輸血安全與臨床合理用血課件

輸血安全與臨床合理用血永定區(qū)婦幼保健院滿文勇1前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會對患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。2主要內(nèi)容一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、合理用血？二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？三、臨床醫(yī)師和輸血科的職責(zé)和作用？3合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。主要從如下幾個方面考慮：1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)2.科學(xué)合理用血不盡如人意3.血源形勢不容樂觀41.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，但尚無法杜絕，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

（1）血液病原體因素（2）血液免疫因素5（1）血液病原體因素受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常規(guī)檢測范圍-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲6輸血治療具有兩重性：

同種免疫輸血傳播病毒性疾病

(Transfusion-transmitteddiseases)(HIV,HBV,HCV7（2）血液免疫因素紅細(xì)胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血

■白細(xì)胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱

■血小板抗原抗體-輸注無效

■其他免疫因素-過敏、急性肺損傷82.科學(xué)合理用血不盡如人意1）輸血認(rèn)識誤區(qū)

■過去的教科書只教我們?nèi)绾屋斞?，很少教我們少輸或不輸?/p>

■總認(rèn)為輸血利大于弊，較少關(guān)心輸血帶來的危害，如傳播病毒、降低免疫功能增加感染等■還有人認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng)該輸全血，沒有全血就用紅細(xì)胞與等量血漿重建9（2）血液成分的不正確應(yīng)用以血漿應(yīng)用為例，常見的不合理應(yīng)用有如下幾種情況：

■用于擴(kuò)容

■與紅細(xì)胞重組后使用■促進(jìn)傷口愈合■用于提高機(jī)體免疫力■補(bǔ)充營養(yǎng)10(3)過度用血或少量輸血■有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不肯少輸，尤其外傷，往往備血超過患者實(shí)際需要

■手術(shù)時有輸“安慰血、保險(xiǎn)血和少量輸血”

情況（113.血源形勢不容樂觀血源供應(yīng)不足（季節(jié)性變?yōu)槌B(tài)性）用血“偏型”現(xiàn)象造成供需矛盾或輸血科（血庫）計(jì)劃、合理貯血做得不夠

12二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？

合理用血定義：世界衛(wèi)生組織定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。13二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？

歸納為四個方面：

1.臨床輸血的評估

2.堅(jiān)持科學(xué)合理輸血原則

3.嚴(yán)格掌握輸血指證

4.正確使用血液成分制品141.臨床輸血的評估（征詢）決定給病人輸血前應(yīng)考慮的幾個問題：(1)期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？(2)是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？(3)是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液和氧氣？(4)該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？155)對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？(6)病人輸血的好處是否超過了危害？(7)如果沒有及時得到血液，是否還有其它措施供選擇？最后，如果有疑問，請問自己下列問題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？162.堅(jiān)持臨床輸血原則(1)能不輸血，盡量不要輸血(2)能少輸?shù)?，不多?3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血(缺什么，補(bǔ)什么)

173.嚴(yán)格掌握輸血指證舉例：(1)大量失血

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷

婦科(產(chǎn)后大出血）

手術(shù)或其他原因

(2)貧血或低蛋白血癥

(3)重癥感染

(4)凝血異常

18血液（血漿50-60%、血細(xì)胞40-50%）血漿:水91-92%、溶質(zhì)8%-9%(血漿蛋白、電解質(zhì)、氣體、其他有機(jī)物）血漿蛋白（白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原）血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）19紅細(xì)胞：運(yùn)輸氧和二氧化碳，緩沖作用；白細(xì)胞：防衛(wèi)功能（包括吞噬功能和免疫功能）血小板：參與止血、促進(jìn)凝血、維持毛細(xì)血管壁的正常通透性）20凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）Ⅱ（凝血酶原）Ⅲ（組織凝血酶原）Ⅳ（鈣離子）Ⅴ（前加速素）ⅥⅦ（前轉(zhuǎn)變素）Ⅷ（血友病因子）Ⅸ（血漿凝血酶原）Ⅹ(斯圖亞特因子）ⅩⅠ（血漿凝血激酶）ⅩⅡ（接觸因子）ⅩⅢ（纖維蛋白穩(wěn)定因子）212）限制性輸血策略

