糖尿病藥物治療綜述課件

糖尿病的中西藥物治療糖尿病的概念

致病原因：遺傳因素＋環(huán)境因素主要問題：胰島素分泌不足＋抵抗基本改變：血糖增高＋其他代謝紊亂3調(diào)查年份糖尿病發(fā)病率%*僅行空腹血糖篩查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志.2008;24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站/page.jsp?id=15中國糖尿病發(fā)病率—逐年攀升4中國糖尿病發(fā)病率—隨年齡增長而增高不同年齡階段的發(fā)病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）典型糖尿病癥狀（多飲多尿多食消瘦），加上隨機(jī)血糖或加上≥11.1空腹血糖檢測（FPG）或加上≥7.0葡萄糖符合后2h血糖檢測無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查≥11.1糖化血紅蛋白≥6.5％診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋

糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量

OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)關(guān)于糖化血紅蛋白糖尿病血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹＜6.1(110)正常和6.1～7.0空腹血糖受損(IFG)≥7.0(126)糖尿病或餐后兩小時＜7.8(140)正?！悄虿∏捌冢ㄆ咸烟钦{(diào)節(jié)受損IGR）↓≥11.1(200)糖尿病服糖后兩小時＜7.8(140)正常7.8～11.1糖耐量受損(IGT)≥11.1(200)糖尿病糖尿病診斷注意點

在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足

微血管并發(fā)癥：眼底病、腎病

神經(jīng)并發(fā)癥：感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)可防可治一級防治：非糖尿病者不得糖尿病二級防治：糖尿病病人不得并發(fā)癥三級防治：有并發(fā)癥的糖尿病病人不殘廢或早亡三五防糖法

不得糖尿病：做到預(yù)防糖尿病的五個要點不得并發(fā)癥：駕好治療糖尿病的五駕馬車不致殘早亡：實現(xiàn)監(jiān)測糖尿病的五項達(dá)標(biāo)預(yù)防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒熱量攝取過多：少吃點兒體力活動減少：勤動點兒心理應(yīng)激增多：放松點兒在必要的時候：藥用點兒

治療糖尿病的五駕馬車教育運(yùn)動監(jiān)測藥物飲食高血糖的藥物治療一、口服降糖藥物

二甲雙胍

磺脲類藥物

噻唑烷二酮類（TZDs）

格列奈類

α-糖苷酶抑制劑

DDP-4抑制劑二、

GLP-1受體激動劑三、胰島素四、中醫(yī)中藥治療二甲雙胍機(jī)理：減少肝糖輸出，增加肌肉脂肪對糖的利用用法用量：起始劑量0.5g一天兩次，隨餐口服；可每周增加0.5g，每日最大劑量不超過2.5g；禁忌：腎功能不全（血清肌酐男性132.6umol/L，女性123.8umol/L）；肝功能不全；嚴(yán)重感染；缺氧；大手術(shù)后；不良反應(yīng)：消化道不良反應(yīng)為主優(yōu)點：可以減輕體重，療效不受體重影響降低心血管事件及死亡率

不容易發(fā)生低血糖

老年用藥：65歲以上患者應(yīng)定期檢測腎功能；80歲以上患者不建議使用本藥

二甲雙胍緩釋片：一日一次，0.5g，晚餐時服用，最大劑量不超過2.0g

磺脲類藥物機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌品種：格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮、格列本脲用法用量：格列美脲：每日一次，每次1mg，早餐前即刻或餐中服用；每一周可增加1mg，最大不超過4mg；格列齊特：每日兩次，每次80mg,餐前半小時；緩釋片30mg，每日一次，早餐時服，每2周調(diào)整1次格列吡嗪：每日三次，每次2.5-5.0mg，三餐前30分鐘口服；緩釋片：5mg，一日一次，早餐前30分鐘口服禁忌：出現(xiàn)急性并發(fā)癥。合并明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者。嚴(yán)重肝腎功能不全。伴應(yīng)激狀態(tài)者（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩等）。不良反應(yīng)：劑量或飲食減少時易低血糖可能導(dǎo)致體重增加

