輸尿管結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療及進(jìn)展

一、概論結(jié)石病是泌尿系統(tǒng)重要疾病之一，與環(huán)境因素、全身性疾病、泌尿系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。當(dāng)前第1頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石有一定地區(qū)性，例如中東、印度西北部、北非、中歐等處結(jié)石病極多見，在我國(guó)結(jié)石病也較常見，許多地區(qū)如廣東、安徽、山東、湖南等多見。當(dāng)前第2頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石病有悠久的歷史，根據(jù)考古學(xué)資料在埃及公元前四千余年的墳?zāi)怪性l(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石和腎結(jié)石。我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中很早就有關(guān)于結(jié)石病的病因、癥狀和治療的記載，許多關(guān)于結(jié)石病的描述是在“淋”題目下記錄的。當(dāng)前第3頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)“淋”在“黃帝內(nèi)經(jīng)”素問篇即已提出，主要是指“小便澀痛”；“石淋”或“砂淋”即指結(jié)石病，漢張仲景“金匱要略”淋痛篇云：“淋之為痛，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。當(dāng)前第4頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)唐孫思邈千金方淋閉：“石淋之為痛，莖中痛，溺不得卒出?！泵鞔魉脊А弊C治要訣”：“石淋溺中有砂石之狀，其溺于盆也有聲。”其他醫(yī)書中關(guān)于這方面的記載還很多。當(dāng)前第5頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)

過多的攝入高蛋白飲食將增加尿鈣、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸櫞酸的分泌，長(zhǎng)期飲用牛奶可引起高鈣尿癥，大劑量維生素C使用也可引起高草酸尿癥。當(dāng)前第6頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)輸尿管結(jié)石男性比女性多見，男比女多約3-9倍。一般多發(fā)生于青壯年，好發(fā)于20-50歲，男性發(fā)病年齡高峰為35歲，女性有兩個(gè)高峰，30歲及55歲。當(dāng)前第7頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)左右側(cè)發(fā)病率相似，雙側(cè)約占10%。根據(jù)國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)約70%的輸尿管結(jié)石位于盆腔，即輸尿管下段，15%位于輸尿管中1/3，而上1/3最少。當(dāng)前第8頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)理結(jié)石由尿內(nèi)成分集結(jié)而成，主要是從一個(gè)核心開始，尿鹽逐漸附著而增大，核心的形成是產(chǎn)生結(jié)石的關(guān)鍵。與下列幾種因素關(guān)系密切：當(dāng)前第10頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)1、飲食有一種理論結(jié)石的形成是膠體和晶體平衡失調(diào)所致。尿里有許多物質(zhì)，如尿酸、草酸、磷酸等晶體均存過飽和狀態(tài)，所以能維持這種過飽和濃度是因?yàn)槟蚶锏哪z體如粘液蛋白、核酸的作用，當(dāng)前第11頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)膠體和晶體失調(diào)時(shí)，過飽和狀態(tài)便不能維持，發(fā)生晶體的沉淀，如果有核心存在，沉淀的鹽類便能附著，形成結(jié)石,膠體和晶體平衡何以能失調(diào)，有什么現(xiàn)象表示失調(diào)，以及如何防止失調(diào)等尚無定論。當(dāng)前第12頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)2、藥物：使用皮質(zhì)激素，含鉛抗酸制劑、髓袢利尿劑、維生素D可引起高鈣尿癥，白血病患者使用化療藥物可引起尿酸結(jié)石。當(dāng)前第13頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)3、感染：尿路感染，特別是產(chǎn)脲酶細(xì)菌的感染，可引起感染性結(jié)石，大約30%的草酸鈣結(jié)石病人都有大腸桿菌感染的歷史。當(dāng)前第14頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)4、活動(dòng)水平：截癱后長(zhǎng)期臥床等制動(dòng)綜合癥，可引起骨質(zhì)脫鈣，容易形成結(jié)石。5、系統(tǒng)性疾病：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，痛風(fēng)、結(jié)節(jié)痛、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒可引起上尿路結(jié)石。當(dāng)前第15頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)6、遺傳：遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，胱氨酸尿癥屬遺傳性疾病，家屬中有多個(gè)成員患上尿路結(jié)石者，結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性可增加4倍。當(dāng)前第16頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)7、解剖：泌尿系統(tǒng)的梗阻，如先天性腎盂輸尿管交界區(qū)狹窄、馬蹄鐵腎、髓質(zhì)海綿腎、前列腺增生、尿道狹窄都可產(chǎn)生腎結(jié)石。當(dāng)前第17頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)8、手術(shù)史：腹部手術(shù)史，如腸切除引起的短腸綜合征，術(shù)后腹瀉，都可引起高鈣尿癥。當(dāng)前第18頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)三、泌尿系統(tǒng)影像和理化檢查：1、尿路平片：

