腫瘤患者化療護(hù)理及飲食營養(yǎng)課件

腫瘤患者化療的護(hù)理及飲食營養(yǎng)

腫瘤三病區(qū)：韓迎變.

腫瘤化學(xué)治療概述

護(hù)理對策

化療不良反應(yīng)飲食營養(yǎng)

一化療發(fā)展的歷史始于二十世紀(jì)40-50年代：氮芥治療淋巴瘤；氨甲喋呤治療急性淋巴細(xì)胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺合成并在臨床使用獲得成功60-70年代：細(xì)胞動力學(xué)和藥代動力學(xué)研究；證明了聯(lián)合化療優(yōu)于單藥，一些腫瘤的聯(lián)合化療方案更趨成熟80-90年代，進(jìn)行耐藥機(jī)制研究、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑提高化療療效的研究、免疫治療與化療合用的研究。骨髓、外周血干細(xì)胞移植技術(shù)近年研究的新熱點(diǎn)：靶向治療二化療適應(yīng)征對化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌等化療為首選治療?；熓蔷C合治療的重要組成部分，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。無手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。采用特殊給藥途徑做化療者。三化療禁忌征診斷不明確，用化療做診斷性治療。明顯衰竭或惡液質(zhì)。骨髓儲備功能低下，治療前白細(xì)胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。心血管、肝腎功能損害者，嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者。胃腸道梗阻者?；熕幬锏拇碳ば远拘苑诸悅鹘y(tǒng)分類法作用機(jī)制分類法細(xì)胞動力學(xué)分類法

四抗癌藥物的分類五化療藥物的給藥途徑

靜脈化療腔內(nèi)化療椎管內(nèi)化療動脈插管化療口服化療抗癌藥物不良反應(yīng)概況

目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細(xì)胞的同時對機(jī)體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害?；煶晒εc否主要取決于兩個方面：化療方案的制定；對不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）類別表現(xiàn)血液毒性WBC減少，中性粒細(xì)胞減少，貧血，BPC減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘黏膜損害口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟毒性心肌損害、EKG異常、心律失常、心功能異常肝毒性肝功能異常、肝細(xì)胞壞死腎毒性腎功能異常神經(jīng)毒性末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)皮膚附件皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)過敏癥狀呼吸困難、血壓下降其他性功能障礙、繼發(fā)腫瘤、藥物血管外滲漏ADM外滲ADM阿霉素外滲紫杉醇外滲VCR長春新堿外滲換藥三月余5-FU栓塞性靜脈炎表現(xiàn)為從注射部位沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等（一）化療藥物血管外滲漏與滲漏發(fā)生有關(guān)因素藥物血管問題注射部位穿刺其它因素

臨床表現(xiàn)滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結(jié)、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱皮膚毒性分度標(biāo)準(zhǔn)皮膚毒性分為0～Ⅳ度

0度:皮膚無紅斑Ⅰ度:皮膚有紅斑Ⅱ度:皮膚有干性脫皮、水皰、瘙癢Ⅲ度:皮膚有濕性脫皮、潰瘍Ⅳ度:皮膚有剝脫性皮炎、壞死

WHO抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)化療外滲處理應(yīng)急流程

出現(xiàn)化療外滲

停止注射,保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物局部封閉（DXM+利多卡因+NS）

冰敷24小時；硫酸鎂濕熱敷

做好教育與解釋工作

填寫《化療外滲處理報告表》

（雙聯(lián)一份留存在病史中，一份交護(hù)理部）

家屬簽字確認(rèn)，護(hù)士長簽字二人處理（其中一人必須為穿刺護(hù)士）護(hù)理對策（給藥操作注意點(diǎn)）合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥選擇7號以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢密切觀察，重視病人的主訴選擇PICCPORTPICC預(yù)沖導(dǎo)管穿刺送管脈沖式?jīng)_管護(hù)理對策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲）立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，注入解毒劑滲漏部位多點(diǎn)局封抬高患肢根據(jù)所用藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷密切觀察及隨訪出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時，應(yīng)換藥和預(yù)防感染填寫化療外滲報告病人的教育病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物種類病人了解藥物外滲的癥狀、后果病人接受化學(xué)藥物治療時，注射肢體需避免活動病人需知道目前或即將接受化學(xué)治療的藥物為發(fā)皰性藥物任何靜脈注射部位的異常狀況，必須報告護(hù)士發(fā)生外滲時，病人需了解外滲處理原則（二）消化道毒性

惡心嘔吐味覺改變口炎食管炎

腹瀉便秘惡心嘔吐引起重度嘔吐的藥物:DDP、亞硝脲類、HN2、DTIC、ADM、VP16等。止吐藥物5-HT3受體拮抗劑、胃復(fù)安、氯丙嗪、大麻酚、地塞米松等。護(hù)理對策嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食4-8小時，靜脈補(bǔ)液嘔吐時患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時去除嘔吐物腹瀉易引起腹瀉的藥物：CPT-115-FUMTXVP-16藥物在30-90分鐘滴完按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn)