血紅蛋白≤70g/L(非手術(shù)患者）血紅蛋白＜80g/L(手術(shù)患者）年輕而健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機(jī)械性通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的患者Hb＜70g/L非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L22

限制性輸血策略

急性冠脈綜合征Hb

＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb

＜70g/L嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒維持在100g/L重度海洋性貧血維持在95-105g/L23急性輸血病人的液體復(fù)蘇1、液體復(fù)蘇的目的是快速恢復(fù)循環(huán)血量，以維持組織灌注；2、初期復(fù)蘇補(bǔ)液選擇晶體液和膠體液，但不能用葡萄糖；3、急性失血不僅是血容量的減少，而且有組織間液的減少；4、組織間液是含鈉液，初期補(bǔ)液選用晶體液為佳；24急性輸血病人的液體復(fù)蘇5、晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3倍，初期給予20-30ml/kg;6、膠體液停留血循環(huán)中時間長，用量和失血量相等，初期給予10-20ml/kg；7、失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注加溫過得液體；8、失血量〈30%血容量，一般不必補(bǔ)膠體液，〉30%血容量，加用膠體液；比例為2:1或3:1；25急性輸血病人的液體復(fù)蘇對于失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量，其次才是糾正貧血，要維持心輸出量，輸血就不是有效途徑，血紅蛋白可能提高增加肺血管阻力阻礙右室射血，早期復(fù)蘇不應(yīng)該輸血，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液（晶體液及膠體液）；氧輸送（DO2)主要因素是心輸出量，而CO減少對病人的危險(xiǎn)要大于血紅蛋白濃度；26急性失血血容量減少15%，無需輸血；血容量減少15%-30%，輸晶體液或膠體液；血容量減少30%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞；血容量減少40%，需要包括輸紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容；27大量輸血應(yīng)注意事項(xiàng)1、大量輸注庫存血應(yīng)注意發(fā)生微血管出血，應(yīng)注意查找原因；大量輸血時患者發(fā)生微血管出血的主要原因是低體溫（最常見，易忽視），低灌注、肝病、稀釋性血小板減少（常見）；一般來說，輸紅細(xì)胞4-5l后輸注新鮮血漿500ml及2u的血小板；2、大量輸注庫存血易發(fā)生枸櫞酸鹽中毒，輸注2-3u的血，1g的鈣處理；28血液成分保存要求

各種血液成分的保存溫度是不相同的

品種1單位體積保存溫度有效期紅細(xì)胞100ml4℃35天冷沉淀20-30ml-30℃1年血小板150ml22℃5天白細(xì)胞150ml22℃1天新鮮冰凍血漿100ml-30℃1年普通冰凍血漿100ml-30℃5年293.嚴(yán)格掌握輸血指證

輸血目的糾正術(shù)前貧血或低蛋白血癥補(bǔ)充失血及糾正失血性休克

減少滲血（如體外循環(huán)、肝移植）30圍手術(shù)期患者是否需要輸血？

綜合考慮：血紅蛋白水平

患者對貧血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手術(shù)大小、術(shù)中可能的失血量31（1）手術(shù)輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。慢性貧血病人的輸血：血紅蛋白維持在不表現(xiàn)貧血癥狀，最低水平。32臨床血小板要求腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡、支氣管活檢、肝活檢、腹部手術(shù)血小板計(jì)數(shù)＞50×109/l；重要部位手術(shù)如腦或眼部手術(shù)血小板計(jì)數(shù)＞

100×109/l；稀釋性血小板減少＜50×109/l是止血異常的最重要因素。（一般指失血2500-3000ml，表現(xiàn)為微血管出血：如外科切口和靜脈插管）輸注血小板不一定升高血小板數(shù)量，以止血為判斷效果；33臨床血小板要求血小板小于20×109/L伴有發(fā)熱或感染要輸；血小板小于5×109/L，需緊急輸注；34血小板

