長(zhǎng)城會(huì)二級(jí)預(yù)防問(wèn)題及對(duì)策高血壓

2008長(zhǎng)城會(huì)二級(jí)預(yù)防問(wèn)題及對(duì)策高血壓GuidelinesIschaemicStroke2008當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)中國(guó)PTAS研究：post-strokeantihypertensivestudy16%為正常血壓的卒中/TIA患者，68.7缺血卒中，11.4%TIA當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)PROGRESS研究:卒中的益處來(lái)自于聯(lián)合治療組

-血壓更低的治療組:ACEI+利尿劑Events/patientsFavours

activeFavours

placeboRRR(95%CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443%(30–54)Singledrug157/1,281135/1,2805%(–19–23)Hypertensive163/1,464235/1,45232%(17–44)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227%(8–38)Totalstroke307/3,051420/3,05428%(17–38)MajorvasculareventsCombination231/1,770367/1,77440%(29–49)Singledrug227/1,281237/1,2804%(–15–20)Hypertensive240/1,464331/1,45229%(16–40)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224%(9–37)Totalstroke458/3,051604/3,05426%(16–34) 0.5 1.0 2.0Hazardratio血壓正常的人群依然獲益?。?！此外，PATS研究，HOT研究當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Q1:WhyPtswithnormalBPafterstrokeshouldbetreatedwithAnti-Hpagent？Evidencesay“yes！”IfBp90~120/60~80mmHg?StillAnti-Hp？

.當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ESH2007當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)JNC-72003

正常血壓：<120/80mmmHg一般人群/卒中：<140/90mmHg糖尿?。?lt;130/80mmHgESH2007正常血壓：<120/80mmmHg一般人群：血壓<140/90mmHg高危者(卒中)：<130/80mmHgQ2:TargetingBpafterStroke?當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)PTAS研究post-strokeantihypertensivestudy當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)降壓目標(biāo)：<130/80mmHg(2007歐洲高血壓指南)主要依據(jù)：PROGRESS后分析

未顯示以往認(rèn)為的血壓水平和卒中之間的“J”型關(guān)系，給積極降壓提供有力證據(jù)。但是：請(qǐng)注意缺血性卒中與SBP的關(guān)系，150VS130，有明顯差異嗎？JHypertens2006，

24:1201–1208當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)WASID2007后分析Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)WASID作者提出的局限性

小樣本（529----527）；后分析；采用的是入選到發(fā)作終點(diǎn)事件期間的平均血壓測(cè)量血壓的儀器沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化“可能的卒中”概念，使用華法令大劑量ASA治療，增加出血，不能排除微出血的存在（未排查）。當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄

<70%SBP<140mmHg腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄與血壓水平Total:8328casesfrom3trials

當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)GuidelinesIschaemicStroke2008RiskFactorManagement

ESO2008/EUSI2003/ASA2006，無(wú)降壓目標(biāo)值，個(gè)體化“TheabsolutetargetBPlevelandreductionareuncertain

andshouldbeindividualized,butbenefithasbeenassociatedwithanaveragereductionofabout10/5mmHg,andnormalBPlevelshavebeendefinedas<120/80mmHg[JNC7].However,BPshouldnotbeloweredintensively

inpatientswithsuspectedhaemodynamicstrokeorinthosewithbilateralcarotidstenosis.

當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)應(yīng)該按照卒中類型出血性卒中：盡可能按照120/80mmHg

腦梗死應(yīng)該按照分層的策略，不宜一概而論地<130/80，或<140/90mmHg雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄，可能SBP不能<160mmHg低血流動(dòng)力學(xué)梗死：不宜過(guò)強(qiáng)降壓其他腦梗死：盡可能達(dá)到120/80mmHg，<130-140/80-90mmHgQ2:TargetingBpafterStroke?當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)利尿劑Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker復(fù)方制劑關(guān)于好貓標(biāo)準(zhǔn)的討論Q3：HowtochosenAnti-HPagentfocusingthe2ndpreventionofstroke?

當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)降壓的效應(yīng)與卒中嚴(yán)格相關(guān)*

血壓降得低，卒中的風(fēng)險(xiǎn)即顯著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收縮壓在隨機(jī)組間的差別SBP(mmHg)卒中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

確定好貓的標(biāo)準(zhǔn)是：老鼠

Cool！降壓藥減少卒中 發(fā)生/復(fù)發(fā)/死亡 主要與降壓作用 本身有關(guān)！當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Q3卒中二級(jí)預(yù)防中高血壓藥物選擇降低血壓是關(guān)鍵，ESH2007推薦所有藥物能否在證據(jù)基礎(chǔ)上尋求更佳藥物？PTAS，PROGRESS直接二級(jí)預(yù)防證據(jù)：利尿劑，利尿劑+ACEIBeta-Blocker預(yù)防卒中的相對(duì)劣勢(shì)當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Beta-Blocker,

What’swrong?利尿劑+Beta受體拮抗劑：血脂/血糖問(wèn)題，代謝綜合癥Beta?Lindholmetal.Shouldβblockersremainfirstchoiceinthetreatmentofprimaryhypertension?Ameta-analysis.Lancet,2005,366:1545-1553.

