut2005；可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)特殊的副作用：回腸分泌性腹瀉（使結(jié)腸粘膜能更好地與5-ASA接觸，獲得更好的療效）乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡：觀察病變的性質(zhì)、程度及范圍，并作粘膜活檢，取得病理依據(jù)。藥物：抗TNF單抗---英夫利昔單抗-白三烯抑制劑：抑制白三烯合成，促進(jìn)UC好轉(zhuǎn)，對(duì)人體無害，差MedicaltherapyAminosalicylicaciddrug

Aalazosulfapyridine(SASP)5-ASAGlucocorticoids（GCS）ImmunodepressantEtceteraMicroflor-preparationMucosa-protectant

AntibioticsTraditionalChinesemedicineUC的分級(jí)藥物治療藥物用法輕度中度重度GCSivgtt首選p.o次選首選次選clyster首選首選首選SASPor5-ASAp.o首選首選次選clyster次選中藥clyster首選首選次選抗生素次選首選輸液輸血次選首選Salazosulfapyridine(SASP)一線用藥：第一個(gè)用于臨床，價(jià)格便宜；75%癥狀改善起效時(shí)間：2-3W；病情穩(wěn)定3-4W后減量使用3-4W維持用藥：1.0-1.5/d---6-12月；少數(shù)病人可間斷給藥毒副反應(yīng)：10-15%；①劑量相關(guān)：惡心、嘔吐、納差、頭痛、網(wǎng)質(zhì)細(xì)胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多見于8W內(nèi)。②過敏反應(yīng)：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC及再障等脫敏療法：先停藥1-2W，從小劑量250mg/d或更小劑量開始，每7-10天增250mg/d，至2.0mg/d維持。加葉酸10-20mg/d減輕副反應(yīng)停藥指征：完全緩解或溶血、粒細(xì)胞缺乏及肝肺毒性SASP作用機(jī)理偶氮鍵5-ASASulfapyridine（SP）偶氮還原酶SP5-ASA毒副作用的根源所在有效成分載體成分5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA臨床常用的5-ASA衍生物美沙拉秦（Masalazine、艾迪沙）奧沙拉秦（Olsalazine、OLZ）頗得斯胺（Budsalazide）巴柳氮（Balsalazide）Masalazine（艾迪沙）急性期和禁止期UC4.0/d劑量能使74％輕中度UC患者獲得癥狀和/或內(nèi)鏡改善維持治療：1.5/d≈SASP2-4/d療效相當(dāng)，對(duì)左半結(jié)腸或遠(yuǎn)端UC患者和緩解期短患者，高劑量療效較好順應(yīng)性良好：不耐受SASP患者，91％可耐受1.5-3.0/d的劑量，長期服用較為安全罕見不良反應(yīng)：急性胰腺炎、白細(xì)胞減少癥、心包炎和心肌炎上述癥狀必須停藥。Referenceoftherapeuticeffect方案療程有效率（％）顯效率（％）SASP組（60例）4w末86.733.36-8w91.755.0Etiasa組（60例）4w末96.458.96-8w98.387.5p<0.05;p<0.01中華消化雜志.2002，22（60）Olsalazine（OLZ）0.99gOlsalazine≈1.0gmesalazine維持治療：左半結(jié)腸或遠(yuǎn)端UC，口服1.0/d優(yōu)于口服緩釋mesalazine1.2g/d循環(huán)系統(tǒng)5-ASA的負(fù)荷低，可能更適合長期安全使用特殊的副作用：回腸分泌性腹瀉（使結(jié)腸粘膜能更好地與5-ASA接觸，獲得更好的療效）Budsalazide2.86gbudsalazibe≈1.0gmesalazine6.75g/d服藥8W和12W后，緩解率較好?！?.0g/dSASP維持治療：budsalazibe2.0g/d等效SASP2.0g/d；6.0g/d等效mesalazine1.5g/d耐受性：70％SASP不耐受者耐受budsalazibe頭三個(gè)月內(nèi)能更有效預(yù)防復(fù)發(fā)；更好控制夜間癥狀Balsalazide安全有效耐受性好6.75g/d巴柳氮療效優(yōu)于2.25g/d巴柳氮或2.4g/d美沙拉秦glucocorticoids