消化道反應(yīng)選擇：輕度腎功能不全者可選擇格列喹酮；消渴丸中含有格列苯脲，降低了低血糖的發(fā)生風(fēng)險，改善中醫(yī)癥候噻唑烷二酮類（TZDs）機(jī)理：促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用和改善β-細(xì)胞功能品種：羅格列酮、吡格列酮用法用量：羅格列酮：每日一次，每次4mg，8周后可增加至，每日兩次，每次4mg，服藥與進(jìn)食無關(guān)吡格列酮：每日一次，每次15mg；可增加至30mg，每日一次禁忌：心衰患者，轉(zhuǎn)氨酶升高2.5倍，骨質(zhì)疏松及有骨折病史不良反應(yīng)：水腫，貧血，低血糖，肝功能異常，血脂紊亂格列奈類機(jī)理：非磺脲類胰島素促泌劑品種：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈用法用量：瑞格列奈：餐前30分鐘內(nèi)服用，起始0.5mg，一日三次，最大單次劑量可增加到4mg，每日最大劑量不超過16mg。那格列奈：餐前15分鐘內(nèi)服用，每次60-120mg，一日三次格列奈類適應(yīng)癥2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。α-糖苷酶抑制劑機(jī)理：抑制糖分吸收，降低餐后血糖種類：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖用法用量：阿卡波糖：餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服，起始50mg，一日三次，可增加至100mg，每日三次伏格列波糖：餐前即刻或與前幾口食物一起嚼服，一日三次，每次0.2mg禁忌：慢性胃腸功能紊亂，疝氣，腸梗阻，腸潰瘍單獨使用一般不易導(dǎo)致低血糖DDP-4抑制劑機(jī)理：抑制胰升糖素分泌目前已進(jìn)入臨床研究的藥物主要有西格列?。⊿itagliptin）、維格列?。╒ildagliptin）、沙格列?。⊿axagliptin）和阿格列?。ˋlogliptin）?？诜堤撬幒侠響?yīng)用（1）口服抗糖尿病藥物包括降糖藥和抗高血糖藥。降糖藥常可引起不同程度的低血糖癥，如磺脲類（格列齊特）和非磺脲類胰島素促分泌劑（格列奈類）；抗高血糖藥僅在高血糖時能降低血糖濃度接近正常，但如單獨應(yīng)用不會引起低血糖癥，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）等?？诜堤撬幒侠響?yīng)用（2）1.了解病情

●不盲目開處方。

●掌握禁忌證。如：肝、腎功能損害、心衰、妊娠等，掌握適用證。

●注意特殊情況：妊娠、老年或少年、活動強(qiáng)度、飲酒史、體重等。

●注意慢性并發(fā)癥或夾雜癥及治療。2.了解飲食習(xí)慣口服降糖藥合理應(yīng)用（3）3.了解藥物特性，正確用藥。4.血糖監(jiān)測不要忽視凌晨和睡前時相。

●低血糖。

●反應(yīng)性高血糖（抗糖藥劑量偏多）。

●黎明高血糖現(xiàn)象（抗糖藥劑量可能不足）。

口服降糖藥的注意事項（1）1．要掌握口服降糖藥的適應(yīng)證2．要了解口服藥的種類及特點3．盡量避免低血糖4．小心“未察覺的低血糖”5．注意藥物的配伍6．留心服藥時間7.注意藥物對肝腎的不良反應(yīng)口服降糖藥的注意事項（2）1．要掌握口服降糖藥的適應(yīng)證：一般口服降糖藥只適用于無急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者，不適用于1型糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病、因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期及全胰腺切除引起繼發(fā)性糖尿病的患者?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）2要了解口服藥的種類及特點：雙胍類(如二甲雙胍)作用機(jī)制是促進(jìn)外周組織(如肌肉等)對葡萄糖的利用，特別適宜于飲食控制效果不佳、體型肥胖的2型糖尿病人。磺脲類（如格列齊特）直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，從而起到降糖作用，容易發(fā)生低血糖。α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖等)

對糖耐量異常及餐后血糖控制不好的病人尤其有效，但對于進(jìn)食主食較少及進(jìn)食速度較快的人效果欠佳。噻唑烷二酮類(如吡格列酮、羅格列酮)是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性且無低血糖危險，但該類藥物起效慢需兩周開始顯效，兩個月達(dá)到最好療效。格列奈類(如瑞格列奈、那格列奈)

模仿胰島素生理性分泌，起效快、作用短，可有效控制餐后血糖亦不增加低血糖風(fēng)險?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）3

