高危胸痛診斷思路課件

高危胸痛診斷思路甘肅省人民醫(yī)院急診科1

主要內(nèi)容

急性胸痛救治時間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治2急性胸痛

胸痛是急診常見就診癥狀如何快速、準確診斷是難點和重點與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）主動脈夾層急性肺栓塞張力性氣胸食管破裂急性心包炎/心包填塞急性心肌炎3低危胸痛

心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛4

急性高危胸痛救治時間的重要性

急性心肌梗死1小時內(nèi)死亡率1.6%6小時6%主動脈夾層發(fā)病后48小時內(nèi)每小時死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡時間就是生命！5

指南提出FMC的概念，

強調(diào)盡早啟動醫(yī)療干預

FMC(first-medical-contact,首次醫(yī)療接觸)，指醫(yī)務人員到達急救現(xiàn)場或者患者由醫(yī)院接診部門接診。歐美最新更新的STEMI診療指南均強調(diào)了FMC到球囊充盈時間。新指南與國際接軌，提出了FMC的概念，強調(diào)對STEMI患者應該盡快啟動醫(yī)學干預，這一過程在急救系統(tǒng)就應開始。實際上，影響患者預后的是“總?cè)毖獣r間”。因此，需要真正地重視患者入院前階段，以求縮短綜合FMC-D或FMC-B時間，這對涵蓋急救系統(tǒng)在內(nèi)的整個醫(yī)療救治體系提出了更高的要求。中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.6

如何縮短救治時間？（以急性心肌梗死為例）

FMC：首次醫(yī)療接觸；7

胸痛中心的建立

“胸痛中心”是一種新的醫(yī)學模式，通過院內(nèi)多學科及院內(nèi)外急救體系在信息共享基礎(chǔ)上的合作和流程的優(yōu)化“胸痛中心”建立的目的在于對急性胸痛相關(guān)的致命疾病實現(xiàn)快速診斷、準確分診、及時治療、降低死亡率；優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，改善患者預后“胸痛中心”的建立可以：顯著降低急性胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間；縮短STEMI住院時間；降低STEMI患者死亡率8

主要內(nèi)容

急性胸痛救治時間的重要性高危胸痛疾病早期甄別與救治9

急性胸痛的處理原則

1首先快速排除最危險、最緊急的疾病2對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道3對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用10

高危胸痛的早期快速甄別

急性冠脈綜合征（ACS）：是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。11部位胸骨中段或上段之后，可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，可達無名指和小指；或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小癥狀12性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）

癥狀13

誘因

癥狀14持續(xù)時間及緩解方式心絞痛持續(xù)時間一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后緩解急性心肌梗死疼痛時間一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油無緩解。癥狀15心電圖UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時出現(xiàn)一過性ST段抬高；NSTEMI-心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查協(xié)助鑒別；STEMI-動態(tài)變化的心電圖改變。16肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時達峰，24-48小時恢復正?！狈μ禺愋?7CK-MBCK-MB：起病后4小時升高，16-24小時達峰，3-4天恢復正常CK-MB/CK>2.5%提示可能是心肌損壞非心臟肌肉都含有微量CK-MB肌營養(yǎng)不良癥和高強度運動，酗酒或創(chuàng)傷患者CK-MB也可升高18肌鈣蛋白

cTnI或cTnT：起病后3-4小時升高，在11-24小時達峰，10-14天降至正常→特異性及敏感性均高注意鑒別其他原因引起的心肌損傷心肌心包炎創(chuàng)傷充血性心力衰竭肺栓塞敗血癥尿毒癥19其他可選項目超聲心動圖：室壁運動異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙胸部X線檢查：肺水腫、肺淤血冠脈CTA：結(jié)果與冠脈造影接近，但不能完全反映血管狹窄程度

20可疑ACS患者的危險分層特點高度可能（任何一種情況）中等可能（無高度可能性的特點但是存在下列任一特點）較小可能（無高度和中等可能性的特點但存在下列任一特點）病史■主要癥狀是胸痛或左臂痛，既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要癥狀是胸痛或左臂痛■年齡大于70歲■男性■糖尿病■可能心肌缺血癥狀，無中等可能性特點■最近服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引起的胸部不適ECG■新出現(xiàn)的ST段移位或T波倒置，并伴有癥狀■固定的Q波■ST段或T波不正常，非新出現(xiàn)的■以R波為主導聯(lián)開始T波低平或倒置■正常ECG心臟標記物CTnI、CTnT或CK-MB升高正常正常21治療UA/NSTEMI介入或保守治療STEMI

再灌注策略的選擇：PCI或溶栓或CABG等治療。22

高危胸痛的早期快速甄別

急診主動脈綜合征（acuteaorticsyndromes，AAS）：是指臨床癥狀相似，主要表現(xiàn)為典型“主動脈性疼痛”，但病因、病理生理學機制不完全相同的一組主動脈疾患。23急性主動脈綜合征-分類主動脈瘤：真或假性動脈瘤主動脈夾層：在血流沖擊下，內(nèi)膜撕裂沿主動脈的彈力層撕裂形成假腔，假腔內(nèi)壓力進行性上升并最終破裂。主動脈壁內(nèi)血腫主動脈壁穿透性潰瘍24急性主動脈綜合征-病因主動脈動脈粥樣硬化主動脈中層囊性壞死-常見于Marfan綜合征炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細菌、病毒…自身免疫性疾病-SLE、白塞病…外傷性因素-外傷、心導管手術(shù)25

主動脈夾層-分型

Debakey

分型I型，起源于升主動脈并累及腹主動脈II型，局限于升主動脈；III型，起源于胸降主動脈，向下未累及腹主動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱為IIIBStanford分型無論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型

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早期快速診斷

突發(fā)、嚴重、頑固性撕裂性、刀割樣疼痛，疼痛程度在發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)達頂峰胸、腹痛伴頑固性高血壓突發(fā)異常的體征：突發(fā)暈厥、休克、四肢脈搏不對稱，大血管雜音，急性主動脈瓣反流雜音危險因素：如馬方綜合征、主動脈瓣畸形或疾病、主動脈瘤病史或手術(shù)史等急性劇烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺動脈栓塞、急腹癥患者，首先要想到此病，確診依賴輔檢27主動脈夾層-輔助檢查28主動脈潰瘍-輔助檢查29

主動脈夾層特殊心電圖表現(xiàn)

Debakey

Ⅲ型中心電圖大致正常，心肌梗死心電圖改變則出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ型。30

藥物治療

控制血壓及心率：收縮壓控制目標仍是100-120mmHg，心率控制在60次/分左右；常用藥物如B受體阻滯劑、硝普鈉（最好和B受體阻滯劑聯(lián)用）、地爾硫卓等。控制疼痛，常用嗎啡；適當鎮(zhèn)靜：如安定，冬眠合劑等；31

急診介入和手術(shù)治療

Ⅰ和Ⅱ型（A型）患者48小時內(nèi)急診外科手術(shù)外科手術(shù)醫(yī)生會診、麻醉科醫(yī)師會診術(shù)前準備密切監(jiān)護Ⅲ型（B型）盡早介入手術(shù)心率、血壓控制術(shù)前準備介入手術(shù)32

高危胸痛的早期快速甄別

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。331.強易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。2.中易患因素：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3.弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。4.其他：3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。易患因素343536一、疑診3738二、確診39超聲心動圖40核素肺通氣/灌注掃描41二、確診42434445464748495051

急性PE的治療策略

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高危胸痛的早期快速甄別

張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運動等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等