20項(xiàng)β阻滯劑治療高血壓臨床研究:與其它降血壓藥物相比，β阻滯劑治療使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性增加16％，使2型糖尿病的發(fā)病也顯著增加2006年英國(guó)指南

當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Beta-Blocker,

What’swrong?CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue1.Beta-blockersforhypertension：不支持將其作為一線降壓藥，基于其與安慰劑/對(duì)照比較，降低卒中效益“relativelyweakeffect”，對(duì)冠心病“

absenceofaneffect”。更為重要的是基于“thetrendtowardsworseoutcomesincomparisonwithCCB，RASinhibitors,&thiazidediuretics”.Mostoftheevidencefortheseconclusionscomesfromtrialswhereatenololwasthebeta-blockerused(75%ofbeta-blockerparticipantsinthisreview).

當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Q3卒中二級(jí)預(yù)防中高血壓藥物選擇降低血壓是關(guān)鍵在證據(jù)基礎(chǔ)上尋求更佳藥物PTAS，PROGRESS直接二級(jí)預(yù)防證據(jù)：利尿劑，利尿劑+ACEIBeta-Blocker預(yù)防卒中的相對(duì)劣勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)藥物，長(zhǎng)效CCB的相對(duì)優(yōu)勢(shì)/ACEI的相對(duì)劣勢(shì)當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)腦卒中的預(yù)防

CCB

vs.

利尿劑/阻滯劑-block/diureventsn

FavoursCCB

Favours-blocker/diurRR(95%CI)0.51.02.0

0.94(0.70-1.28)

INSIGHT793157843164

0.75(0.26-2.12)

NICS-EH62158214

0.88(0.74-1.05)

STOP-220721962372213

0.89(0.77-1.04)

SubtotalDHPCA

0.82(0.67-1.01)

NORDIL 15954101965471

1.25(0.34-4.64)

VHAS57074707

0.83(0.68-1.02)

SubtotalnDHPCA

0.87(0.77-0.98)

Overall(phomog=0.91)

CAeventsnRelativeRisk

高血壓的臨床試驗(yàn)

CCBvs利尿劑/阻滯劑當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)28個(gè)研究，179122個(gè)病人ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿劑或安慰劑預(yù)防卒中：CCB優(yōu)于其他治療，但ACEI無(wú)差異與SBP下降有關(guān)預(yù)防冠心病：ACEI優(yōu)于其他治療，但CCB無(wú)差異與SBP下降有關(guān)。提示預(yù)防卒中：CCBbetterthanACEI當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)-100-50050100

試驗(yàn)名稱n基線IMT(μm)變化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145Heterogeneity:x2=4.5,P=0.34CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42to-4)P=0.02CCBsVsACEIs：頸動(dòng)脈IMT變化Stroke2006;37;1933-1940當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Q3卒中二級(jí)預(yù)防中高血壓藥物選擇降低血壓是關(guān)鍵在證據(jù)基礎(chǔ)上尋求更佳藥物？PTAS，PROGRESS直接二級(jí)預(yù)防證據(jù)：利尿劑，利尿劑+ACEIBeta-Blocker預(yù)防卒中的相對(duì)劣勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)藥物，長(zhǎng)效CCB的相對(duì)優(yōu)勢(shì)/ACEI的相對(duì)劣勢(shì)HowaboutARB？當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)對(duì)照研究中ARB類藥物組與對(duì)照組的比較BPLTTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527–35.0.51.02.0有利于對(duì)照組有利于ARBRelativerisk卒中CHDHeartfailureMajorCVeventsCVdeathTotalmortality研究443444相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)0.79(0.69?0.90)0.96(0.85?1.09)0.84(0.72?0.97)0.90(0.83?0.96)0.96(0.85?1.08)0.94(0.86?1.02)396/8412435/8412

302/59351135/8412491/8412887/8412500/8379450/8379359/59191268/8379511/8379943/8379血壓差異(mean,mmHg)?2/?1?2/?1?2/?1?2/?1?2/?1?2/?1事件數(shù)/參加人數(shù)當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Lancet2007.369:1431-39EndpointHazardratio(95%CI)

p

Primaryendpoint

0.61(0.47-0.79)