機(jī)制：抑制磷酸脂酶A2，阻止細(xì)胞膜磷脂中結(jié)合型花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離型，使白三烯等炎癥介質(zhì)減少，降低中性粒細(xì)胞趨化活性，減輕TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，減輕UC的炎癥，緩解毒性癥狀適應(yīng)：用于中重度急性發(fā)作期或爆發(fā)型及SASP、5-ASA療效不佳的患者常用：強(qiáng)的松（40-60mg/d）；琥珀酸氫可（200-300mg/d，ivgttor100mg/d，coloclysis）新型制劑：倍他米松（betamethasone，BMS）；培氯米松（beclomethasone）；布地奈特（budesonide）副作用：多，不能防止UC復(fù)發(fā)，不作為維持用藥Prednisone

劑量：30-40mg/d,最大60mg/d見效時(shí)間：10-14天療效維持時(shí)間：2W減量方法：起初每7-10天減5mg,用至20mg/d后，每2W減2.5-5mg至維持量維持量大小及時(shí)間：視病情和治療反應(yīng)而定，通常為10mg/dEquipotentdose

ofglucocorticoidsglucocorticoidsequipotentdoseprednisone5mghydrocortisone20mgprednisolone5mgmethylprednisolone4mgdexamethasone

0.75mgbetamethasone0.6mgConventionalglucocorticoidsside-effects體重增加滿月臉痤瘡多毛癥腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退骨質(zhì)疏松/壞死高血壓肌病精神障礙藥物依賴糖耐量低減Immunodepressant

適應(yīng)癥：經(jīng)GCS治療無效的慢性病變者；出現(xiàn)GCS毒性或持續(xù)用GCS>15mg/d長達(dá)６個(gè)月者；對(duì)常規(guī)口服或局部用藥包括SASP、5-ASA和（或）GCS治療無效的直乙狀結(jié)腸炎；持續(xù)活動(dòng)性左側(cè)或廣泛結(jié)腸病變而病理未致發(fā)生結(jié)腸癌危險(xiǎn)者藥物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巰基嘌呤（6-MP）和環(huán)孢素（CsA）藥名作用適應(yīng)癥常用量（mg/kg.d)不良反應(yīng)Aza干擾嘌呤的生物合成但起效慢緩解期的維持1-2胰腺炎，骨髓抑制，過敏反應(yīng)6-MP在肝中轉(zhuǎn)化為Aza而起作用緩解期的維持1-1.5胰腺炎，骨髓抑制，過敏反應(yīng)CsA細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制劑對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳5（口服）有肝毒性損害4（靜滴）Immunomodulator

TNF-α抗體：infliximab---中重度兒童及青少年UC有短期改善臨床干擾素（IFN）：能顯著控制左半結(jié)腸炎的活動(dòng)性細(xì)胞因子拮抗劑：

