選擇性神經(jīng)根阻滯

選擇性腰神經(jīng)根阻滯SelectiveNerveRootBlock

當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\13點內(nèi)容脊柱的解剖結(jié)構(gòu)選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)定義適應(yīng)癥及禁忌癥并發(fā)癥治療過程病例分享當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\13點專題1：脊柱的解剖結(jié)構(gòu)成年人共24個椎骨：頸椎7個，C1-7;胸椎12塊，T1-12;腰椎5塊，L1-5;骶椎常融合成1塊。當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\13點椎體解剖—頸椎當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\13點椎體解剖—胸椎當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\13點椎體解剖—腰椎當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\13點解剖—頸部頸部脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出下位神經(jīng)當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\13點解剖—胸段胸段脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\13點解剖—腰骶腰骶部脊柱與神經(jīng)的解剖關(guān)系椎間孔發(fā)出上位神經(jīng)根當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\13點頸椎與神經(jīng)根的解剖關(guān)系當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\13點脊柱與神經(jīng)解剖關(guān)系椎間孔的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\13點專題2：選擇性神經(jīng)根阻滯早期認為ＳＮＲＢ就是椎旁阻滯，因進針點位于椎旁脊神經(jīng)的椎間孔附近；1972年自從Macnab在透視下使用造影劑顯示神經(jīng)根走行，并將ＳＮＲＢ改名為nerverootinfiltration(神經(jīng)根浸潤），這樣才區(qū)別開來，確立了當(dāng)代的選擇性神經(jīng)根阻滯法。當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\13點專題2：選擇性神經(jīng)根阻滯SelectiveNerveRootBlock(SNRB)是一種診療方法；SNRB是一種經(jīng)皮、無需或少量鎮(zhèn)靜的門診微創(chuàng)手術(shù)；SNRB的治療可在造影劑及DSA的指導(dǎo)下完成穿刺點的藥物注射；SNRB通常被視為一種姑息性（診斷性）疼痛治療方法。當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\13點定義：在影像學(xué)透視下選擇性地對病變神經(jīng)根進行阻滯的方法。目的：治療及診斷雙重作用當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\13點SRNB適用于神經(jīng)根性疼痛的病例；許多情形下，神經(jīng)根性疼痛可借助于影像學(xué)來診斷，如：CT、MRI等；在影像學(xué)介入診斷時，需作神經(jīng)檢測；臨床上常用該方法來治療一些不原因不明的神經(jīng)性疼痛；當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\13點SNRB與其他治療方法的不同硬膜外阻滯；口服藥；局部封閉；小針刀；其他當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\13點專題3：適應(yīng)癥及禁忌癥病人有單或多節(jié)段脊神經(jīng)引起的疼痛，但影像學(xué)未能確診的（MRI、CT）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病人脊柱多節(jié)段異常的，或可能已經(jīng)進行過外科手術(shù)的；術(shù)后病人有反復(fù)多發(fā)性混合性疼痛；病人神經(jīng)檢測結(jié)果不明；病人的已知疼痛并在臨時性阻斷下緩解的疼痛。當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\13點禁忌癥凝血功能(INR>1.5,或血小板<50,000/mm3;孕婦（因為輻射將引起胎兒畸形）；局部皮膚或肌體感染者；對注射藥物過敏或高敏體質(zhì)；病人已經(jīng)接受類固醇藥物治療一段時間并達到要求的最大量。當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\13點選擇性神經(jīng)根阻滯的優(yōu)點阻滯的目標性強，準確性大有助于確診病變的脊神經(jīng)根可操作性強安全性高：可減少注射容量及藥物劑量減少藥物的不良反應(yīng)