90%以上的結(jié)石在X線片上顯影，各種結(jié)石從強(qiáng)到弱依次是草酸鈣—磷酸鈣—磷酸美銨—胱氨酸—含鈣尿酸鹽，純尿酸結(jié)石不顯影，如結(jié)石小，腸氣多，肥胖患者，顯影常不滿意。當(dāng)前第19頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)2、IVP3、B超4、膀胱鏡和逆行腎盂造影5、CT對(duì)X光不顯影的尿酸結(jié)石，CT可以確診當(dāng)前第20頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)6、輸尿管腎鏡檢查7、血清檢查Ca、P、尿酸、血漿蛋白、血CpCO2K、Na、Cl、肌酐當(dāng)前第22頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)8、尿液檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)24小時(shí)尿液分析、尿Ca 、P、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐當(dāng)前第23頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)9、結(jié)石成份分析10、特殊代謝檢查腎小管中毒的尿液檢查、甲旁亢、高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第24頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)：輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿，其程度與結(jié)石的大小、位置、活動(dòng)與否及是否并發(fā)感染和梗阻有關(guān)，較大的結(jié)石常無明顯臨床癥狀但危害性大，當(dāng)前第25頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)而較小的結(jié)石常因停留或嵌頓于輸尿管的生理性狹窄處，故可引起明顯的疼痛和血尿，輸尿管結(jié)石可為鈍痛和絞痛，50%的病人都有間歇性發(fā)作的病史，當(dāng)前第26頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可為間斷性疼痛或持續(xù)性疼痛，其疼痛放射的部位根據(jù)結(jié)石梗阻部位而有所不同，腎盂、輸尿管連接部或輸尿管上段梗阻時(shí)，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)易與急性闌尾炎相混淆。當(dāng)前第27頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段或輸尿管開口處，常伴有尿頻、尿急尿痛和陰莖頭部放射痛。根據(jù)結(jié)石對(duì)粘膜的損傷程度，可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。當(dāng)前第28頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)體力活動(dòng)后血尿可加重，有時(shí)候活動(dòng)后鏡下血尿是上段路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。輸尿管結(jié)石可引起梗阻或感染。當(dāng)前第29頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)梗阻引起腎積水，體檢時(shí)可及腫大的腎臟，感染如急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱畏寒、疼痛進(jìn)一步加重。雙側(cè)輸尿管結(jié)石引起完全性梗阻或孤立腎單側(cè)輸尿管結(jié)石完全性梗阻，可導(dǎo)致無尿。當(dāng)前第30頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)五、治療：（一）一般治療：結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻和感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石可先采用保守治療，直徑小于0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。當(dāng)前第31頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（1）大量飲水，每日尿量2-3升。（2）多活動(dòng)，跳繩、爬樓梯。（3）中藥清熱濕，通淋排石。八正散、小薊飲子加減。針灸：腎俞膀胱俞、三陰交、阿是穴當(dāng)前第32頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（二）體外沖擊波碎石

90%上尿路結(jié)石可通過ESWL碎石，但>2cm效果差。當(dāng)前第33頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（1）禁忌癥全身出血性疾病、新發(fā)生的腦血管疾患、心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊、活動(dòng)性肝炎、細(xì)菌性痢疾、妊娠婦女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、腎功能不全（梗阻引起、碎石、腎本身引起、不碎石、孤立腎慎重）當(dāng)前第34頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（2）并發(fā)癥血尿絞痛發(fā)熱惡心嘔吐皮膚損傷咳血便血或嘔血心臟并發(fā)癥石街形成腎周圍血腫高血壓結(jié)石復(fù)發(fā)當(dāng)前第35頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（3）手術(shù)治療輸尿管切開取石輸尿管鏡鈥激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