12小時后）觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天出現(xiàn)）鼓勵飲水，補(bǔ)充電解質(zhì)CPT-11用藥護(hù)理白細(xì)胞減少:以中性粒細(xì)胞減少為主，感染是危及生命的并發(fā)癥

ANC<1000嚴(yán)重感染的危險性↑

<500更危險血小板減少:出血血小板〈2萬/mm3出血危險很大〈1萬/mm3危及生命

MMC、CBP、雙氟胞苷紅細(xì)胞減少:貧血

DDP

（三）骨髓抑制護(hù)理對策給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時輸注全血或成分血WBC小于4×109/L或BPC小于50×109/L時停止化療WBC小于1×109/L時容易發(fā)生感染，須采取保護(hù)性隔離措施嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易過緊，時間不易過長（四）泌尿系統(tǒng)毒性腎損害DDP的腎毒性最為突出大劑量DDP對腎小管損傷更明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施。在DDP化療時不宜使用氨基糖甙類抗生素。大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預(yù)防腎毒性發(fā)生。IFO也可引起腎損害。出血性膀胱炎IFO、大劑量CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。預(yù)防性給予巰乙磺酸鈉可防止化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生。護(hù)理對策在化療前和化療過程中多飲水，使尿量維持在每天2000ml～3000ml以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ml，并補(bǔ)充鉀、鎂，通過利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在7-8尿路保護(hù)劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時、4小時、8小時靜脈推注此藥對于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等（五）肝毒性臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、厭食，有時可有全身黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水化驗檢測：血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高B超、CT：肝脂肪變、肝硬化征象

大多數(shù)引起的肝功能損傷是一過性，停藥及護(hù)肝治療后可迅速恢復(fù)。護(hù)理對策飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入化療前進(jìn)行肝功能檢查，有異常慎用化療藥，必要時行保肝治療在用藥過程中，加強(qiáng)病情的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，對癥處理出現(xiàn)肝功能損害，及時停藥，同時予保肝藥物,如泰特、甘利欣，中藥等注意休息

（六）心臟毒性藥物急性－亞急性毒性慢性毒性心律失常心包炎心肌缺血心肌病DNRADMEPITHPMIT++++BLM+/_+CTXIFO++5-FU+VCRVDSVLB+紫杉醇泰素帝＋＋干擾素＋護(hù)理對策化療前先了解病人有無心臟病病史，查看心電圖檢查結(jié)果，了解心臟情況觀察病情，傾聽主訴，監(jiān)測心率、節(jié)律的變化，必要時心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂（血鉀失調(diào)，鈣離子紊亂等）注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷；少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性地引起心律失常。延長靜脈給藥的時間，可減少心臟毒性。一旦出現(xiàn)心功能損害，主要治療方法同一般的心肌病，如臥床、利尿藥，強(qiáng)心藥等。（七）呼吸系統(tǒng)毒性博來霉素最易引起肺毒性，白消安、洛莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性主要表現(xiàn)為疲勞，干咳、呼吸困難等，可伴有發(fā)熱、胸痛等，胸片和肺功能檢查異常護(hù)理對策用藥前詳細(xì)評估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mg考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診肺毒性一旦發(fā)生立即停藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療必要時予吸氧，半臥位，做好生活護(hù)理（八）神經(jīng)毒性作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神經(jīng)病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。FU類大劑量用藥可發(fā)生可逆性的小腦共濟(jì)失調(diào)。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。MTX、AraC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等護(hù)理對策做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄奧沙利鉑先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起體位性低血壓，故在用藥過程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動，并在用藥前、中、后監(jiān)測血壓了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險作業(yè)（九）脫發(fā)和皮膚反應(yīng)

。

脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。護(hù)理對策做好心理護(hù)理，告訴病人脫發(fā)是暫時的，不要過分擔(dān)心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強(qiáng)治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。（十）過敏反應(yīng)局部反應(yīng)沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑常見于ADM、EPI給藥后，使用氫考、地塞米松后可緩解，反應(yīng)消退后仍可繼續(xù)用藥。全身反應(yīng)顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等，嚴(yán)重的可引起休克。易引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物有左旋門冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇、鬼臼毒類等。使用紫杉醇的護(hù)理要點(diǎn)使用專用輸液器、注射器按醫(yī)囑給予預(yù)防過敏反應(yīng)的藥物在規(guī)定時間內(nèi)勻速滴完，開始15分鐘稍慢用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況備好搶救物品，隨時做好應(yīng)急處理局部過敏

靜脈滴注或推注某些藥物時（如NVBADM）沿靜脈走向出現(xiàn)皮疹，病人有癢的感覺

飲食營養(yǎng)蛋白質(zhì)脂肪無機(jī)鹽和微量元素維生素水膳食纖維水果總體上可以預(yù)防口腔癌、咽癌、喉癌、食管癌、肺癌以及胃癌的發(fā)生發(fā)展。以蔬菜和水果為主的飲食，可以預(yù)防咽癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌、肝癌、前列腺癌和腎癌等。水果高脂肪和高植物油飲食可能是一些癌癥的重要原因。高脂肪飲食可以導(dǎo)致一些腫瘤，