-細(xì)胞激活因子：IL-10、IL-11、IL-12 -T細(xì)胞活化抑制劑：抗CD4單克隆抗體臨床緩解率83%，2/3GCS -黏附分子抑制劑：已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中初見成效 -白三烯抑制劑：抑制白三烯合成，促進(jìn)UC好轉(zhuǎn)，對(duì)人體無害，差 -SOD系自由基清除劑：色苷酸二鈉：減輕炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合 -過氧化氫酶體增殖活化受體r：將是潛在的IBD治療藥物Mucosa-protectantSmecta:雙八面體蒙脫石結(jié)構(gòu)粉劑；固定、消除多種黏膜損害因子，強(qiáng)固黏膜屏障，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，提高黏膜IgA抗攻擊能力，促進(jìn)RBC、Pit形成以Smecta微粒為核心的血凝塊，加強(qiáng)局部止血作用；口服或灌腸Sucralfate:+5-ASA灌腸，局部濃度達(dá)10%起作用；促進(jìn)內(nèi)源性PGE2和表皮生長因子（EGF）合成，改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮細(xì)胞的修復(fù)；舒可捷（Sucragel）為微?；?lt;10μm）混懸液---均勻涂布，療效更佳ProstaglandinE（PGE）：PGE1已局部用于腸炎的治療；降低白三稀（LT）的合成，減輕消化道黏膜炎癥Antibiotics機(jī)理：細(xì)菌感染可能是IBD的始動(dòng)因子，作用于免疫缺陷的個(gè)體，致腸道菌群或微生態(tài)變化，通過免疫介導(dǎo)產(chǎn)生炎癥損害對(duì)UC療效有限甲硝唑（metronidazole）及替硝唑（tinidazole）：對(duì)急性UC效果不明顯，對(duì)維持UC緩解及難辨梭狀芽孢桿菌所致復(fù)發(fā)者有效。對(duì)UC總有效率約85%；國內(nèi)報(bào)道口服>800mg/d，胃腸道癥狀明顯，若改用靜滴、灌腸、飯后或加用胃黏膜保護(hù)劑后，不良反應(yīng)減少。動(dòng)物試驗(yàn)有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳嬰兒致畸環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）：Turnnen等報(bào)道（前瞻性雙盲對(duì)照）每天2次，500-750mg治療中、重度UC無效率（21%）明顯低于安慰劑（44%，P=0.02）；可作為急性囊袋炎一線治療藥物其他抗生素：重型或爆發(fā)型，尤其繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、TMC等時(shí)，應(yīng)聯(lián)合廣譜抗生素如頭孢、喹諾酮及氨卞青靜滴。保留灌腸---經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸

病變有明顯療效的治療手段之一

早晚或每晚睡前一次灌腸前排空大便灌腸后要變化體位藥液溫度38℃改良灌腸方法（1）用法：插管過程遇到阻力，可輕輕松開調(diào)節(jié)器，使少量液體流入直腸，順勢插入所需長度，以30滴/分緩慢滴入。深度：直腸病變15-20cm結(jié)腸病變20-35cm（傾向深插）38-40調(diào)節(jié)器一次性16-17號(hào)硅膠導(dǎo)尿管XCW-D型靜脈點(diǎn)滴電熱夾一次性150ml吊筒傳統(tǒng)灌腸與改良灌腸比較傳統(tǒng)灌腸組改良灌腸組

擦傷 無擦傷擦傷 無擦傷鏡下觀察直腸黏膜6990104x2=155.47 P<0.01ChineseJournalofPracticalNursingJan2004，235改良灌腸法（2）對(duì)照組：傳統(tǒng)灌腸法（22Fr硅膠管）治療組：用雙腔球囊乳膠管18Fr（內(nèi)有導(dǎo)絲），60ml一次性注射器，一次性150ml輸液吊筒，灌腸架等插管深度：直腸---5-7cm；乙狀結(jié)腸及以上---13-15cm；插管方法：先插入直腸10cm后，以進(jìn)二退一法，防止在直腸壺腹部反折彎曲，達(dá)到位置后抽出導(dǎo)絲。用注射器向球囊注水注水量：直腸20-30ml，乙狀結(jié)腸及以上50-60ml，膠管尾端接吊筒注藥注藥速度：25-30ml/min；降結(jié)腸以上1min內(nèi)注完，注藥后再注入100-200ml空氣關(guān)閉活塞12.89±2.167.14±2.24（P<0.01）45%10%（P<0.01）100%80%（P<0.01)中華護(hù)理雜志；2002，（37）7常用灌腸方劑---qN14天一療程白頭翁二兩煎至200ml(或+琥珀酸氫可50-60mg）SASP2.0+氫可25-50mg+普魯卡因300-400mg+淀粉5-6g+白芨粉9-12g+NS加至200ml強(qiáng)的松40mg（或氫可50-60mg）+云南白藥1.0g+慶大8萬u+生肌散1.0g+NS加至200ml易類散2支+2%利多卡因100ml+NS加至200ml潰瘍性結(jié)腸炎的介入治療適應(yīng)癥：內(nèi)科保守治療無效又不適合外科手術(shù)的中-重度潰結(jié)病人方法：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管至腸系膜下動(dòng)脈造影見結(jié)腸病灶區(qū)域濃染后高壓灌注給藥，術(shù)后留置導(dǎo)管一周（藥物滴注）藥 物抗生素：爭對(duì)大腸桿菌等G-糖皮質(zhì)激素 介入治療---理論依據(jù)血藥濃度：局部動(dòng)脈灌注為全身給藥的100-400倍藥物效價(jià)：局部動(dòng)脈灌注無須經(jīng)肝臟代謝和蛋白結(jié)合，生物利用度高不良反應(yīng)：口服>靜脈點(diǎn)滴>動(dòng)脈灌注治療效果：經(jīng)研究證實(shí)，相同劑量的藥物動(dòng)脈灌注的有效率遠(yuǎn)高于靜脈點(diǎn)滴和口服介入治療---文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中用藥：