0.0002

Neworrecurrentstroke

0.60(0.38-0.95)

0.028

Hospitalizationduetoheartfailure

0.54(0.31-0.94)

0.029

Hospitalizationforanginapectoris

0.35(0.20-0.58)

<0.0001

JIKEIHEART兩組血壓降低一致當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ACCESS（二級(jí)預(yù)防）坎地沙坦對(duì)卒中早期的療效評(píng)估多中心，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、II期臨床研究JoachimSchrader,MD;StephanLüders,MD;AnkeKulschewski,MD,et.al.TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699-1703.當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)MOSES研究

2006：ARB降低卒中優(yōu)于CCBMorbidityandMortalityAfterStroke,EprosartanComparedwithNitrendipineforSecondaryPrevention:principalresultsofaprospectiverandomizedcontrolledstudy(MOSES).1405名患者，II級(jí)預(yù)防患者ARB依普羅沙坦VS尼群地平，隨訪2.5年降壓幅度一致ARB組總腦血管事件比CCB組減少25%(Stroke.2005;36:1218-1226.)二級(jí)預(yù)防所對(duì)比的是短效CCB當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)YusufSetal.NEnglJMed2008:358:1547-1559.結(jié)果RR(95%CI)替米沙坦vs雷米普利RR(95%CI)聯(lián)合用藥vs雷米普利CV死亡/MI/卒中/因CHF入院a

1.01(0.94–1.09)0.99(0.92–1.07)CV死亡/MI/卒中b0.99(0.91–1.07)1.00(0.93–1.09)MI1.07(0.94–1.22)1.08(0.94–1.23)卒中0.91(0.79–1.05)0.93(0.81–1.07)因CHF入院1.12(0.97–1.29)0.95(0.82–1.10)CV死亡1.00(0.89–1.12)1.04(0.93–1.17)非CV死亡0.96(0.83–1.10)1.10(0.96–1.26)任何死亡0.98(0.90–1.07)1.07(0.98–1.16)a.主要終點(diǎn)b.HOPE研究的主要終點(diǎn)2008年3個(gè)替米沙坦研究帶來(lái)提示？當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

卒中復(fù)發(fā)率（%）2008PRoFESS?研究，卒中二級(jí)預(yù)防人群：

替米沙坦在減少卒中再發(fā)方面并不優(yōu)于安慰劑n=10,146n=10,186HR0.95PresentedatESC2008（第17屆歐洲卒中會(huì)議）p=0.23當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Lancet2008;372:1174–83Effectsoftheangiotensin-receptorblockertelmisartanoncardiovasculareventsinhigh-riskpatientsintoleranttoangiotensin-convertingenzymeinhibitors:arandomisedcontrolledtrial其他任一終點(diǎn)事件單獨(dú)分析（如心血管死亡、心梗、卒中、心衰住院、新發(fā)糖尿病、新發(fā)房顫、總死亡率）兩組間無(wú)顯著差異。當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)ONTARGET：替米沙坦不劣于雷米普利ARB和ACEI（HOPE研究）一樣有效PRoFESS：替米沙坦不優(yōu)于安慰劑TRANSCEND：替米沙坦不優(yōu)于安慰劑能就此否定ARB在卒中預(yù)防中的效果？

2008年3個(gè)替米沙坦研究帶來(lái)的疑惑----從主要終點(diǎn)事件分析：當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)前6個(gè)月：替米沙坦組終點(diǎn)事件發(fā)生率高于安慰劑組，但無(wú)顯著差異；6個(gè)月后：替米沙坦組再發(fā)卒中(5.3%VS6.0%,P=0.029)或主要血管事件(8.8%對(duì)10.1%,P=0.0029)的比例顯著降低，提示卒中后應(yīng)用替米沙坦的益處可能隨時(shí)間推移而顯現(xiàn)。替米沙坦組患者在卒中后早期僅使血壓降低3.5mmHg，且時(shí)間相對(duì)較短(僅2年半)，在治療強(qiáng)度及時(shí)間上都有所欠缺。另外，本研究安慰劑組中更多病人使用了ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和利尿劑，可能導(dǎo)致誤差！時(shí)間的亞組分析當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Lancet2008;372:1174–83Effectsoftheangiotensin-receptorblockertelmisartanoncardiovasculareventsinhigh-riskpatientsintoleranttoangiotensin-convertingenzymeinhibitors:arandomisedcontrolledtrial