用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。35血漿新鮮冰凍血漿（FFP）: 全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于-20℃~-30℃保存的血漿冰凍血漿（FP)：FFP4℃下溶解時除去冷沉淀成分冰凍的上清血漿制品。冷沉淀：FFP在4℃下溶解時不融的沉淀物；（含纖維蛋白原、Ⅷ因子、血管性假血友病因子）區(qū)別：36血漿一般認(rèn)為，F(xiàn)FP輸注劑量為10-20ml/kg，多數(shù)凝血因子水平將上升25-50%；大多數(shù)凝血因子在較低水平就能止血，太多，發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)；通常FFP的首次劑量為10-15ml/kg，維持劑量為5-10ml/kg，輸注速度10ml/kg；37新鮮冰凍血漿(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。③患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。④病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。38血漿代用品1、右旋糖酐：24小時最大用量1500ml2、羥乙基淀粉：24小時最大用量2000ml3、明膠類代血漿：39（2）內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時可考慮輸注。40血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

①血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注

②血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注

③血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血41④預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。⑤CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI>10者為輸注有效42新鮮冰凍血漿用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。43血漿蛋白成分1、白蛋白制劑2、免疫球蛋白3、濃縮凝血因子44冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。45洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。463）緊急非同型血液輸注

必須同時符合以下情況：邊遠(yuǎn)地區(qū)3小時內(nèi)不能提供同型血液，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命。■緊急ABO非同型血液輸注■緊急Rh非同型血液輸注47緊急ABO非同型血液輸注

輸注紅細(xì)胞-O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細(xì)胞成分后，只有在停止輸血2—3周后方可輸入與患者同型的血液48緊急Rh非同型血液輸注

對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。A.在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴(yán)重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時，RhD

陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注

ABO同型、RhD陽性的血液成分。49B.一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。C.但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細(xì)胞時應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如不孕）。50（4）血液輸注應(yīng)注意的問題輸血速度和輸血時限：輸血過程應(yīng)先慢后快原則，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，如血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀盡快輸完。（最好在30分鐘內(nèi)）。血血漿輸注前用37度水溶化；輸輸注速度原則上10ml/min，可同時用地塞米松；輸注漿（。要求30分鐘內(nèi)）

51

輸注要求紅細(xì)胞出庫后4小時內(nèi)輸完；輸注前后用生理鹽水沖管；連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器后，再接下一袋繼續(xù)輸注；連續(xù)輸注12小時應(yīng)更換輸血器；52受血者血樣采集確定輸血后，雙方必須查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。53取血與發(fā)血雙方必須查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀。54血小板輸注要求1、血小板要求出庫后30分鐘內(nèi)輸完，20-30ml/kg/小時；2、血小板不能過冷、過熱及劇烈晃動；3、使用新的輸血器；55凡血袋出現(xiàn)下列情況，不能發(fā)出1、標(biāo)簽破損、字跡不清；2、血袋有破損、漏血；3、血液中有明顯凝塊；4、血漿呈乳糜狀或暗紅色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；567、紅細(xì)胞層呈紫紅色；8、過期或其他須查證的情況。57血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血。血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器

需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h）兒童大于15mL（kg?h）嬰兒換血患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素58輸血并發(fā)癥防治1、發(fā)熱反應(yīng)：癥狀輕者先減慢輸液速度，病情重者停止輸血，畏寒或寒戰(zhàn)注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱服用阿司匹林，伴寒戰(zhàn)可肌注異丙嗪。2、過敏反應(yīng)：癥狀輕者使用抗組胺藥，反應(yīng)重者使用皮下腎上腺素1mg和氫化可的松100mg加入5%葡萄糖鹽水）59輸血并發(fā)癥防治3、溶血反應(yīng)：（1）抗休克：應(yīng)用晶體及膠體液擴(kuò)容，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制溶血；（2）保護(hù)腎功能:給予5%碳酸氫鈉250ml靜滴，促進(jìn)血紅蛋白結(jié)晶溶解；當(dāng)血容量已補(bǔ)足，尿量基本正常，使用甘露醇加速游離血紅蛋白排除；60三、臨床醫(yī)師和輸血科在合理用

血中的職責(zé)和作用

1.臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求2.輸血科責(zé)任與管理要求611.臨床醫(yī)師責(zé)任和管理要求（1）輸血申請與預(yù)約■

申請單填寫要求：受血者信息血成分信息申請簽名■

血液成分預(yù)約：一般成分特殊成分時限要求62臨床申請管理制度申請備血量800ml以內(nèi)的，主治醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師簽發(fā)后，方可備血；申請備血量800ml到1600ml的，主治