頭孢曲松鈉5.0、慶大霉素24萬u、地塞米松40mg 分別用生理鹽水溶成100ml，并用高壓注射器分別 灌注15-20min完成。術(shù)后留置導(dǎo)管一周術(shù)后用藥：

除地塞米松外給藥相同。采用經(jīng)微量泵24小時(shí)持續(xù) 用藥，不用沖管。同時(shí)靜脈點(diǎn)滴營養(yǎng)支持等臨床觀察：

介入術(shù)后4-8W隨訪指數(shù)發(fā)熱腹痛腹瀉血便里急后重化驗(yàn)陽性術(shù)前21618161618術(shù)后001101有效率10010094.493.710094.4金桂云等，實(shí)用放射學(xué)雜志.2004，3（20）TMC的識(shí)別和治療腹部表現(xiàn)：腹脹明顯，腸鳴音減弱毒血癥狀：發(fā)熱T>38.5℃、WBC、HR≥120次/分、意識(shí)障礙低鉀血癥X線檢查：內(nèi)科保守：減輕腸道負(fù)荷，控制飲食必要時(shí)禁食+胃腸減壓；大量補(bǔ)液+補(bǔ)鉀；禁用抗膽堿藥物及阿片類止瀉劑；選擇廣譜抗生素外科手術(shù)：上述治療24-48小時(shí)后病情無改善者或進(jìn)一步惡化應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療手術(shù)指征---Emergencysurgery中毒性腸擴(kuò)張腸穿孔重度經(jīng)內(nèi)科治療無效伴中毒癥狀反復(fù)大量便血手術(shù)指征---

Conventionsurgery病變活動(dòng)并有下列情況持續(xù)活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，積極內(nèi)科治療不解；病情已緩解，不耐受激素副反應(yīng)或需大劑量激素維持，并發(fā)癥危險(xiǎn)性大青少年，病情活動(dòng)，內(nèi)科無效，影響發(fā)育并發(fā)結(jié)腸癌手術(shù)方式直結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)：早期，并發(fā)癥多直結(jié)腸切除+貯袋腹壁造口術(shù)：改進(jìn)，并發(fā)癥多全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)（IAA）：排便不能自制，有嚴(yán)重腹瀉的缺點(diǎn)全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸貯袋肛肛管吻合術(shù)（IPAA）：排便有一定自制老年人UC的特點(diǎn)患病率：（國外）7%-10%癥狀：最常見為血性腹瀉TMC：遲發(fā)者比早發(fā)者多，病程越長，癌變幾率越高治療：慎重選用GCS和免疫抑制劑；但文獻(xiàn)報(bào)道使用GCS較高Woolrich報(bào)道強(qiáng)的松口服約58%，靜注30%，同期年青人約口服29%，靜注僅11%特殊類型兒童UC的特點(diǎn)發(fā)病時(shí)間：多發(fā)于3-13歲，最小為1個(gè)月病變范圍：遠(yuǎn)向近端侵犯易發(fā)全結(jié)腸炎（約71%），多為輕（53%），中度（37%），結(jié)腸切除危險(xiǎn)性大治療目的：控制癥狀，緩解腸外表現(xiàn)，改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥藥物治療：輕度：SASP或5-ASA，小劑量25-40mg/kg每日至50-75mg/kg/日（最大4g/d），部分+GCS泡沫栓劑（qn）；中度：+GCS（1-2mg/kg/d，緩解后每1-2周減少2.5-5mg；重度：+Aza或6-MP營養(yǎng)支持：加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡特殊類型妊娠期UC的特點(diǎn)UC發(fā)病高峰（20-35歲）與生育旺盛期相一致UC對(duì)生育率并不影響：Hanan報(bào)道UC孕婦自發(fā)性流產(chǎn)1-13%先天性異常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常嬰兒活動(dòng)期受孕有2/3UC患者病情惡化，多發(fā)于受孕第1-3個(gè)月一般UC患者的診療措施均適宜于妊娠UC患者，但盡量減少反射診斷檢查，盡量不用免疫抑制劑安全性：治療量5-ASA、GCS于孕期和泌乳期尚屬安全，抗生素中頭孢菌素、氨卞青等在孕期也較安全，甲硝唑動(dòng)物試驗(yàn)有致畸、致癌特殊類型