當(dāng)前第36頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)輸尿管硬鏡輸尿管鏡

輸尿管軟鏡當(dāng)前第37頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)輸尿硬鏡鈥激光碎石治療：應(yīng)用德國(guó)WolFF8號(hào)輸尿管硬鏡，美國(guó)科醫(yī)人公司鈥激光系統(tǒng)，患者臥截石位，采用連硬麻，輸尿管鏡下將導(dǎo)絲逆行插入輸尿管，當(dāng)前第38頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)鈥激光功率設(shè)置，光纖直徑365um及550um，激光纖維對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，自邊緣開始碎石，并發(fā)的輸尿管息肉用鈥激光消融法處理，異物鉗夾除，碎石后，全部患者常規(guī)放置雙J管。當(dāng)前第40頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)輸尿管軟鏡目前，在結(jié)石的診療方面，輸尿管軟鏡技術(shù)主要用于直徑2cm以內(nèi)的腎結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、直徑1-2cm的輸尿管上段結(jié)石、體外震波碎石困難的結(jié)石。當(dāng)前第41頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)此外，嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治療的病人也可選擇。亦適用于特殊疾患的結(jié)石：如合并出血性素質(zhì)、馬蹄腎、盆腔異位腎疾患。近年來也逐漸用于治療較大直徑的結(jié)石。當(dāng)前第42頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)輸尿管軟鏡當(dāng)前第43頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥出血感染結(jié)石殘留輸尿管損傷，長(zhǎng)期部分可導(dǎo)致輸尿管狹窄。當(dāng)前第45頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過患者腰部建立取石通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石，特別是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石。

當(dāng)前第46頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)適應(yīng)癥1、所有需開放式手術(shù)干預(yù)的結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石;2、開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石;3、有癥狀的孤立盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;4、體外沖擊波無法粉碎及治療失敗的結(jié)石;5、輸尿管上段梗阻較重或直徑>1.0cm的大結(jié)石;6、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹及輸尿管迂曲，體外沖擊波碎石無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗結(jié)石;7、特殊病人的腎結(jié)石：包括：小兒及肥胖病人的腎結(jié)石;腎結(jié)石合并狹窄;孤立腎合并結(jié)石梗阻;馬蹄腎合并結(jié)石梗阻;腎移植合并結(jié)石梗阻;無萎縮腎、無積水腎、感染性結(jié)石。當(dāng)前第47頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)示意當(dāng)前第48頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)并發(fā)癥1、出血：是經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。術(shù)中腎實(shí)質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴(yán)重，應(yīng)停止手術(shù)，用氣囊導(dǎo)管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞，甚至開放手術(shù)探查。2、腎盂穿孔：器械移動(dòng)幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發(fā)現(xiàn)腎盂穿孔立即停止手術(shù)，放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充分引流，Ⅱ期治療結(jié)石。3、稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。停止手術(shù)，急查電解質(zhì)，予高滲鹽、利尿、吸氧等治療。4、腎周積膿：重在預(yù)防。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后保持輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管通暢。5、臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜，利用超聲引導(dǎo)穿刺可以避免。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣胸，立即停止手術(shù)，按氣胸的處理原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。感染。當(dāng)前第49頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（4）不同成份的尿路結(jié)石的特殊治療當(dāng)前第50頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)1、草酸鈣結(jié)石原發(fā)性甲旁亢、手術(shù)探查原發(fā)性高鈣尿癥噻嗪類利尿劑，能增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，并降低尿鈣含量。枸櫞酸鉀與鈣鰲合水溶性明顯增加，故可降低尿鈣濃度。當(dāng)前第51頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)低枸櫞酸尿草酸鈣結(jié)石主要采用枸櫞酸鉀。腸源性高草酸尿主要補(bǔ)鈣，以增加腸道內(nèi)鈣與草酸的結(jié)合。原發(fā)性高草酸尿維生素B6治療有特效，或多飲水。當(dāng)前第52頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)原因不明的含鈣結(jié)石采用正磷酸鹽（每日含磷2g）可獲一定預(yù)防效果。如用藥后腹瀉嚴(yán)重，也可用雙克+別嘌呤醇，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。當(dāng)前第53頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)2、磷酸鈣結(jié)石：多見于遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，宜服用枸櫞酸鉀，以降低尿鈣，小蘇打或枸櫞酸合劑，可糾正酸中毒。當(dāng)前第54頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)3、尿酸結(jié)石：（1）一般治療：低嘌呤飲食和大量飲水。（2）別嘌呤醇：以降低血尿酸和尿尿酸。當(dāng)前第55頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（3）堿化尿液：首選枸櫞酸鉀，可采用5%磷酸氫鈉或1/6m乳酸鈉溶液靜滴，可將尿PH值在7.0有利于尿酸結(jié)石溶解。當(dāng)前第56頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)（4）局部灌注溶石治療：藥物1.0%---1.8%碳酸氫鈉THAM溶液當(dāng)前第57頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\23點(diǎn)4、胱氨酸結(jié)石（1）飲食起居限制蛋氨酸攝入。（2）大量飲水最簡(jiǎn)單和重要的方