●

盡量避免低血糖：老年人易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類藥物時易發(fā)生晚間低血糖。因此，老年人應(yīng)用磺脲類藥應(yīng)從小劑量開始，盡量選用中短效藥物。一般不可同時聯(lián)合使用兩個磺脲類藥物，同時密切監(jiān)測血糖，5～7天調(diào)整一次劑量，在高血糖糾正后，應(yīng)調(diào)整劑量，盡量避免低血糖發(fā)生。正常人低于2.8mmol/L，糖尿病患者低于4.1mmol/L口服降糖藥的注意事項（5）4●

小心“未察覺的低血糖”：老年人因為神經(jīng)反應(yīng)比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”，即當(dāng)血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應(yīng)，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時，老年人可能仍無感覺，一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應(yīng)時，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、昏迷等。這種情況就很危險，搶救不及時易危及生命。因此，這些老人(特別是高齡老人和曾發(fā)生過“未察覺的低血糖癥狀”的老人)血糖控制不宜過嚴(yán)，一般空腹血糖在7．0mmoI／L，餐后血糖在10．0mmoI／L左右即可口服降糖藥的注意事項（6）5．注意藥物的配伍：

當(dāng)口服降糖藥與胰島素、別嘌呤醇、環(huán)磷酰胺、水楊酸等具有增強(qiáng)降血糖作用的某種藥物合用時，可能會導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。

當(dāng)具有減弱降血糖作用的皮質(zhì)類固醇、高血糖素、雌激素和孕激素、甲狀腺素、利福平等藥物合用時，可能引起血糖升高?？诜堤撬幍淖⒁馐马棧?）留心服藥時間：如磺脲類藥物服藥時間宜在餐前半小時左右；α糖苷酶抑制劑用法是嚼碎后與第一口飯同服，若在餐前或餐后服用則療效會大打折扣。口服降糖藥的注意事項（8）注意藥物對肝腎的不良反應(yīng)。老年人用藥前應(yīng)先查肝腎功能，在肝功能異常時，不宜用某些口服降糖藥，如雙胍類及胰島素增敏劑，否則有可能產(chǎn)生肝功能衰竭。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，如果腎功能不良，會使藥物在體內(nèi)蓄積引起中毒，因此腎功能不良時，許多從腎排出的磺脲類降糖藥及雙胍類不能用。糖尿病的中醫(yī)藥治療2023/6/6臨床以多飲、多食、多尿、消瘦為主要特征，常易并發(fā)多種急、慢性合并癥。糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇。我國對糖尿病的認(rèn)識最早，成書于公元前5-4世紀(jì)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問》稱之為消，有“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“消中”等病名，并對糖尿病的病因、病機(jī)、治法以及飲食宜忌等均有詳細(xì)論述。2023/6/6中藥較西藥相比，雖然降糖的效果不如西藥見效快，但是它具有療效穩(wěn)定、確切、無副作用或副作用較小的優(yōu)勢，尤其在消除癥狀，預(yù)防、緩解及延緩并發(fā)癥方面獨具特色，療效肯定。2023/6/6中藥降糖機(jī)制促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌Ins，抑制胰高血糖素的分泌提高Ins受體結(jié)合力和數(shù)目，改善Ins受體后效應(yīng)抑制糖異生，促進(jìn)葡萄糖利用，延緩腸道葡萄糖吸收改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性改善微循環(huán)

提高機(jī)體清除體內(nèi)自由基的能力

糾正脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌Ins，抑制胰高2023/6/6胃熱陰虛型

癥狀：煩渴多飲，多食而瘦，口干舌燥，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)有力。治則：清熱和胃，養(yǎng)陰生津。用藥：花粉，麥冬、玄參、玉竹，生地、生石膏，川黃連，石斛、葛根、丹皮、知母。若大便干燥加大黃、黃芩；口渴煩飲加北沙參，枇杷葉；心熱煩躁者加石蓮子。糖尿病辨證分型治療2023/6/6氣陰兩虛型癥狀：口渴多飲，五心煩熱，小便頻數(shù)，尿如脂膏，氣短乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治則：益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎。用藥：花粉、生地、山萸肉、黃芪、淮山藥，麥冬、天冬，知母，澤瀉、丹皮、茯苓、雞內(nèi)金、萆薢、蛤蚧，黃柏。

若口渴加生石膏；五心煩熱加地骨皮、玄參。2023/6/6腎陰虧損型癥狀：煩渴多飲，多食消瘦，小便頻數(shù)，尿渾如膏，腰膝疲軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)。治則：滋陰補(bǔ)腎。用藥；熟地，人參、杞果、山萸肉、天門冬、花粉