療效標(biāo)準(zhǔn)顯效（或完全緩解）

臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜正常。停藥或僅用維持量藥物，觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā)。有效 臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜輕度炎癥反應(yīng)及部分假息肉形成。無效 經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無改善。followup

隨訪+會(huì)診：對(duì)不能確診病例應(yīng)密切隨訪，臨床與病理醫(yī)師的固定聯(lián)系、定期會(huì)診；慎重診斷：對(duì)早期輕癥病例、緩解期病例的診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎；觀察+復(fù)檢：暫時(shí)不能確診者，隨訪觀察3-6個(gè)月，進(jìn)行必要檢查；檢查項(xiàng)目UC:結(jié)腸鏡較鋇灌腸重要CD:小腸鋇餐更為重要活檢:多處多塊活檢Health

education

心理疏導(dǎo)：溝通，消除顧慮，增強(qiáng)信心，配合治療注意休息：勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，減輕心理壓力營養(yǎng)供給：軟食、少纖維、易消化及富營養(yǎng)的食物---純瘦肉（豬肉、牛肉、雞肉、魚、蝦等）、蔬菜（瓜、茄類）；可選用富含蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的食物；避免刺激性食物、牛奶、乳制品、豆制品；過敏性者應(yīng)遠(yuǎn)離過敏原；急性發(fā)作和爆發(fā)型應(yīng)食無渣流質(zhì)或半流質(zhì)，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予TPN指導(dǎo)用藥：說明藥性、劑量、用法和副作用Prognosis

（1）影響因素：①UC嚴(yán)重程度：首次發(fā)病病情關(guān)系大，初發(fā)輕型—復(fù)發(fā)80%仍為輕型，預(yù)后較好；重型病死率高；②病程長短：病程短>病程長，5年內(nèi)病死率相對(duì)高；③發(fā)病年齡：老年人較兇險(xiǎn)，病死率高，表現(xiàn)不典型；④并發(fā)癥：有并發(fā)癥者病死率（23%）>無（2%）；⑤低鉀、低蛋白、重度貧血及長期發(fā)熱者預(yù)后不良病死率：全結(jié)腸型5%；老年17%；20-59歲2‰。死因：瑞典大宗病例分析（>預(yù)計(jì)值）：并非直接與UC有關(guān)，多為大出血、全身嚴(yán)重感染、肺栓塞或心功能不全評(píng)估指標(biāo)：檢測結(jié)腸黏膜5-ASA水平（其含量與治療后疾病活動(dòng)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)）Prognosis

（2）吸煙關(guān)系：戒煙后UC患者疾病的嚴(yán)重性和活動(dòng)性增加，應(yīng)予主要藥物治療闌尾切除：發(fā)生UC危險(xiǎn)性顯著降低癌變：病程遙長的全結(jié)腸炎及并發(fā)PSC是高危因素；病程長短：<10年：癌變危險(xiǎn)性2-3%；10-20年：7.5%；>30年：25%；>40年：50-75%復(fù)查：>8-10年廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎及>30-40年左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎---監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查（1次/年）異型增生---密切隨訪；重度不典型增生---結(jié)腸切除術(shù)第一屆北京國際消化疾病高峰論壇

主題：EASTMeetsWEST炎性腸病專題IBD的生物治療---美國哈佛醫(yī)學(xué)院BethIsraelDeaconess醫(yī)學(xué)中心胃腸病學(xué)部主任及新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志副主編LaMont