X線片顯示有據(jù)可依當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\13點選擇性神經(jīng)根阻滯的不足處設(shè)備要求相對較高費用較高對醫(yī)生、患者的健康不利療效不夠長久當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\13點專題4：并發(fā)癥之頸部局麻藥入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊髓麻醉局麻藥誤入血管致頭暈、耳嗚或意識喪失損傷神經(jīng)根損傷脊髓損傷頸部血管如：脊髓前A、椎A(chǔ)或頸A反射性交感神經(jīng)萎縮癥感染當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\13點專題4：并發(fā)癥之胸部氣胸誤穿蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓神經(jīng)根損傷、血管藥物誤注入血管、硬膜外腔當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\13點專題4：并發(fā)癥之腰部誤入蛛網(wǎng)膜下腔；神經(jīng)根損傷、神經(jīng)根炎；藥物誤注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\13點專題5：治療過程設(shè)備及穿刺針診斷用注射液治療用注射藥治療方法當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\13點設(shè)備與穿刺針脊柱穿刺針22號，6英寸（或3.5英寸胸段穿刺針）；脊柱穿刺針25號，3.5英寸；3毫升注射器，12毫升注射器，消毒用碘酒、酒精；消毒包：消毒巾、口罩、手術(shù)衣、手套、紗布等；鉛防護板、C臂或熒光檢測儀。當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\13點藥物—診斷用注射液頸、胸、腰均可：利多卡因1%MPF，0.5毫升；布比卡因0.25%MPF,0.5毫升；以上藥物主要用于局部麻醉當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\13點藥物—頸部治療用注射液頸段：布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；必須注明：以上所有藥物不能加入腎上腺素，因為強烈的血管收縮可能導(dǎo)致腦部或頸部的血管痙攣。當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\13點藥物—胸段部治療用注射液胸段：利多卡因1%MPF，0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；亦可用曲安奈德注射液15-20mg。當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\13點藥物—腰骶部治療用注射液腰段：利多卡因1%MPF，0.5毫升；布比卡因0.25%MPF，1毫升；0.5毫升倍他米松磷酸鈉或倍他米松醋酸鈉，稀釋至6mg/ml；亦可用曲安奈德注射液15-20mg。當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\13點治療過程注意事項待穿刺針到達正確位置后，患者可能有放電樣感覺。一邊緩慢注入藥液一邊詢問病人情況，直至注射完治療計量；常規(guī)準備搶救包及藥品當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\13點治療過程-腰部神經(jīng)根阻滯的特點患者體位：俯臥位熟悉椎體斜位片的“蘇格蘭狗”結(jié)構(gòu)腰部重要結(jié)構(gòu)較少，操作相對容易，危險性小X線透視下斜位穿刺L1~L4與L5神經(jīng)根的穿刺方法不一樣當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\13點L1~L4神經(jīng)根穿刺方法把球管轉(zhuǎn)至斜位約45度，顯示出蘇格蘭狗結(jié)構(gòu)斜位片上在“狗眼睛”下方，椎體下緣，下位上關(guān)節(jié)突前上方為穿刺進針點正位片上顯示穿刺針在橫突下方，椎體外邊界側(cè)位片顯示穿刺針在椎弓根下方，剛過椎板深度當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\13點治療過程—L1-4神經(jīng)根穿刺定位圖術(shù)前一定要準確對病人的解剖、病情加以評估確定穿刺點、常規(guī)消毒、鋪巾、心電監(jiān)護當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\13點神經(jīng)根阻滯示意圖當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\13點目標位置的判斷斜位片進針，正位和側(cè)位片上定位置目標位置判斷依據(jù)：正位片示穿刺針在橫突下方，椎體邊緣側(cè)位片上穿刺針穿過椎板達椎間孔后方病人有觸電感

造影劑沿神經(jīng)根走行分布當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\13點L5脊神經(jīng)根阻滯要點熟悉斜位片上的安全三角解剖：由L5橫突下緣，S1上關(guān)節(jié)突和髂嵴組成，如圖當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\13點骶神經(jīng)根阻滯當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\13點骶神經(jīng)根穿刺示意圖當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\13點穿刺要點穿刺方向與球管一致，即前后位穿刺針進入骶后孔時病人有放射痛推注少量造影劑判斷針尖是否在根袖內(nèi)或血管內(nèi)注射藥物當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\13點頸部神經(jīng)根阻滯1當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\13點頸部神經(jīng)根阻滯2當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\13點胸部神經(jīng)根阻滯1當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期四\13點當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星期四\13點